Fisiologi poros GnRH-LH/FSH- Estrogen

(1)

Pubertas Prekoks, Diagnosis & Pubertas Prekoks, Diagnosis &

Tatalaksana Tatalaksana

OLEH OLEH Dr. H.

Dr. H. HakimiHakimi SpASpAKK Dr.

Dr. MeldaMelda DelianaDeliana SpASpAKK Dr. Siska Mayasari Lubis SpA Dr. Siska Mayasari Lubis SpA

Divisi

Divisi EndokrinologiEndokrinologi AnakAnak FakultasFakultas KedokteranKedokteran USU/RSUP H. Adam

USU/RSUP H. Adam MalikMalik Medan

(2)

Fisiologi poros GnRH

Fisiologi poros GnRH--LH/FSH

LH/FSH--Estrogen

(3)

Fisiologi poros GnRH

Fisiologi poros GnRH--LH/FSH

LH/FSH--Testosteron

(4)

Stadium Tanner

(5)

Definisi

Timbulnya tandaTimbulnya

tanda--tanda seks tanda seks

sekunder sebelum sekunder sebelum

lelakilelaki 9 tahun9 tahun

perempuanperempuan 8 8

tahun tahun

(6)

epidemiologi

(7)

Kasus Pubertas Prekoks di RS Middlesex (1975 Kasus Pubertas Prekoks di RS Middlesex (1975

--1990) 1990) 197 197 197 197 150 150 150 150 200 200 200 200 250 250 250 250 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah 16 1616 16 0 0 0 0 50 50 50 50 100 100 100 100 seks seksseks seks Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Perempuan PerempuanPerempuan

(8)

Pubertas Prekoks Pria (N=16)

di RS Middlesex di RS Middlesex GDPP GDPPGDPP GDPP 25% 25% 25% 25% Adrenarche AdrenarcheAdrenarche Adrenarche 49% 49%49% 49% 25% 25% 25% 25% GIPP GIPPGIPP GIPP 13% 13% 13% 13% CAH CAH CAH CAH 13% 13%13% 13%

Catatan: GDPP = Gonadotropin Dependent Precocious Puberty; GIPP = Gonadotropin Independent Precocious Puberty; CAH = Congenital Adrenal Hyperplasia

(9)

Kasus pubertas prekoks di RS Saint Vincent Kasus pubertas prekoks di RS Saint Vincent

(1971 (1971--1977)1977) 75 7575 75 40 40 40 40 50 50 50 50 60 60 60 60 70 70 70 70 80 80 80 80 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah 18 1818 18 0 0 0 0 10 10 10 10 20 20 20 20 30 30 30 30 40 40 40 40 seks seks seks seks Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Perempuan Perempuan Perempuan

(10)

Pubertas Prekoks Pria (N=18)

di RS St Vincent di RS St Vincent GIPP GIPP GIPP GIPP CAH CAH CAH CAH 11% 11% 11% 11% GDPP GDPP GDPP GDPP 78% 78%78% 78% GIPP GIPP GIPP GIPP 11% 11% 11% 11%

Catatan: GDPP = Gonadotropin Dependent Precocious Puberty; GIPP = Gonadotropin Independent Precocious Puberty; CAH = Congenital Adrenal Hyperplasia

(11)

Epidemiologi

Lebih sering pada perempuanLebih sering pada perempuan

Perempuan Perempuan

etiologi terbanyak idiopatiketiologi terbanyak idiopatik

Lelaki Lelaki

LelakiLelaki

etiologi sebagai akibat kelainan pada SSP etiologi sebagai akibat kelainan pada SSP

signifikan signifikan

(12)

Klasifikasi Pubertas Prekoks

GnRH dependentGnRH dependent (sentral) : reaktivasi dini (sentral) : reaktivasi dini

poros hipotalamus

poros hipotalamus--hipofisishipofisis--gonadgonad

GnRH independentGnRH independent (perifer): sumber seks (perifer): sumber seks

steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi oleh poros hipotalamus

oleh poros hipotalamus--hipofisishipofisis--gonadgonad

VarianVarian

thelarche prematurthelarche prematur

(13)

