SOSIALISASI ASURANSI KESEHATAN BAGI PEGAWAI AKTIF & KELUARGA PT. GARUDA MAINTENANCE FACILITY AERO ASIA. Terhitung mulai tanggal 01 Juni 2016

(1)

SOSIALISASI ASURANSI KESEHATAN BAGI

PEGAWAI AKTIF & KELUARGA

PT. GARUDA MAINTENANCE FACILITY AERO ASIA

Terhitung mulai tanggal 01 Juni 2016

(2)

Agenda

Sekilas Mandiri Inhealth

Produk Mandiri Inhealth Bagi Pegawai Aktif &

Keluarga

PT. Garuda Maintenance Facility Aero Asia

Benefit Pertanggungan dan Alur

Pelayanan

(3)

Siapa

Mandiri Inhealth?

2008

2015

PT Kimia Farma (Persero) Tbk

PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero)

PT Bank Mandiri (Persero) Tbk

Kekuatan sebuah kolaborasi:

1. Jaringan Pemasaran dan dukungan permodalan yang berkualitas;

2. Jaringan klinik, apotik, dan laboratorium yang luas;

3. Pengalaman mengelola asuransi umum yang panjang;

4. Skim dan infrastruktur yang sesuai dengan sistem JKN yang dikelola oleh BPJS Kesehatan.

PT Askes (Persero)

Koperasi Bhakti

PT Askes (Persero)

(4)

Badan Usaha

Peserta dan

keluarga

Fasilitas

Kesehatan

(Rumah

Sakit)

PKB

• Sebagai Business Partner

pengelolaan kesehatan

Pegawai

• Administrator pelayanan

kesehatan Pegawai.

• Mendorong proper behavior

pemanfaatan layanan kesehatan;

• Mengurangi peluang terjadinya fraud.

• Program Preventif/Promotif (Olah

raga bersama, Seminar Kesehatan,

Simple MCU)

• Memastikan pelayanan

kesehatan sesuai indikasi

medis;

• Mengoptimalkan biaya

kesehatan;

• Menjadi business partner

bagi fasilitas kesehatan.

• COB BPJS

• E-RJTP;

• SIMO;

• RS On-Line

• Mobile

Apps;

• EMIC.

• Mini CRM

Apps;

• Electronic

MI Corner.

Value Proposition Mandiri Inhealth

Manfaat:

• Badan usaha dapat fokus pada core business;

• Perkiraan biaya klaim yang tidak fluktuatif sehingga dapat diantisipasi dalam

proses budgeting;

(5)

Memudahkan pelayanan kepada PESERTA

Mandiri

Inhealth

Mandiri

Inhealth

12 KPm

10 Ka.OPS

50 KPY

(6)

(7)

Agenda

Sekilas Mandiri Inhealth

Produk Mandiri Inhealth Bagi Pegawai Aktif & Keluarga

PT. Garuda Maintenance Facility Aero Asia

Benefit Pertanggungan dan Alur

Pelayanan

(8)

(9)

Kepesertaan

Peserta

terdiri dari :

Pegawai Aktif yang

bekerja pada

PT. Garuda Maintenance

Facility Aero Asia

beserta

keluarganya dengan maksimal umur

56 (Lima

Puluh

Enam)

tahun dan

pada saat perpanjangan Polis

dapat

diperpanjang sampai usia 70

(Tujuh

Puluh)

tahun

dengan melampirkan

surat

keterangan

dari unit

yang

membidangi SDM serta

telah

terdaftar

dan

valid

sebagai

peserta

BPJS

Kesehatan.

Keluarga

terdiri dari :

1. Seorang istri/suami yang

sah

2. Anak

maksimum 3

(tiga)

orang

3. Anak

maksimal berusia 25

(dua puluh lima)

tahun dan

belum

(10)

IDENTITAS PESERTA

Diamond Kelas VVIP

Gold Kelas 1 & 2

(11)

CONTOH SURAT KETERANGAN SEMENTARA

• Surat keterangan sementara ini akan diterbitkan selama

kartu asli belum diterima oleh peserta

• Berlaku selama 1 bulan

• Apabila klinik RJTP belum dipilih, InHealth akan memilihkan

Klinik Kimia Farma

(12)

Inhealth

Managed

Care

Produk Asuransi

Kesehatan

Kumpulan

yang

memberikan pelayanan

kesehatan secara komprehensif yaitu promotif (peningkatan),

preventif

(pencegahan),

kuratif (pengobatan)

dan

rehabilitative

(pemulihan)

yang

terstruktur dan

berjenjang.

