Root Cause Analysis Pelatihan Teknis

(1)

Root Cause Analysis

Pelatihan Teknis

DR. Herkutanto, SpF, SH, LL.M

Identifikasi risiko

“ALUR MANAJEMEN RISIKO”

Investigasi & Analisis risiko Evaluasi risiko 48 jam Transfer risiko Kontrol : Mitigasi / Reduksi risiko

Incident / Accident / Screening

Ya Tidak Kelola risiko or Hindari risiko _{DECISION ?} Eliminasi risiko Grading risiko

Purpose

Untuk apa RCA ?

PROBLEM SOLVING ….. !!

TUGAS 1 (

30 Menit

)

Baca lembar kasus 1:

Laporan kejadian Rekam medis

Anda adalah anggota kelompok yang ditunjuk

oleh pimpinan RS untuk menindaklanjuti

kasus tersebut

Laporkan hasil tindak lanjut kelompok anda

(2)

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1.

JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2.

DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3.

APA YANG TERJADI …. ?

4.

BILAMANA ….. ?

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1.

DEFINISIKAN MASALAH

2.

KUMPULKAN INFORMASI

3.

ANALISIS INFORMASI

4.

TETAPKAN SOLUSI

Ineffective Problem Solving

Rule based thinking:

Rutinitas – Otomatisasi Instrumen: Check list

Baik untuk operasional sampai batas tertentu Tidak baik untuk problem solving

Rule based thinking menciptakan :

Ilusi bahwa hanya ada satu jawaban benar Kekeliruan pemahaman terhadap common sense Tendensi untuk menjadi “bias “ dan “ prasangka “

Rule Based Thinking VS

Event Based Problem

Diciptakan untuk memahami “ kejadian berulang “ ( repeatable event ), misalnya :

SOP

Aturan aturan baku

Terdapat satu jawaban / pre-define solution, misalnya :

2 + 2 = 4

bila melanggar lampu merah, akan terkena tilang

Rule based thinking sering tidak efektif karena :

kehidupan sehari hari sangat dipengaruhi variabilitas kondisi manusia

tidak ada jawaban benar salah, yang ada adalah baik – lebih baik - terbaik

(3)

Praktek Problem solving

yang sering dilakukan

1. Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera

2. Kebutuhan untuk mem”blame” 3. Mitos keliru tentang “akar masalah” 4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan

realitas yang seragam

Cont…..

Praktek Problem solving

yang sering dilakukan

5. Groovenation / neurologi

6. Deskripsi peristiwa ( story telling )

contoh : insiden report

7. Cara berfikir kategorikal :

judgement tentang “ baik/buruk” adalah dasar cara berpikir kategorikal

Terkait erat dengan diskripsi peristiwa

Solusi solusi berdasarkan cara ini menyebabkan kegagalan untuk mengkoreksi penyebab yang lebih fundamental,dgn akibat peristiwa kecelakaan akan terulang

Penyebab Kegagalan Problem Solving

Perumusan masalah yang tidak lengkap Tidak diketahuinya hubungan sebab akibat Terlalu fokus pada solusi

mencari solusi untuk masalah yang keliru

(4)

TUGAS 2 ( 15 menit)

KASUS 1: Insiden Angiografi

Berdasarkan:

Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S

Tiap Kelompok bertugas:

1.

menetapkan Incident Severity Rate

2.

Melakukan identifikasi & merumuskan

masalah dengan format berikut: (slide

berikut)

3.

Mempresentasikan hasil diskusi kelompok

Lembar kerja 1

PERUMUSAN MASALAH

Apa

:

Kapan :

Dimana :

SIGNIFIKANSI

Perumusan Masalah

Setiap orang akan melihat masalah dari perspektif masing masing, tetapi solusi khusus yang mereka tawarkan akan merupakan sesuatu yang akan dirubah oleh orang yang lain Dinamika umum pengambilan keputusan :

1. masalah tidak dirumuskan

Asumsi keliru bhw masalah telah diketahui oleh semua Didasarkan pda “common sense”

Setiap orang hanya melihat dari perspektive masing2

2. tidak ada diskusi tentang penyebab masalah

Setiap diskusi biasanya berujung pada debat yang dimenangkan oleh “boss”

3. diskusi dipusatkan pada berbagai kemungkinan solusi

Orientasi solusi akan mengabaikan relasi sebab-akibat Anggapan bhw pengambilan putusan adalah suatu analisis

Perumusan masalah yang lengkap

Ada 4 elemen yaitu :

1. WHAT

what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekwensi

merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang ( primary effect )

primary effect adalah permulaan dari pertanyaan dari mengapa

dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal ) Cont…..