Etiologi Pubertas Prekoks

GnRH dependentGnRH dependent (sentral)(sentral)

idiopatikidiopatik kelainan SSPkelainan SSP tumortumor tumortumor

nonnon--tumor: pasca infeksi, radiasi, trauma, tumor: pasca infeksi, radiasi, trauma,

kongenital kongenital

iatrogenikiatrogenik

(14)

Etiologi Pubertas Prekoks

GnRH independentGnRH independent (perifer)(perifer)

lelaki (isoseksual)lelaki (isoseksual)

adrenal: tumor, CAHadrenal: tumor, CAH

testes : tumor sel Leydig, familial testotoksikosistestes : tumor sel Leydig, familial testotoksikosis

gonadotropingonadotropin--secreting tumor: secreting tumor:

non SSP: hepatoma, germinoma, teratomanon SSP: hepatoma, germinoma, teratoma

SSP: germinoma, adenoma (LH secreting)SSP: germinoma, adenoma (LH secreting)

heteroseksual heteroseksual

(15)

Etiologi Pubertas Prekoks

GnRH independentGnRH independent (perifer) (perifer) perempuan perempuan (isoseksual) (isoseksual)

McCune AlbrightMcCune Albright

Hipotiroid berat Hipotiroid berat

Hipotiroid beratHipotiroid berat

heteroseksualheteroseksual

adrenal: tumor, CAHadrenal: tumor, CAH Tumor Tumor ovarium:arrhenoblasto ovarium:arrhenoblasto ma ma

(16)

Patofisiologi

(17)

Hipotalamus Hipofisis GnRH LH/FSH (-) LESI LESI PRIMER PRIMER Gonad LH/FSH E₂ atau T

(18)

Gejala klinis GDPP

Selalu isoseksualSelalu isoseksual

perkembangan tandaperkembangan tanda--tanda pubertas tanda pubertas

mengikuti pola stadium pubertas normal mengikuti pola stadium pubertas normal

gambaran hormonal: peningkatan aktivitas gambaran hormonal: peningkatan aktivitas

hormonal di seluruh poros hormonal di seluruh poros

(19)

Hipotalamus Hipofisis GnRH LH/FSH (-) LESI LESI PRIMER PRIMER Gonad LH/FSH E₂ atau T Ekstra Gonadal

Poros H-H-G pada Pubertas Prekoks GIPP T

(20)

Gejala Klinis GIPP

Isoseksual atau heteroseksual (late onset Isoseksual atau heteroseksual (late onset

CAH, tumor adrenal) CAH, tumor adrenal)

perkembangan seks sekunder tidak perkembangan seks sekunder tidak

sinkron (volume testes tidak sesuai sinkron (volume testes tidak sesuai sinkron (volume testes tidak sesuai sinkron (volume testes tidak sesuai dengan stadium pubertas

dengan stadium pubertas -- lebih kecil) lebih kecil)

peningkatan kadar seks steroid tanpa peningkatan kadar seks steroid tanpa

disertai peningkatan kadar GnRH dan disertai peningkatan kadar GnRH dan LH/FSH

(21)

Gejala klinis akibat peningkatan

hormon seks steroid

Efek estrogen Efek estrogen →→

””ttall child but short adultall child but short adult” ” -- karena penutupan karena penutupan

epifisis tulang dini epifisis tulang dini

ginekomastiaginekomastia

Efek testosteronEfek testosteron

hirsutismhirsutism

acneacne

(22)

Gejala klinis akibat peningkatan

hormon seks steroid

Efek umum Efek umum

sexual behaviorsexual behavior

(23)