• Pilihlah klinik RJTP

sesuai domisili terdekat (provider

InHealth)

Produk Mandiri Inhealth Bagi Pegawai Aktif & Keluarga

PT. GARUDA MAINTENANCE FACILITY AERO ASIA

(13)

Agenda

Sekilas Mandiri Inhealth

Produk Mandiri Inhealth Bagi Pegawai & Keluarga

PT. Garuda Maintenance Facility Aero Asia

(14)

PENINGKATAN

KONDISI

Periode sebelumnya

Mandiri InHealth

Imunisasi dasar anak <=

5 tahun (BCG,

DPT,

Polio,

Campak,

Hepatitis

B)

Imunisasi dasar anak <=

12 tahun (BCG,

DPT,

Polio,

Campak,

Hepatitis

B)

Imunisasi anak diluar standar dijamin dengan plafon

Rp.

1,500,000/peserta/tahun dengan mekanisme

reimbursemen

Tidak ada vaksinasi Hepatitis

B

untuk dewasa

Vaksinasi Hepatitis

B

untuk dewasa termasuk

pemeriksaan HBsAg dan Anti

‐

HBsAg

Penyakit jantung dengan plafon Rp.

100,000,000/

peserta/tahun

Penyakit jantung dijamin 100%

Penyakit stroke/syaraf dengan plafon Rp.

100,000,000/

peserta/tahun

Penyakit stroke/syaraf dijamin 100%

Penyakit kanker dengan plafon Rp.

100,000,000/

peserta/tahun

Penyakit kanker dijamin 100%

Hemodialisa dengan plafon Rp.

45,000,000/

peserta/

tahun

Hemodialisa dijamin 100%

Alat bantu

tanam :

IOL

Rp.

1,000,000

&

pen,

screw

Rp.

5,000,000

peserta/

tahun

(15)

Periode sebelumnya

Mandiri InHealth

Protesa gigi dijamin Rp.

1,000,000/peserta/tahun

dengan mekanisme reimbursemen

Protesa gigi dijamin Rp.

1,300,000/peserta/tahun

dengan mekanisme reimbursemen

Pembersihan karang gigi Rp.

500,000,

350,000,

250,000

&

Rp.

200,000/peserta/tahun dengan

mekanisme reimbursemen

Pembersihan karang gigi Rp.

500,000/peserta/

tahun

dengan mekanisme reimbursemen

Infertiliti primer Rp.

5,000,000

dengan mekanisme

reimbursemen

Infertiliti primer

Rp.

10,000,000

(konsultasi Rp.

5,000,000, bayi tabung Rp.

5,000,000)

dengan

mekanisme reimbursemen

Evakuasi medis darurat tidak dijamin

Evakuasi medis darurat di wilayah Indonesia

Santunan harian tidak dijamin

Santunan harian dijamin apabila penjaminan penuh

oleh BPJS

mulai hari ke 2

sd ke 45

Kls 1

:

Rp.

300,000/hari

Kls 2

:

Rp.

200,000/hari

(16)

Manfaat Utama

Manfaat

Tambahan

Manfaat Khusus

Benefit Pertanggungan dan Alur Pelayanan

(17)

(18)

Rawat

Jalan

Pertama

No

Pelayanan

Service Level

1 Dokter (RJTP)

Dijamin 100% sesuai indikasi medis

• Ada mekanisme untuk mengantisipasi apabila Peserta

sakit dan dokter/klinik yang tercantum dalam kartu tidak praktek/buka yaitu dengan menghubungi Call Centre untuk mengetahui dokter/klinik Inhealth yang terdekat lainnya yang bisa diakses. Khusus klinik Kimia Farma yang terdaftar di dalam list provider dapat diakses oleh peserta walaupun tidak tercantum dalam kartu peserta

• Mekanisme emergency karena keadaan atau waktu,

maka peserta bisa langsung ke provider dengan

menghubungi Call Centre. Jika dilakukan di Non Provider maka berlaku reimbursment sesuai tarif kesepakatan

2 Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan (pelayanan

promotif dan kuratif). Dijamin cashless sesuai indikasi medis di provider

3

Pencegahan penyakit, meliputi perawatan kesehatan ibu dan anak serta imunisasi dasar anak yaitu BCG, DPT, Campak, Polio, Hepatitis B untuk bayi/anak dibawah 12 (dua belas) tahun.

