• Tidak ada hasil yang ditemukan

DATA MAHASISWA BARU UNIVERSITAS INDONESIA 2008 JALUR MASUK SNM PTN

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "DATA MAHASISWA BARU UNIVERSITAS INDONESIA 2008 JALUR MASUK SNM PTN"

Copied!
13
0
0

Teks penuh

(1)

DATA MAHASISWA BARU  UNIVERSITAS INDONESIA 2008 

JALUR MASUK SNM­PTN   

 

Daf r Ita si: 

an dan prosedur ‐ Form 1  1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isi

2. Formulir Surat keterangan RT/RW ‐ Form 2 

  g

3. Formulir surat keterangan dari 3 tetan ga terdekat yang bukan saudara – Form 3   4. Surat  keterangan  orang  tua  /  wali  tentang  kebenaran  data  dan  kesanggupan 

menerima keputusan – Form 4  n 5. Formulir pemeriksaan data lapanga  – Form 5   6. Formulir data mahasiswa – Form 6  7. Formulir kesediaan membayar – Form 7  . Formulir Kelengkapan Berkas (diisi oleh Panitia) – Form 8   8                            

(2)

  Form 1     SURAT PERNYATAAN     ertanda tangan di ba     Yang b wah ini      Nama :  ……….  NPM  :   ……….  akultas/Departemen       :  ………..  F  

Menyatakan bahwa saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4,  5,  6  dan  7  mengenai  penentuan  besaran  BOP  dan  UP  di  Universitas  Indonesia  Tahun  2008/2009.  Berhubungan  dengan  hal  itu,  saya  akan  mengikuti  dan  menyetujui  segala  peraturan dan ketentuan yang berlaku.      …… ……….., …………..………  ang Membuat  Pernyataan,    Y                  )    (              Nama Jelas                

(3)

Form 2 SURAT KETERANGAN   TETANGGA  (RT)/RUKUN WARGA or: ……….  RUKUN  (RW)  Nom ertanda tangan di bawa Yang b h ini      Nama  : ...………  lamat Rumah  A : ………      ………  HP  No. Tel./ : ………  Jabatan  : Ketua Rt………/Rw. ………, Kelurahan ………...      Kecamatan ………..Kabupaten/Kota………...….    Provinsi .……….      ebena Menerangkan dengan s rnya  g Tua/Wali  Nama Oran : Ayah: ………Ibu:... ...………...  Pekerjaan  : Ayah: ………Ibu:... ...………...  ilan per bulan  Penghas : Ayah: ………Ibu:... ...………...  Alamat  : ………      ………  o. Telepon/HP  : ………  N     /Wali (pena Adalah Orang Tua nggung biaya) dari   Mahasiswa  Nama : ………..  NPM  : ………..  Studi  Program  : ………..  akultas  : ………..  F   Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami,  dan  mempunyai  penghasilan  total  kedua  orang  tua/Wali  (penanggung  biaya),  yaitu  sebesar  Rp……….  (terbilang:  ………)  per  bulan  dengan  menanggung  iaya  …………  orang  anak  yang  masih  sekolah/kuliah,  dari  ………..  bersaudara  sebesar  Rp  b ……… (terbilang:………..………)    pabila terdapat ketidaksesuaian fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai  engan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia A d .     …………..., ………  Ketua Rukun Warga,  …     Ketua Rukun Tetangga,             Meterai Rp6000,‐           )        )  (   (       Orang Tua/Wali Mahasiswa,        (       ) 

(4)

    SURAT REKOMENDASI TE ertanda tangan di ba TANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)  Form 3   Yang b wah ini    ..  Nama  :  ……… lamat Rumah  A : ……….      ……….      ……….  No. Tel./HP  : ……….  Pekerjaan/Jabatan  : ……….……….  mberi rekomendasi dan Pemohon)    Lokasi Rumah (gambarkan denah keletakan rumah Pe                                 sebe a menerangkan dengan  n rnya   g tua/wali  Nama oran :  ……….………..  Pekerjaan  :  ………..……….  lamat Rumah  A : ……….      ………...      ……….  o. Tel./HP  : ……….  N    orang tua/wali dari adalah  :    Nama : ………....  NPM  : ………  Studi  Program  : ………  Fakultas  : ……… 

(5)

 

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan  dalam  Form  1  –  7  adalah  benar  adanya.  Apabila  diperlukan,  saya  dapat  dihubungi  oleh  pihak  Universitas  Indonesia  melalui  nomor  telepon/HP...………  Apabila  erdapat  ketidaksesuaian  data  dan  fakta,  kami  bersedia  bertanggung  jawab  atas  sanksi 

ukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.   Lanjutan Form 3  t h         Mengetahui  ………..,   ………   