Varian

Thelarche prematureThelarche premature

pembesaran mammae sajapembesaran mammae saja

gambaran hormonal normalgambaran hormonal normal

akibat sensitivitas jaringan lokal terhadap akibat sensitivitas jaringan lokal terhadap

estrogen meningkat estrogen meningkat

umumnya benigna, timbul usia < 4 tahun, umumnya benigna, timbul usia < 4 tahun,

sebagian besar regresi spontan sebagian besar regresi spontan

(24)

LANGKAH DIAGNOSTIK

(25)

ANAMNESIS

Awitan, progresifitas (DD/ tumor adrenal), Awitan, progresifitas (DD/ tumor adrenal),

tanda

tanda--tanda seks sekunder yang timbul (varian tanda seks sekunder yang timbul (varian atau bukan),

atau bukan),

gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas

tumor (hamartoma

tumor (hamartoma -- gelactic laughtergelactic laughter))

riwayat keluarga (testoksikosis riwayat keluarga (testoksikosis -- hanya pada hanya pada

lelaki, hiperplasia adrenal kongenital ) lelaki, hiperplasia adrenal kongenital )

(26)

ANAMNESIS

Pemakaian obatPemakaian obat--obatan (hormon, non obatan (hormon, non

hormon) hormon)

riwayat pertumbuhan linierriwayat pertumbuhan linier

penyakitpenyakit--penyakit SSP : ensefalitis, penyakit SSP : ensefalitis,

meningitis meningitis

(27)

PEMERIKSAAN FISIS

Antropometri (“Antropometri (“

tall stature

”, obesitas) dan ”, obesitas) dan

keadaan umum lainnya (retardasi mental, keadaan umum lainnya (retardasi mental, tekanan darah)

tekanan darah)

tandatanda--tanda ekses hormonal ( acne, tanda ekses hormonal ( acne,

hirsutism,

moon face

))

status pubertas (volume testes status pubertas (volume testes -- pada pada

GIPP tetap kecil; isoseksual atau GIPP tetap kecil; isoseksual atau heteroseksual)

(28)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kadar LH/FSH: basal, Kadar LH/FSH: basal,

stimulated

-- uji uji

GnRH GnRH

Kadar estrogen / testosteron serumKadar estrogen / testosteron serum

Kadar Kadar ββ--HCG serum (germinoma) HCG serum (germinoma) -- lakilaki

(29)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PencitraanPencitraan

USG pelvis, adrenalUSG pelvis, adrenal

CT / MRI kepalaCT / MRI kepala

Bone AgeBone Age

(30)

PENGOBATAN

Sesuai etiologiSesuai etiologi

GDPP idiopatik: GnRH agonisGDPP idiopatik: GnRH agonis

GIPP : medroksiGIPP : medroksi--progesteron, progesteron,

ketokonazole, dll ketokonazole, dll ketokonazole, dll ketokonazole, dll

(31)

Prognosis

Sesuai etiologiSesuai etiologi

GDPP idiopatik: dengan GnRH agonisGDPP idiopatik: dengan GnRH agonis

Tinggi badan akhir sesuai potensi genetikTinggi badan akhir sesuai potensi genetik

fertilitas tidak terganggufertilitas tidak terganggu

gangguan psikososial minimal, tandagangguan psikososial minimal, tanda--tanda seks tanda seks

sekunder regresi sekunder regresi

GIPP : terapi medisGIPP : terapi medis

potensi tinggi genetik potensi tinggi genetik ↓↓

(32)

Kesimpulan

Tidak semua gangguan pubertas Tidak semua gangguan pubertas

patologis patologis

Bekerjanya jaras secara lebih awal Bekerjanya jaras secara lebih awal

harus ditangani secara aktif harus ditangani secara aktif harus ditangani secara aktif harus ditangani secara aktif

GnRH agonis adalah drug of choice GnRH agonis adalah drug of choice

untuk GDPP untuk GDPP