• Imunisasi standar dijamin cashless di provider

• Untuk imunisasi diluar standar (imunisasi booster untuk

anak dan imunisasi tambahan lainnya) menggunakan sistem reimbursmen dengan plafon 1,5 juta per tahun/orang

4 Imunisasi Hepatitis B untuk Dewasa Dijamin cashless di provider termasuk pemeriksaan HBsAg dan Anti-HBsAg

(19)

Rawat

Jalan

Pertama

5

Pemeriksaan fisik, pengobatan dan pemeriksaan penunjang medis.

Dijamin cashless sesuai indikasi medis di provider

6

Pemeriksaan ibu hamil

(termasuk pemberian vitamin selama masa kehamilan), nifas.

7

Pelayanan Keluarga Berencana Kontrasepsi (Pil, suntik, IUD/Nova-T dan susuk)

termasuk upaya penyembuhan efek samping kontrasepsi. termasuk vasectomy dan tubectomy

• KB Standar dijamin cashless di provider

• KB diluar standar Jenis atau merk tidak dibatasi, diberlakukan reimbursemen

dengan plafon 1,5 juta per tahun/orang.

8

Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana dan

tindakan medis ringan/kecil. _{Dijamin cashless sesuai indikasi medis di provider}

9 Pelayanan Rehabilitasi medis

10 Bahan dan alat kesehatan habis

pakai.

11 Tindakan medis kecil/ringan oleh

Dokter

12

Pemeriksaan, pengobatan, termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh Dokter Gigi.

(20)

Rawat

Jalan

Pertama

No Pelayanan Service Level 13 Pemberian rujukan atas indikasi

medis pelayanan gigi dan mulut. Dijamin cashless sesuai indikasi medis di provider

14 Pemberian obat sesuai dengan

kebutuhan medis

Dijamin cashless sesuai indikasi medis di provider dengan mengutamakan Formularium Obat Inhealth (FOI)

15

Pemberian vitamin, supplemen dan hepatoprotektor sesuai kebutuhan medis

16

Pemberian surat rujukan ke Provider tingkat lanjutan, atas

indikasi medis. _{Dijamin cashless sesuai indikasi medis di provider}

17 Pelayanan rujuk balik dari

Provider tingkat lanjutan.

18

Reimbursemen (jika dilakukan di non-Provider) hanya untuk kasus emergency.

• Jika dalam keadaan emergeny maka peserta bisa langsung ke provider secara

cashless dengan menghubungi Call Centre . Jika dilakukan di Non Provider maka berlaku reimbursment sesuai tarif kesepakatan Rumah Sakit Premier Bintaro (Plan Gold) dan tarif kesepakatan RS Pondok Indah (Plan Platinum dan Diamond).

• Penggantian obat 100 % MIMS edisi terkini

20

Pemberian obat-obatan bagi Peserta yang ditugaskan pada penyelenggaraan haji.

(21)

Rawat Jalan Lanjutan

No Pelayanan Service Level 1 Dokter (RJL)

2

Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis atau dokter sub spesialis.

3

Pemeriksaan penunjang medis sederhana s/d canggih Termasuk CT Scan, MRI, Pet Scan, dll yang direkomendasikan oleh dokter

• Dijamin cashless sesuai indikasi medis di provider,

• Jika dilakukan di provider namun tidak sesuai dengan plan peserta maka dengan

mekanisme penjaminan asuransi.

• Jika dilakukan di non provider maka dengan sistem reimbursemen dengan

penggantian tarif kesepakatan RS Premier Bintaro (Plan Gold) dan tarif kesepakatan RS Pondok Indah (Plan Platinum VIP dan Diamond VVIP)

4 Tindakan medis dari yang ringan

sampai yang sedang

5 Pelayanan rehabilitasi medis dan

transfusi darah

6 Pelayanan kesehatan gigi dan

mulut spesialistik

7 Pelayanan obat sesuai dengan

indikasi medis

Dijamin cashless sesuai indikasi medis di provider dengan mengutamakan Formularium Obat Inhealth (FOI), Termasuk pemberian obat luar seperti kumur, salep/cream, obat tetes mata yang berhubungan dengan penyakit dan Obat untuk penyakit tulang tidak dibatasi (mis. Obat suntik dilutut, dll)

8

Pemberian vitamin, suplemen dan hepatoprotektor sesuai kebutuhan medis

(22)