Ketua Rukun Tetangga,  Yang Memberi Keterangan, 

                    )  (      )  (         Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri 

(6)

   Form 4   SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA     DAN KESANG ertanda tangan di ba GUPAN MENERIMA KEPUTUSAN   Yang b wah ini    Nama  :  ………..  lamat Rumah  A :   .……….  ….        .………       .……….  elepon Rumah/HP  :   ………..  T   Pekerjaan/Jabatan  : ………  lamat Kantor/Pekerjaan  A : ………      ………...……….      ………...……….  elepon   : ………....……….  T   dalah orang tua/wali dari mahasiswa,  A     Nama : ………..………..  NPM  : ………  Studi  Program  : ………  Fakultas  : ………  o. Telepon/HP  : ………  N   n De gan ini menyatakan bahwa : 

1. data yang diserahkan ke  Universitas  Indonesia  untuk  persyaratan  penentuan  besaran  BOP dan UP adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila  terdapat ketidaksesuaian fakta atas data‐data tersebut, maka saya bersedia menerima  sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  2. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk biaya pendidikan anak  saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur  dan ketentuan yang berlaku.  ……….., ..………..………  aan,  Yang Membuat  Pernyat          Materai Rp6000,‐        )    (              Nama Jelas 

(7)

      FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN      erdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai  erikut: (diisi oleh orang tua/wali)  Form 5 B b     Nama  :  ………  lamat Rumah    A : ………      ………      ………  No. Tel./HP  :  ………  Pekerjaan/Jabatan  :  ………  lamat Kantor/Pekerjaan    A : ………      ………      ………  elepon   :  ………  T   rang tua/wali dari mahasiswa :    o       Nama :  ………  NPM  :  ………  Studi  Program  :  ………  akultas  :  ………  F     Dengan ini kami menyatakan :  (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan)  ………...  ………...  ………...  ………...  ……… ...  … ………... ……….    ……….,   …         Orang tua/wali           Pemeriksa,                 (………)  (………) 

(8)

    Form 6   Kepada Yang Terhormat         Fakul as ………..  dinato  Kemahasiswaan Fakultas  Panitia UP dan BOP t Koor r pok 16424  u.p. Manajer/  Kampus UI De     Hal : Data     Dengan ini saya,   ...  Nama        : ...  emen  ... ekarang  Fakultas/ Depart   : ... ggal s pon   Tempat tin : ...  ele P  ...  Nomor T : ………  omor H : ... il  N Alamat e­ma : ………      ah …………  Nama Ay : ……… Nama Ibu  : ………  nak ke  h Sekarang  A : ... dari ...bersaudara  Alamat Ruma : ………      ………  Asal Sekolah  : ………  eringkat di sekolah  : ………  P Prestasi yang pernah dicapai  : ………    engan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya  perasional Pendidikan (BOP) dan Uang Pangkal (UP).  D O   I. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga :  • Pekerjaan Ayah / Wali        :  ...  Jabatan       : ...  ekerjaan lain (sebutkan)      : ...  P Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan  : Rp. ...  •  Pekerjaan Ibu / Wali        :  ...  Jabatan       : ...  Pekerjaan lain (sebutkan)      : ...  lan   : Rp. ...  Pendapatan Ibu (Wali) total per bu • ha      Rata‐Rata Pendapatan tamba n pribadi/keluarga per bulan   • ja  (misalnya hasil sewa, dll)      : Rp. ...  ke n  Penghasilan saudara yang be r   la a  dan belum menikah per bu     : Rp. ...  Sedang mendapat beasisw     : Ya / Tidak  Besar beasiswa per bulan      : Rp. ...  • •   II. Pengeluaran dan Data Keluarga :  • • Biaya hidup keluarga per bulan     : Rp. ...    • Jumlah saudara yang masih sekolah   : ... orang  • Biaya sekolah per bulan   Jumlah saudara yang masih kuliah      : Rp. ... : ... orang  • Biaya kuliah per bulan        : Rp. ... 

