• Tidak ada hasil yang ditemukan

Form Klinik Kecantikan

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Form Klinik Kecantikan"

Copied!
2
0
0

Teks penuh

(1)

Perihal : Permohonan   Izin   Klinik   Kecantikan Estetika

Kepada Yth  :

Kepala Badan Penanaman Modal dan   Pelayanan   Terpadu   Satu Pintu Kabupaten Tangerang di –

Tigaraksa       

   Dengan   ini   kami   sampaikan   permohonan   izin   untuk   mendirikan   Klinik Kecantikan Estetika dengan tipe ………

Nama : Kelinik Kecantikan Estetika ………

Alamat : Jalan ………

Kelurahan ……….………. Kecamatan ………. Kabupaten Tangerang

No. Telp/ HP : ………

Penanggung Jawab Teknis : ……… Bersama permohonan ini lampirkan :

1. Surat Permohonan dari pemilik / pimpinan klinik kecantikan estetika 2. Akte pendirian klinik kecantikan estetika berbadan hukum 

3. Foto copy NPWP

4. Foto copy sertifikat tanah atau IMB

5. Foto   copy   surat   persetujuan   tetangga,   sedangkan   untuk   klinik   kecantikan estetika tipe utama diperlukan izin gangguan / HO dari Pemerintah Kabupaten 6. Foto copy perjanjian pemusnahan/pengelolaan limbah medik dengan tempat yg

memiliki pengolahan limbah medik yang memenuhi syarat 7. Foto copy surat perjanjian sewa menyewa (minimal 2 tahun) 8. Penanggung Jawab teknis medis :

a. Surat pemtaan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medik b. Foto copy KTP

c. Foto   copy   sertifikat   pendidikan   &   pelatiahan   ilmu   kecantikan/estetik medik minimal 96 jam yang masih berlaku (5 tahun terakhir)

9. Surat Pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang ditandatangani oleh pemilik & penanggung jawab teknis medis

15.Mempunyai   ikatan   kerjasama   dengan   RS   rujukan   (untuk   klinik   kecantikan estetika tipe utama)

16. Blanko rekam medis & infrom consent 17.Daftar Keterangan :

a. Dokter / Dokter Gigi

- Foto copy Surat Izin Praktik

- Foto   copy   sertifikat   pendidikan   &   pelatihan   ilmu   kecantikan/estetik medik minimal 96 jam yang masih berlaku (5 tahun terakhir)

b. Dokter Spesialis / Dokter gigi spesialis - Foto copy Surat Izin Praktik

c. Perawat

- Foto copy Surat Izin untuk perawat d. Beautician / Aesthetician / Cosmetologist

- Foto   copy   Surat   Izin   Kerja   sebagai   Junior   Beautician   atau   Senior Beautician atau Aesthetician / Cosmetologist

e. Apoteker

- Foto copy Surat Izin Kerja / Surat Praktik Apoteker

- Surat   Pengangkatan   sebagai   penanggung   jawab   sarana   farmasi   dan tidak melayani resp asal luar klinik serta tidak melayani obat­obatan golongan narkotika

f. Asisten Apoteker

(2)

18.Rekomendasi dari puskesmas

19. Pas foto 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar 20. MOU Pembuangan Limbah Padat

Demikian permohanan kami atas perhatian dan kebijaksanaan yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, __ / __ / ____ Pemohon

(materai Rp. 6.000,­)

Referensi

Dokumen terkait

Penelitian ini akan mengkaji dan membahas mengenai legalitas bentuk hukum dan kegiatan usaha Klinik Kecantikan Estetika Kusuma Cabang Bandar Lampung, hubungan hukum antara

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana pengaruh kualitas produk secara simultan dan untuk mengetahui kualitas produk berpengaruh secara parsial terhadap

Alhamdulillahi robbilalamin, puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala nikmat dan anugrah-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul : Konstruksi Sosial

dengan diagnosis penyakit ... dengan diagnosis penyakit ... Riwayat Kehamilan Riwayat Kehamilan: G .... Kebiasaan Kebiasaan::  Rokok Rokok  Obat-obatan Obat-obatan 

Hasil penelitian menunjukkan bahwa marketing public relations Dna Skinlab menggunakan 5 alat kegiatan marketing public relations, yaitu publikasi, media identitas, acara,

Personal Beauty, Klinik Kecantikan, Klinik Kecantikan Personal Beauty, Klinik Kecantikan Jember, Klinik Kecantikan di Jember, Klinik Kecantikan di Kota Jember, Klinik Kecantikan

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Eugenia Andrea Dennisa, menyatakan bahwa skripsi dengan judul: Analisis Pengaruh Kualitas Produk, Kualitas Layanan, dan

Pendekatan User-Centered Design berfokus pada pengguna dan disesuaikan dengan kebutuhan pengguna.[4] Dalam penelitian ini, dashboard pasien yang dibutuhkan oleh Klinik S yaitu dapat