Rawat Jalan Lanjutan

9 Bahan dan alat kesehatan habis

pakai

10 Pelayanan gawat darurat dgn

kriteria Emergency

11 Pemberian Rujukan ke Provider

lebih tinggi

12 Pemberian rujukan balik ke RJTP

13

Reimbursemen (jika dilakukan di Non-Provider dalam kondisi Emergency)

• Jika dalam keadaan emergeny maka peserta bisa langsung ke provider secara

cashless dengan menghubungi Call Centre . Jika dilakukan di Non Provider maka berlaku reimbursment sesuai tarif kesepakatan Rumah Sakit Premier Bintaro (Plan Gold) dan tarif kesepakatan RS Pondok Indah (Plan Platinum dan Diamond).

• Penggantian obat 100 % MIMS edisi terkini

14

Khusus spesialis anak (< 12 th), kandungan, Telinga Hidung Tenggorokan (THT) dan mata langsung ke dokter spesialis RS Provider / tidak perlu rujukan dari RJTP.

Dijamin cashless sesuai indikasi medis di provider untuk Plan Gold I dan Gold II. Untuk Plan Diamond VVIP dan Platinum VIP bisa langsung ke Spesialis tanpa rujukan

15 Pelayanan Rehabilitasi medis Dijamin cashless sesuai indikasi medis di provider

(23)

Rawat Inap

No PELAYANAN SERVICE LEVEL 1 Akomodasi di kelas perawatan

sesuai dengan haknya

Dijamin cashless sesuai indikasi medis di provider dengan perawatan dikelas kamar tertinggi sesuai plan peserta

2

Pemeriksaan, konsultasi, perawatan oleh dokter Spesialis/sub spesialis

3

Pemberian vitamin, supplemen dan hepatoprotektor sesuai kebutuhan medis

4

Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana s/d canggih sesuai indikasi medis dan atas rekomendasi dokter.

5

Tindakan medis yg bersifat diagnostik, terapeutik & operatif, temasuk tindakan medis bedah rekonstruksi untuk pengembalian fungsi

6 Pelayanan Rehabilitasi medis

7

Ruang perawatan khusus yaitu ICU, ICCU, NICU, PICU, HCU atau ruang perawatan lain yang setara di Provider Rawat Inap

8 Pelayanan transfusi darah

(24)

Rawat Inap

No PELAYANAN SERVICE LEVEL

9

Kedaruratan akibat kecelakaan, baik lalu lintas maupun

kecelakaan kerja Dijamin cashless sesuai indikasi medis di provider 10 Pemberian surat rujukan

11 a.

Ruang rawat di kelas perawatan (yang sesuai hak) penuh

· Peserta dapat dirawat di kelas yang 1 tingkat lebih tinggi sepanjang kelas

kamar penuh berdasarkan pernyataan RS dengan toleransi 3x24 jam. Jika kelas sudah tersedia, maka peserta wajib kembali ke kelas perawatan yang sesuai dengan haknya. Jika peserta tetap dikelas tersebut, maka ekses dibayar ditempat oleh peserta.

· Peserta dianjurkan untuk memilih RS Provider lainnya apabila kondisi medis memungkinkan.

• Terjadi ekses selisih biaya perawatan mulai hari pertama sampai dengan perawatan

selesai atas kenaikan kelas dari hak kelas kamarnya dan ekses dibayar ditempat oleh peserta

b.

Naik kelas kamar perawatan atas permintaan sendiri

(25)

No Pelayanan SERVICE LEVEL 1

a. Pelayanan khusus jantung dan paru, sesuai indikasi medis.

b. Operasi jantung; Kateterisasi, semua jenis stent, sonografi dan dilatasi pembuluh darah perifer jantung;

2 Pacu jantung, ICD Bipolar;

3 Thallium scanning;

4 Bronchoscopy dan Operasi paru

5 Holter Monitoring 24 jam/stress echo cardiography/dobutamin stress

echo cardiography

6 Pelayanan kasus ginjal sesuai indikasi medis: ESWL

7 Transplantasi ginjal ditanggung hanya Recipient, tidak untuk

pendonor.

8 Haemodialisa-CAPD-cimino-mahokar-double lumen dijamin 100%

sesuai dengan indikasi medis, di Provider.

9 Pelayanan kedokteran nuklir dan radioterapi sesuai indikasi medis;

10 Pelayanan penunjang diagnostik canggih sesuai indikasi medis dan

atas rekomendasi dokter.

