DATA MAHASISWA BARU UNIVERSITAS INDONESIA 2008
JALUR MASUK SNMPTN
Daf r Ita si:
an dan prosedur ‐ Form 1 1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isi
2. Formulir Surat keterangan RT/RW ‐ Form 2
g
3. Formulir surat keterangan dari 3 tetan ga terdekat yang bukan saudara – Form 3 4. Surat keterangan orang tua / wali tentang kebenaran data dan kesanggupan
menerima keputusan – Form 4 n 5. Formulir pemeriksaan data lapanga – Form 5 6. Formulir data mahasiswa – Form 6 7. Formulir kesediaan membayar – Form 7 . Formulir Kelengkapan Berkas (diisi oleh Panitia) – Form 8 8
Form 1 SURAT PERNYATAAN ertanda tangan di ba Yang b wah ini Nama : ………. NPM : ………. akultas/Departemen : ……….. F
Menyatakan bahwa saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6 dan 7 mengenai penentuan besaran BOP dan UP di Universitas Indonesia Tahun 2008/2009. Berhubungan dengan hal itu, saya akan mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang berlaku. …… ……….., …………..……… ang Membuat Pernyataan, Y ) ( Nama Jelas
Form 2 SURAT KETERANGAN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA or: ………. RUKUN (RW) Nom ertanda tangan di bawa Yang b h ini Nama : ...……… lamat Rumah A : ……… ……… HP No. Tel./ : ……… Jabatan : Ketua Rt………/Rw. ………, Kelurahan ………... Kecamatan ………..Kabupaten/Kota………...…. Provinsi .………. ebena Menerangkan dengan s rnya g Tua/Wali Nama Oran : Ayah: ………Ibu:... ...………... Pekerjaan : Ayah: ………Ibu:... ...………... ilan per bulan Penghas : Ayah: ………Ibu:... ...………... Alamat : ……… ……… o. Telepon/HP : ……… N /Wali (pena Adalah Orang Tua nggung biaya) dari Mahasiswa Nama : ……….. NPM : ……….. Studi Program : ……….. akultas : ……….. F Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp………. (terbilang: ………) per bulan dengan menanggung iaya ………… orang anak yang masih sekolah/kuliah, dari ……….. bersaudara sebesar Rp b ……… (terbilang:………..………) pabila terdapat ketidaksesuaian fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai engan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia A d . …………..., ……… Ketua Rukun Warga, … Ketua Rukun Tetangga, Meterai Rp6000,‐ ) ) ( ( Orang Tua/Wali Mahasiswa, ( )
SURAT REKOMENDASI TE ertanda tangan di ba TANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Form 3 Yang b wah ini .. Nama : ……… lamat Rumah A : ………. ………. ………. No. Tel./HP : ………. Pekerjaan/Jabatan : ……….………. mberi rekomendasi dan Pemohon) Lokasi Rumah (gambarkan denah keletakan rumah Pe sebe a menerangkan dengan n rnya g tua/wali Nama oran : ……….……….. Pekerjaan : ………..………. lamat Rumah A : ………. ………... ………. o. Tel./HP : ………. N orang tua/wali dari adalah : Nama : ……….... NPM : ……… Studi Program : ……… Fakultas : ………
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 – 7 adalah benar adanya. Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Indonesia melalui nomor telepon/HP...……… Apabila erdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi
ukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Lanjutan Form 3 t h Mengetahui ……….., ………
Ketua Rukun Tetangga, Yang Memberi Keterangan,
) ( ) ( Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri
Form 4 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KESANG ertanda tangan di ba GUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Yang b wah ini Nama : ……….. lamat Rumah A : .………. …. .……… .………. elepon Rumah/HP : ……….. T Pekerjaan/Jabatan : ……… lamat Kantor/Pekerjaan A : ……… ………...………. ………...………. elepon : ………....………. T dalah orang tua/wali dari mahasiswa, A Nama : ………..……….. NPM : ……… Studi Program : ……… Fakultas : ……… o. Telepon/HP : ……… N n De gan ini menyatakan bahwa :
1. data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk persyaratan penentuan besaran BOP dan UP adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data‐data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk biaya pendidikan anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. ……….., ..………..……… aan, Yang Membuat Pernyat Materai Rp6000,‐ ) ( Nama Jelas
FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN erdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai erikut: (diisi oleh orang tua/wali) Form 5 B b Nama : ……… lamat Rumah A : ……… ……… ……… No. Tel./HP : ……… Pekerjaan/Jabatan : ……… lamat Kantor/Pekerjaan A : ……… ……… ……… elepon : ……… T rang tua/wali dari mahasiswa : o Nama : ……… NPM : ……… Studi Program : ……… akultas : ……… F Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan) ………... ………... ………... ………... ……… ... … ………... ………. ………., … Orang tua/wali Pemeriksa, (………) (………)
Form 6 Kepada Yang Terhormat Fakul as ……….. dinato Kemahasiswaan Fakultas Panitia UP dan BOP t Koor r pok 16424 u.p. Manajer/ Kampus UI De Hal : Data Dengan ini saya, ... Nama : ... emen ... ekarang Fakultas/ Depart : ... ggal s pon Tempat tin : ... ele P ... Nomor T : ……… omor H : ... il N Alamat ema : ……… ah ………… Nama Ay : ……… Nama Ibu : ……… nak ke h Sekarang A : ... dari ...bersaudara Alamat Ruma : ……… ……… Asal Sekolah : ……… eringkat di sekolah : ……… P Prestasi yang pernah dicapai : ……… engan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya perasional Pendidikan (BOP) dan Uang Pangkal (UP). D O I. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga : • Pekerjaan Ayah / Wali : ... Jabatan : ... ekerjaan lain (sebutkan) : ... P Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan : Rp. ... • Pekerjaan Ibu / Wali : ... Jabatan : ... Pekerjaan lain (sebutkan) : ... lan : Rp. ... Pendapatan Ibu (Wali) total per bu • ha Rata‐Rata Pendapatan tamba n pribadi/keluarga per bulan • ja (misalnya hasil sewa, dll) : Rp. ... ke n Penghasilan saudara yang be r la a dan belum menikah per bu : Rp. ... Sedang mendapat beasisw : Ya / Tidak Besar beasiswa per bulan : Rp. ... • • II. Pengeluaran dan Data Keluarga : • • Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ... • Jumlah saudara yang masih sekolah : ... orang • Biaya sekolah per bulan Jumlah saudara yang masih kuliah : Rp. ... : ... orang • Biaya kuliah per bulan : Rp. ...