(5)

2. WHEN

merupakan waktu relatif dari primary effect dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan penyebab ( misalnya setelah jam dinding jatuh )

3. WHERE

lokasi relatif dari primary effect

dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang disamping lapangan tenis ) Cont…

Perumusan masalah yang lengkap

4.SIGNIFICANCE

nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi

jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah

Perumusan masalah yang lengkap

KRONOLOGI KEJADIAN

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.

1. Kronologi Narasi

Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden

2. Timeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.

Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi

3. Tabular Timeline

Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP

4. Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.

(6)

KRONOLOGI CERITA / NARASI

Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.

Kapan menggunakan kronologi cerita ?

Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana.

Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks,

Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca.

Bagaimana melengkapi kronologi cerita ?

Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks.

Nilai positif

Format tersebut baik untuk presentasi informasi

Nilai negatif

Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak pihak.

CONTOH TIME LINE

TUGAS 3 ( 15 menit)

Berdasarkan:

Tiap Kelompok bertugas:

1.

Menyusun kronologi kejadian peristiwa

tersebut

(7)

Primary Effect (PE) 1

PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya

Penting untuk menentukan arah investigasi Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat

berbeda untuk setiap orang)

Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “ Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE

Primary Effect (PE) 2

Dalam setting RCA:

PE disebut sebagai “Critical Event” Lambang:

Dalam setting klinis:

PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)

CRITICA L EVENT

TUGAS 3a ( 15 menit)

Berdasarkan:

Tiap Kelompok bertugas:

1.

Menyusun Primary Effect berdasarkan

kronologi kejadian peristiwa tersebut

(8)

PRINSIP2 HUBUNGAN

SEBAB - AKIBAT

Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Akibat

Tidak ada suatu peristiwa tanpa penyebab :

dengan mengetahui penyebab, kita dapat mencari cara untuk mengendalikan sesuatu, untuk kemudian merubahnya sesuai tujuan

4 karakteristik utama :

sebab akibat adalah satu hal yang sama

sebab dan akibat adalah bagian dari “ continuum “ penyebab yang tidak terbatas

tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk aksi dan kondisi

suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan

Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Akibat

Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu konsep :

Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu “aksi” dan “kondisi” yang dicoba untuk diterapkan pada suatu peristiwa

Sebab dan akibat bukan / belum merupakan suatu fakta yang benar-benar terjadi pada suatu peristiwa

Sebab dan akibat memerlukan bukti2 (evidence) untuk laik dinyatakan dapat diterapkan pada suatu peristiwa:

Suatu peristiwa dibatasi oleh ruang dan waktu (temporo –

spatial)

suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan

PRIMARY EFFECT

Disebabkan oleh

Penyebab yang bersifat

A K S I

Penyebab yang bersifat

K O N D I S I

bukti2

bukti2 dibaca sebagai

(9)

Unsur Unsur elementer penyebab

Definisi : semua unsur yang menyebabkan keseluruhan peristiwa tersebut terjadi Terdiri dari sebuah akibat dan penyebab

langsung yang mewakili suatu hubungan kausal tunggal

Penyebab penyebab terdiri dari aksi dan kondisi Seperangkat penyebab, tidak dapat berdiri sendiri, oleh karena terdiri dari continuum penyebab tanpa akhir

Lihat Gambar

ELEMENTAL CAUSAL SET

KONDISI

AKIBAT

AKSI

I. Sebab dan Akibat

adalah satu hal yang sama

Perbedaan : hanya pada waktu

Setiap pertanyaan “ why “ selalu menimbulkan “ penyebab pada suatu akibat “

Continuum yang tiada berakhir selama pertanyaan “ why “ diajukan

Sebab & akibat adalah sebuah hal yang

sama

AKIBAT SEBAB

Cedera Disebabkan oleh Jatuh

Jatuh Disebabkan oleh _{Lantai basah}

Lantai basah Disebabkan oleh _{Keran bocor} Keran bocor Disebabkan oleh _{Kerusakan katup} Kerusakan katup Disebabkan oleh Kurang

(10)

II. Sebab dan Akibat adalah

bagian dari “ continuum “ penyebab

yang tidak terbatas

Pertanyaan awal “why” akan sesuai dengan :

perspektif / sudut pandang investigator goal / tujuan

Pertanyaan awal : “ primary effect “/ case management problem

III. Tiap akibat mempunyai minimal 2

penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi

Hubungan sebab akibat fundamental : a. Primary effect

b. Aksi :

penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama sama untuk menimbulkan suatu akibat ( action

causes )

suatu gerakan atau sesuatu yang aktif c. Kondisi :

penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan sesuatu dalam keadaan pasive misalnya udara waktu bernafas

Primary Effect (PE) 1

PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya

Penting untuk menentukan arah investigasi Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat

berbeda untuk setiap orang)

Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “ Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE

Primary Effect (PE) 2

Dalam setting RCA:

PE disebut sebagai “Critical Event” Lambang:

Dalam setting klinis:

PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)

CRITICA L EVENT