11 Pengobatan untuk seluruh kasus kelainan darah seperti Hemofilia,

thalassemia, leukemia dll.

Dijaminkan dengan Mekanisme peserta terlebih dahulu konfirmasi kepada Inhealth.

12 Pengobatan penyakit kritis dan kronis lainnya Dijamin cashless sesuai indikasi medis di provider

(26)

(27)



Pelayanan Persalinan meliputi:

• Pemeriksaan rutin dan gangguan kehamilan termasuk kedalam manfaat utama.

• Persalinan Normal

• Persalinan Normal dengan penyulit

• Persalinan per abdominal / tindakan medis operatif (sectio cesaria).

• Keguguran hanya dijamin apabila dilakukan di Provider

• Manfaat melahirkan sampai dengan anak ke-3, anak ke-4 sampai dengan

seterusnya ditanggung biaya melahirkan, kontrol kehamilan, pasca melahirkan

sampai dengan 3 hari. Mulai hari ke-4 dan selanjutnya, perawatan anak menjadi

tanggungan peserta.

• Pengantian dijamin cashless di Provider Mandiri Inhealth, apabila dilakukan di luar

Provider maka mekanisme secara Reimburse dengan nilai ganti maksimum paket

persalinan.

Manfaat Tambahan

1. Manfaat Persalinan

Jenis Pelayanan

Platinum VIP

Gold

I

Gold

II

Persalinan Normal

Rp.

7,000,000

Rp.

5,000,000

Rp.

3,000,000

Persalinan dengan

penyulit

Rp.

8,000,000

Rp.

6,000,000

Rp.

4,000,000

Persalinan dengan sectio

cesaria

(28)

Manfaat Tambahan



Manfaat tambahan dijamin dengan mekanisme reimbursemen dan

ada batasan/plafon/tahun/peserta :

No

Pelayanan

SERVICE

LEVEL

1 Hearing

Aid

(khusus pegawai)

Rp.

3.500.000,

‐

/

tahun

2 Protese Gigi

Rp.

1.300.000,

‐

/

tahun / peserta

3 Odontektomi

Dijamin

cashless

sesuai

indikasi

medis

di

provider

4 Dental

Scaling

Rp.

500.000 /tahun/Peserta (

reimbursement

)

5 Protese alat gerak

Rp.

2.000.000,

‐

/

tahun /

Peserta

6 Ambulans

‐

sesuai indikasi medis diperlukan untuk pemindahan

antar provider

Dijamin 100%

(

cashless

)

sesuai indikasi medis di

RS

Provider

atau

reimbursemen

dengan nilai ganti sesuai dengan

kwitansi/kejadian

7 Kasus Infertility

Primer

‐

Paket Infertilitas

1. Rp.

5.000.000,

‐

/

tahun meliputi konsultasi

pemeriksaan/tindakan dan

penunjang untuk inseminasi/bayi

tabung

2. Rp.

5.000.000,

‐

/

tahun untuk bayi tabung/

inseminasi

8 Paket bantuan untuk SNC

(

Special

Need

Child

),

misalnya

autism/

down

syndrome,

cerebral

palsy

.

Rp.

5.000.000,

‐

/

tahun termasuk konsultasi pemeriksaan atau

tindakan dan

penunjang.

9 IOL

dan

Pen

Screw

Dijamin

cashless

sesuai

indikasi

medis

di

provider

10 Implan lainnya

11 Haemodialisa

12 Alat

Bantu

Kesehatan

(

stocking

varises,

kruk,

korset,

knee

brace,

collar

neck

)

Maksimal

Rp.

2.000.000,

‐

/

tahun

/

peserta

(29)

Manfaat Santunan Tunai Harian Rawat Inap

• Hanya berlaku bagi peserta yang dirawat inap di provider

“

irisan

”

atau Provider

BPJS dan

HANYA

melalui prosedur BPJS yang dibuktikan dengan peserta

diberikan surat Eligibilitas Peserta ( SEP ).

• Santunan diberikan mulai hari perawatan ke – 2

(ke dua)

selama maksimum 45

(empat

puluh

lima)

hari

per

diagnosa.

• Dapat

diperoleh

dengan

cara

mengajukan

klaim

reimbursmen

kepada

pihak

Inhealth

dengan

menyertakan

:

• Fotokopi

kartu

peserta,

Surat

Eligiblitas

Peserta

(SEP),

Resume

Medis.

