Perihal : Permohonan Izin Klinik Kecantikan Estetika
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang di –
Tigaraksa
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik Kecantikan Estetika dengan tipe ………
Nama : Kelinik Kecantikan Estetika ………
Alamat : Jalan ………
Kelurahan ……….………. Kecamatan ………. Kabupaten Tangerang
No. Telp/ HP : ………
Penanggung Jawab Teknis : ……… Bersama permohonan ini lampirkan :
1. Surat Permohonan dari pemilik / pimpinan klinik kecantikan estetika 2. Akte pendirian klinik kecantikan estetika berbadan hukum
3. Foto copy NPWP
4. Foto copy sertifikat tanah atau IMB
5. Foto copy surat persetujuan tetangga, sedangkan untuk klinik kecantikan estetika tipe utama diperlukan izin gangguan / HO dari Pemerintah Kabupaten 6. Foto copy perjanjian pemusnahan/pengelolaan limbah medik dengan tempat yg
memiliki pengolahan limbah medik yang memenuhi syarat 7. Foto copy surat perjanjian sewa menyewa (minimal 2 tahun) 8. Penanggung Jawab teknis medis :
a. Surat pemtaan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medik b. Foto copy KTP
c. Foto copy sertifikat pendidikan & pelatiahan ilmu kecantikan/estetik medik minimal 96 jam yang masih berlaku (5 tahun terakhir)
9. Surat Pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang ditandatangani oleh pemilik & penanggung jawab teknis medis
15.Mempunyai ikatan kerjasama dengan RS rujukan (untuk klinik kecantikan estetika tipe utama)
16. Blanko rekam medis & infrom consent 17.Daftar Keterangan :
a. Dokter / Dokter Gigi
- Foto copy Surat Izin Praktik
- Foto copy sertifikat pendidikan & pelatihan ilmu kecantikan/estetik medik minimal 96 jam yang masih berlaku (5 tahun terakhir)
b. Dokter Spesialis / Dokter gigi spesialis - Foto copy Surat Izin Praktik
c. Perawat
- Foto copy Surat Izin untuk perawat d. Beautician / Aesthetician / Cosmetologist
- Foto copy Surat Izin Kerja sebagai Junior Beautician atau Senior Beautician atau Aesthetician / Cosmetologist
e. Apoteker
- Foto copy Surat Izin Kerja / Surat Praktik Apoteker
- Surat Pengangkatan sebagai penanggung jawab sarana farmasi dan tidak melayani resp asal luar klinik serta tidak melayani obatobatan golongan narkotika
f. Asisten Apoteker
18.Rekomendasi dari puskesmas
19. Pas foto 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar 20. MOU Pembuangan Limbah Padat
Demikian permohanan kami atas perhatian dan kebijaksanaan yang diberikan kami ucapkan terima kasih.
Tangerang, __ / __ / ____ Pemohon
(materai Rp. 6.000,)