(9)

• Rata‐rata besar tagihan listrik per bulan  : Rp. ...    • Rata‐rata biaya komunikasi (tagihan   telepon dan biaya pulsa HP per bulan)   : Rp. ...  Lanjutan Form 6  •   Rata‐rata besar tagihan air per bulan    : Rp. ...  • P J engeluaran yang lain        : Rp. ...  elaskan ...    a   

III. Status kepemilik n rumah orang tua sekarang :  a X Isi dengan tand [    ] Milik sendiri      ] Kontrakan      ] Lain‐lain, sebutkan ...  [ [   idikan  a X  

IV. Biaya pend Anda ditanggung oleh :  Isi dengan tand [    ] Sendiri  [    ] Orang tua      ] Saudara      ] Beasiswa, dari ... [ [   ...  V. Alat transportasi yang dipakai ...    VI. Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang  tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari  saudara tersebut:  ...  ...  ...  ...  ...  ...  . .... ...    eterangan Tambahan  VII. K Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki:  [     ]     Tidak [    ]      Jumlah : ...    . Rumah      Ya  1     (jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir)  [     ]     Tidak [    ]      Luas     : ...    . Tanah/sawah/kebun      Ya  2     (jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir)    3. Mobil      Ya [     ]     Tidak [    ]      Jumlah : ...     (jika ya, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)        Tahun keluaran mobil : tahun...   [    ]      Jumlah : ...    . Motor      Ya [     ]     Tidak 4     (jika ya, harus lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)    5. Komputer      Ya [     ]     Tidak [    ]      Jumlah : ...  6. Handphone         Ya [     ]     Tidak [    ]      Jumlah : ...  7. Televisi      Ya [     ]     Tidak [    ]      Jumlah : ...  8. Kulkas      Ya [     ]     Tidak [    ]      Jumlah : ...  9. Mesin Cuci      Ya [     ]     Tidak [    ]      Jumlah : ... 

(10)

10. Air Conditioner (AC)      Ya [     ]     Tidak [        Ju ]   mlah : ...  11. Asset lainnya (misal deposito, saham,  

     reksadana,  dan lainnya)     Ya [  ]      Tidak [  ]     

     Sebutkan :...        Lanjutan Form 6  VIII. Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang  dialami keluarga saat ini:  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...  . .    

Berkas in la  yang  kami lampirkan sebagai berikut. 

a. Surat  keterangan  dari    orang  tua  atau  wali  dengan  memerinci  penghasilan,  keterangan  tentang  kebenaran  data,  dan  kesediaan  untuk  diberi  sanksi  jika  keterangan  yang  diberikan  tidak  lengkap  dan  tidak  benar (form 4); 

b. Surat  keterangan  dari  RT/RW  diketahui  oleh  Lurah/Kepala  Desa  setempat mengenai kebenaran data penghasilan (form 2);  

c. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, 

  a d ang 

t  

atau  surat keterang n  penghasilan  total  ari  RT/RW  y diketahui  lurah/kepala desa se empat bagi yang bekerja di sektor informal; 

t

d. Foto  kopi  rekening  listrik  rumah/tempat  tinggal  orang  ua/wali,  tiga  bulan terakhir; 

tiga  e. Foto  kopi  rekening  telepon  rumah/tempat  tinggal  orang  tua/wali 

bulan terakhir; 

f. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku  g. Surat  pernyataan  dari  tiga  tetangga  terdekat  yang  bukan  saudara  yang 

ga  mahasiswa  dan  kebenaran  data  menjelaskan  kondisi  ekonomi  keluar

. (form 3); 

h Foto rumah dari luar dan dari dalam. 

ah. 

 bermotor.  i. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tan

j. Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan k. Foto kopi SPT, kartu NPWP (apabila memiliki)   

(11)

 

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur‐jujurnya, tidak ada kepemilikan yang  tidak  saya  sebutkan,  dan  apabila  ada  informasi  yang  tidak  benar  saya  siap  diberi  sanksi  berupa  pembayaran  dua  kali  lipat  dari  yang  seharusnya  atau  diskors  dari  kuliah,  atau 

ikeluarkan dari Universitas Indonesia. Terima kasih.  Lanjutan Form 6 d ...    ..., ... rang Tua/Wali Pemohon,  Pemohon,  O          Meterai Rp6000,‐           )  (       )   (      

(12)