• Besar santunan harian per plan sebagai berikut :

• Tidak berlaku untuk rawat inap karena persalinan.

No

Plan

Santunan Harian (Rp)

1 Gold I

300.000

(30)

Peserta

Faskes

BPJS

Faskes

BPJS

Faskes

InHealth

&

BPJS

Faskes InHealth

Dokter

Keluarga

InHealth

RJTP

RJTL

RITL

Faskes

BPJS

Faskes InHealth,

Faskes

BPJS

dan

Faskes

InHealth

&

BPJS

Faskes InHealth

&

BPJS

Faskes InHealth

(31)

Pelayanan Gawat Darurat/Emergency

Kasus Gawat Darurat (Emergency)

Kejadian mendadak yang menyebabkan gejala‐gejala akut yang cukup

parah, yang bila tanpa adanya pertolongan medis yang segera dapat

mengakibatkan:

• Secara permanen menempatkan kesehatan si Peserta dalam keadaan

bahaya

• Konsekuensi medis yang serius lainnya

• Cacat yang permanen pada fungsi‐fungsi tubuh

• Kelumpuhan yang serius dan permanen pada salah satu organ atau

tubuh

• Di Provider



Apabila terjadi Kasus Gawat Darurat atau Keadaan Darurat

dapat langsung ke UGD (Unit Gawat Darurat) Rumah Sakit tanpa

surat

rujukan.

(32)

Contoh Kriteria Emergency sesuai Permenkes 416

UGD tiap rumah sakit memiliki Prosedural Triase dan Sistem Antrean kegawatan masalah, sehingga bisa

saja pada kasus non emergency akan dipulangkan/rujuk balik ke poli umum atau Dokter RJTP

ANAK

BEDAH

Kardiovaskular

Kebidanan

Mata

Anemia sedang /berat,

Apnea

/gasping,

Bayi

ikterus ,

anak icterus,

Bayi kecil/

prematur,

Cardiac

arrest

/

payah

jantung,

Cyanotic

Spell

(penyakit jantung),

Difteri dll.

Abses cerebri,

Abses sub

mandibula,

Amputasi penis,

Anuria,

Apendicitis

acute,

Atresia

ani

(tidak

bisa

BAB

sama

sekali) dll.

Aritmia,

Aritmia dan

shock,

Cor Pulmonale

decompensata yang

akut,

Edema

paru akut,

Henti jantung,

Hipertensi berat

dengan komplikasi

(hipertensi

enchephalopati,

CVA)

dll.

Abortus,

Distosia,

Eklampsia,

Kehamilan

Ektopik Terganggu (KET),

Perdarahan Antepartum,

Perdarahan Postpartum,

Inversio Uteri,

Febris

Puerperalis,

Hyperemesis

gravidarum dengan

dehidrasi dll.

Benda

asing di kornea

mata/kelopak mata,

Blenorrhoe/Gonoblenorr

hoe,

Dakriosistisis akut,

Endoftalmitis/panoftalm

itis,

Selulitis Orbita dll.

Paru

‐

paru

Penyakit Dalam

THT

Syaraf

Asma bronchitis

moderate

severe,

Aspirasi pneumonia,

Emboli

paru,

Gagal

nafas,

Injury

paru,

Massive

hemoptisis,

Massive

pleural

effusion,

Oedema paru

non

cardiogenic,

Open/closed

pneumathorax dll.

Demam berdarah dengue

(DBD),

Demam

tifoid,

Difteri,

Disequilebrium pasca HD,

Gagal ginjal akut,

GEA

dan

dehidrasi,

Hematemesis melena,

Hematochezia,

Hipertensi maligna,

Keracunan makanan,

Keracunan obat,

Koma metabolic,

Leptospirosis,

Malaria,

Observasi shock.

Abses di bidang THT

&

kepala leher,

Benda

asing

laring/trachea/bronkus,

dan

benda

asing

tenggorokan,

Benda

asing

telinga dan

hidung,

Disfagia,

Obstruksi

jalan

nafas

atas

grade

II/III

Jackson,

Obstruksi

jalan

nafas

atas

grade

IV

Jackson

dll.

Kejang,

Stroke,

Meningo

enchepalitis

.

(33)

• Klaim diajukan secara kolektif oleh Contact Person GMF

kepada Contact Person Mandiri Inhealth

• Klaim diajukan oleh masing-masing Peserta ke Kantor Cabang

Inhealth terdekat.