• Rata‐rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ... • Rata‐rata biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp. ... Lanjutan Form 6 • Rata‐rata besar tagihan air per bulan : Rp. ... • P J engeluaran yang lain : Rp. ... elaskan ... a
III. Status kepemilik n rumah orang tua sekarang : a X Isi dengan tand [ ] Milik sendiri ] Kontrakan ] Lain‐lain, sebutkan ... [ [ idikan a X
IV. Biaya pend Anda ditanggung oleh : Isi dengan tand [ ] Sendiri [ ] Orang tua ] Saudara ] Beasiswa, dari ... [ [ ... V. Alat transportasi yang dipakai ... VI. Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara tersebut: ... ... ... ... ... ... . .... ... eterangan Tambahan VII. K Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki: [ ] Tidak [ ] Jumlah : ... . Rumah Ya 1 (jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir) [ ] Tidak [ ] Luas : ... . Tanah/sawah/kebun Ya 2 (jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir) 3. Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ... (jika ya, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Tahun keluaran mobil : tahun... [ ] Jumlah : ... . Motor Ya [ ] Tidak 4 (jika ya, harus lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) 5. Komputer Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ... 6. Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ... 7. Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ... 8. Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ... 9. Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...
10. Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ Ju ] mlah : ... 11. Asset lainnya (misal deposito, saham,
reksadana, dan lainnya) Ya [ ] Tidak [ ]
Sebutkan :... Lanjutan Form 6 VIII. Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . .
Berkas in la yang kami lampirkan sebagai berikut.
a. Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan, keterangan tentang kebenaran data, dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar (form 4);
b. Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan (form 2);
c. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal,
a d ang
t
atau surat keterang n penghasilan total ari RT/RW y diketahui lurah/kepala desa se empat bagi yang bekerja di sektor informal;
t
d. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang ua/wali, tiga bulan terakhir;
tiga e. Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali
bulan terakhir;
f. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku g. Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang
ga mahasiswa dan kebenaran data menjelaskan kondisi ekonomi keluar
. (form 3);
h Foto rumah dari luar dan dari dalam.
ah.
bermotor. i. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tan
j. Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan k. Foto kopi SPT, kartu NPWP (apabila memiliki)
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur‐jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan, dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembayaran dua kali lipat dari yang seharusnya atau diskors dari kuliah, atau
ikeluarkan dari Universitas Indonesia. Terima kasih. Lanjutan Form 6 d ... ..., ... rang Tua/Wali Pemohon, Pemohon, O Meterai Rp6000,‐ ) ( ) (
Form 7 FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR ertanda tangan di ba Yang b wah ini ama N : ……….. Alamat Rumah : .………. .………. .………. Telepon Rumah/HP : ……….. ekerjaan/Jabatan lamat Kantor/Pekerjaan P : ……… A : ……… ………...………. ………...………. ………....………. Telepon : ……… Adalah orang tua/wali dari mahasiswa, Nama : ………..……….. NPM : ……… Program Studi : ……… akultas : ……… … F No. Telepon/HP : ……… ………
enyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Pendidikan (BP) Universitas ikut: M Indonesia dengan rincian sebagai ber endidikan (BOP) Biaya Operasional P : Rp... Uang Pangkal (UP) : Rp... T T otal : Rp... erbilang : ... Besaran tersebut belum termasuk DKFM (Rp 100.000,) dan DPP (Rp 600.000,) yang AJIB
W dibayarkan oleh semua calon mahasiswa baru Universitas Indonesia pada
periode pertama pembayaran.
urat Kesediaan Membayar ini menjadi salah satu petimbangan pihak Universitas Pangkal dan
S
Indonesia dalam menetapkan besaran Uang BOP
Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan. Saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Indonesia dalam penentuan besaran Biaya Pendidikan yang harus saya bayarkan. …… ………….., …………..……… ang Membuat Pernyataan, … Y ) ( Nama Jelas
Form 8 FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS (Diisi oleh Panitia)
No Berkas Kelengkapan Ada Tidak
1. Form 1 – Surat pernyataan sudah
menerima berkas isian dan prosedur
2. Form 2 – Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan
3. Form 3 – Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data
4. Form 4 – Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan, keterangan tentang kebenaran data, dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar
5. Form 5 – Formulir pemeriksaan data
lapangan
6. Form 6 – Formulir data mahasiswa
7. Form 7 – Formulir kesediaan membayar
8. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal
9. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat
tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir
10. Foto kopi rekening telepon rumah/tempat
tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir
11. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang
tua/wali yang masih berlaku
12. Foto rumah dari luar dan dari dalam
13. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah
/ tanah
14. Foto kopi semua STNK kepemilikan
kendaraan bermotor
15. Foto kopi SPT, kartu NPWP (apabila
memiliki)