Form 7     FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR     ertanda tangan di ba   Yang b wah ini    ama  N :  ………..      Alamat Rumah  : .……….                .……….            .……….      Telepon Rumah/HP :   ………..    ekerjaan/Jabatan  lamat Kantor/Pekerjaan  P : ………  A : ………      ………...……….    ………...……….  ………....……….    Telepon   : ………   Adalah orang tua/wali dari mahasiswa,    Nama  : ………..………..  NPM  : ………  Program Studi  : ………  akultas  : ………  …   F No. Telepon/HP  : ……… ………  

enyatakan  bahwa  saya  bersedia  untuk  membayar  Biaya  Pendidikan  (BP)  Universitas  ikut: M Indonesia dengan rincian sebagai ber   endidikan (BOP)    Biaya Operasional P : Rp...  Uang Pangkal (UP)        : Rp...  T T   otal        : Rp...  erbilang : ...  Besaran tersebut belum termasuk DKFM (Rp 100.000,­) dan DPP (Rp 600.000,­) yang  AJIB

W  dibayarkan oleh semua calon mahasiswa baru Universitas Indonesia pada   

periode pertama pembayaran.    

urat  Kesediaan  Membayar  ini  menjadi  salah  satu  petimbangan  pihak  Universitas  Pangkal dan 

S

Indonesia dalam menetapkan besaran Uang  BOP   

Demikian  Surat  Kesediaan  Membayar  ini  saya  buat  dalam  keadaan  sadar  dan  tanpa  tekanan.  Saya  bersedia  menerima  keputusan  yang  akan  dikeluarkan  oleh  Universitas  Indonesia dalam penentuan besaran Biaya Pendidikan yang harus saya bayarkan.     ……  ………….., …………..………  ang Membuat  Pernyataan,  … Y              )    (              Nama Jelas 

(13)

Form 8   FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS  (Diisi oleh Panitia)     

No  Berkas Kelengkapan  Ada   Tidak 

1.   Form  –  Surat  pernyataan  sudah 

menerima berkas isian dan prosedur     

2.   Form 2 – Surat keterangan dari RT/RW  diketahui  oleh  Lurah/Kepala  Desa  setempat  mengenai  kebenaran  data  penghasilan 

   

3.   Form  –  Surat  pernyataan  dari  tiga  tetangga  terdekat  yang  bukan  saudara  yang  menjelaskan  kondisi  ekonomi  keluarga mahasiswa dan kebenaran data 

   

4.   Form 4 – Surat keterangan dari  orang tua  atau wali dengan memerinci penghasilan,  keterangan tentang kebenaran data, dan  kesediaan  untuk  diberi  sanksi  jika  keterangan yang diberikan tidak lengkap  dan tidak benar 

   

5.   Form  –  Formulir  pemeriksaan  data 

lapangan      

6.   Form 6 – Formulir data mahasiswa 

     

7.   Form 7 – Formulir kesediaan membayar 

     

8.   Slip  gaji  orang  tua  (ayah  dan  ibu,  atau  wali) yang bekerja di sektor formal, atau  surat  keterangan  penghasilan  total  dari  RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa  setempat  bagi  yang  bekerja  di  sektor  informal 

   

9.   Foto kopi rekening listrik rumah/tempat 

tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir     

10. Foto kopi rekening telepon rumah/tempat 

tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir     

11. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang 

tua/wali yang masih berlaku     

12. Foto rumah dari luar dan dari dalam 

     

13. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah 

/ tanah     

14. Foto  kopi  semua  STNK  kepemilikan 

kendaraan bermotor     

15. Foto  kopi  SPT,  kartu  NPWP  (apabila 

memiliki)     

     

Referensi

Dokumen terkait

m Pendukung kan penerima rsada Indones FMADM (F ecision Ma informasi nil erhitungan SAW mendasi atau am mengam uisioner dapat Beasiswa utusan untuk di Universitas

RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH KODE REKENING URAIAN JUMLAH (Rp) RINCIAN PERHITUNGAN Volume Harga

"Namun bagi kita hanya ada satu Allah saja, yaitu Bapa, yang dari pada-Nya berasal segala sesuatu dan yang untuk Dia kita hidup, dan satu Tuhan saja, yaitu Yesus

penggunaan lahan antara lain, perubahan lahan pada lereng lebih besar dari 25oh dijadikan sebagai daerah konscrvasi sebagai lahan perkebunan, penanrbahan dan

Snowflake schema adalah salah satu metode pemodelan data untuk data warehouse yang merupakan pengembangan dari star schema, yaitu metode normalisasi untuk tabel

Peserta Seleksi Sederhana Pekerjaan Perencanaan DED Sarana Prasarana Minapolitan Desa

1,5 Komplek Islamic Center. RANTAU –

Hasilnya berupa daftar (list) posko dengan alamatnya. Hal ini sangat kurang efisien, jika yang bertanya adalah para relawan yang berasal dari luar daerah tersebut, karena