• Kadaluarsa Klaim adalah 3 (tiga) Bulan setelah tanggal

pelayanan dilakukan.

• Apabila dokumen telah lengkap maka klaim dibayarkan dalam

jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja.

• Klaim dibayarkan transfer ke rekening Pegawai.

(34)

Kelengkapan Reimbursemen

Klaim

Emergency

• Surat Kronologis kejadian

• Kuitansi asli bermeterai sesuai ketentuan, dengan perincian biaya dan obat

• Mengisi Formulir pengajuan klaim

• Fotokopi kartu Inhealth

• Resume Medis bagi kasus rawat inap dan diagnosa dokter bagi kasus rawat jalan

• Surat keterangan

emergency /UGD

Klaim Persalinan

• Kuitansi asli bermeterai sesuai ketentuan dengan perincian biaya dan obat

• Mengisi Formulir pengajuan klaim

• Fotokopi kartu Inhealth

• Resume Medis

• Fotokopi surat keterangan lahir dan Kartu Keluarga

Klaim Manfaat Tambahan

• Kuitansi asli bermaterai sesuai ketentuan, dengan perincian biaya dan obat

• Mengisi formulir pengajuan klaim

• Fotokopi Kartu Inhealth

• Surat keterangan dari dokter spesialis rumah sakit

• Resume medis atau surat pernyataan dari dokter

(35)

Pelayanan Evakuasi Medis dan

Pemulangan Jenazah (Repatriasi)



Layanan dalam keadaan darurat medis. Transportasi dibutuhkan di Indonesia >

50 Km.



Mengalami kecelakaan atau sakit serius sementara Sarana Medis di RS

setempat tidak tersedia dan Pemulangan Jenazah (repatriasi).



Layanan Evakuasi Medis, Pemulangan Jenazah (repatriasi) dilakukan dengan

sarana transportasi darat ataupun udara disesuaikan dengan kondisi yang

terjadi.



Keputusan tentang kebutuhan evakuasi/pemulangan dan sarana angkutan

akan

dibuat oleh dokter Evakuasi Medis

dalam konsultasinya dengan dokter

setempat yang menangani.



Diberikan tiket bagi 1 orang pendamping untuk menyertai peserta saat

dilakukan evakuasi medis ataupun bersamaan dengan peserta saat evakuasi

medis serta 1 ( satu ) buah tiket ekonomi pulang.



Untuk proses Pemulangan Jenazah (repatriasi), diberikan jika terjadi kondisi

peserta meninggal dunia saat perjalanan dinas di luar dari domisilinya. Tidak

diberikan tiket untuk pendamping.

(36)

Pengecualian Polis

1. Tidak sesuai ketentuan, prosedur Manage Care dan indikasi medis.

2. Pelayanan/pengobatan terhadap mental disorder dalam kategori psikosa yaitu

schizophrenia, gila.

3. Penyakit yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri (upaya bunuh diri, Olah Raga

Berbahaya (Professional), Penyalahgunaan Narkoba/Zat addiktif lain)

4. Pelayanan bersifat kosmetik termasuk orthodontie.

5. Khitanan tanpa indikasi medis.

6. Pelayanan yang belum diakui secara sah (masih dalam uji coba).

7. Alat bantu kesehatan: kursi roda, kantong es batu/air hangat, pispot, kasur

decubitus, decker.

8. Biaya transportasi, fotocopy, telepon dan biaya lain yang tidak terkait dengan

pengobatan.

9. Memulihkan kesehatan selain di Rumah Sakit (Sanatorium dan sejenisnya).

10. AIDS dan ARC (Aids Relative Complex), HIV positive.

11. Kelainan bawaan/congenital dan herediter, misalnya : hernia, VSD, ASD, debil,

embicil, mongoloid, cretinism dan lain-lain.

12. General Check Up atas permintaan sendiri dan tes kesehatan yang tidak

berhubungan dengan pengobatan.

13. Upaya-upaya/tindakan perataan letak gigi, pemutihan gigi (bleaching), mahkota

selubung dan mahkota jembatan.

(37)

Contact Person

dari Mandiri Inhealth yang bertugas untuk memastikan

terpeliharanya hubungan baik dengan pemegang polis melalui pemberian

informasi yang diperlukan, penanganan keluhan dan penyelesaian kendala

administratif maupun yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.

Customer

Relation

Officer

(CRO)

Fasilitas bagi peserta untuk memperoleh layanan:

a.

Informasi jaringan provider Mandiri Inhealth

b.

Informasi tentang benefit/manfaat produk peserta.

c.

Penyampaian keluhan

d.

Permintaan evakuasi medis untuk produk & kasus tertentu.

Fasilitas bagi peserta untuk memperoleh layanan:

a.

Informasi jaringan provider Mandiri Inhealth

b.

Informasi tentang benefit/manfaat produk peserta.

c.

Penyampaian keluhan

d.

Permintaan evakuasi medis untuk produk & kasus tertentu.

Fasilitas bagi peserta untuk memperoleh layanan:

a.

Informasi jaringan provider Mandiri Inhealth

b.

Informasi tentang benefit/manfaat produk peserta.

c.

Penyampaian keluhan

d.

Permintaan evakuasi medis untuk produk & kasus tertentu.

24 /

7 Call

Centre

Tenaga profesional yang bertugas melaksanakan evaluasi dan monitoring pelayanan

provider dalam memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada peserta

Tenaga profesional yang bertugas melaksanakan evaluasi dan monitoring pelayanan

provider dalam memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada peserta

Tenaga profesional yang bertugas melaksanakan evaluasi dan monitoring pelayanan

provider dalam memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada peserta

Provider

Relation

Officer

(PRO)

Website

Mandiri

Inhealth

– www.mandiriinhealth.co.id

Pelayanan informasi online untuk daftar provider rekanan Mandiri Inhealth

.

Layanan Mandiri Inhealth

(38)

(39)

Layanan Call Center 24/7

Plan PLATINUM & DIAMOND

: 021-80662201

Plan Gold

: 021-80662202

Email : [email protected]

(24 Jam sehari, 7 hari seminggu)

• Informasi jaringan rumah sakit, dokter dan dokter

spesialis yang terdekat dengan PESERTA berada.

• Penjelasan benefit / manfaat produk

• Penyampaian keluhan

• Nasehat/konsultasi

medis

oleh

Dokter

yang

diberikan

kepada

Peserta

lewat

percakapan

(40)

10 Kantor Operasional

Kantor Operasional Medan

Komp.

Golden

Trade

Center,

Jl.

Gatot

Subroto

No.

19 Medan.

Telp.

061 ‐

4516574,

4154879

Contact Person :

Marcello

Dwinanto

H

:

0811

810 6357

Kantor Operasional Pekanbaru

Jl.

Jend.

Sudirman

(Komp.

Perkantoran Sudirman

City

Square)

Blok

C

No.

15,

Pekanbaru

Riau

28282

Telp.

0761

‐

888817

Contact Person :

Oky

Sutrisno

:

0811 690 573

Kantor Operasional Palembang

Jl.

Basuki

Rahmat

No.

886 ‐

F

20 Ilir

Kemuning

Palembang

Telp.

0711

‐

360445

Contact Person :

Ahmad

Iskandar

:

0811

930 1646

Kantor Operasional Jakarta Pusat

Gedung

Jaya Lantai

9 Suite

09 ‐

10 Jl.

MH

Thamrin

No.

12,

Jakarta

Pusat

Telp.

021 ‐

390 7037

Contact Person :

Ika

Lestari

:

0811

940 8129

Kantor Operasional Bandung

Jl.

Bengawan No.

90,

Bandung

Telp.

022 ‐

87244476

Contact Person :

Abdul

Rojak

:

0811

180

48

26 Kantor Operasional Semarang

Jl.

S. Parman No.

1A

Semarang

Telp.

024 ‐

831 3980,

8445957

Contact Person :

Aries

Munandar

:

0811

940 3432

Kantor Operasional Surabaya

Gedung Graha

Fena Extension

lt.

9 Ruang 907

jl.

Ahmad

yani no.88,

Surabaya.

Contact Person : L

is

Setyorini

:

0811

930 1638

Kantor Operasional Balikpapan

Jl.

Jend.

Achmad

Yani

No.

1 RT.

17 Gunung

Sari

Uli.

Balikpapan.

Telp.

0542

‐

8077900

Cotact Person :

Roshinta

Mariance:

0811

920 6306

Kantor Operasional

Makassar

Jl.

Hertasningsih

No.

7. Makassar

Telp.

0411

‐

450

445 Contact Person :

Yohana

Tri

Novita

S

:

08111

8048

30 Kantor

Operasional

Denpasar

Jl.

Tukad

Gangga

No.

3, Denpasar

Telp.

0361

‐

2105156,

3613225

(41)