Beri tanda ( Beri tanda ( Sumber informasi: Sumber informasi:
Tanggal pengkajian: ... / ... / 20 ..., Pukul ... Tanggal pengkajian: ... / ... / 20 ..., Pukul ... Asal pasien:
Asal pasien: Poliklinik Poliklinik IGD IGD RR RR ICU/HCU. ICU/HCU.
I. RIWAYAT KESEHATAN I. RIWAYAT KESEHATAN Keluhan utama Keluhan utama: ...: ... Diagnosis Masuk Diagnosis Masuk : ... : ... Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan sekarang: ...: ... ... ... 1.
1. Riwayat medis yang pernah dialamiRiwayat medis yang pernah dialami (tandai yang sesuai): (tandai yang sesuai):
Gangguan jantungGangguan jantung Gangguan tiroidGangguan tiroid
HipertensiHipertensi Penyakit Autoimun ...Penyakit Autoimun ...
TuberkulosisTuberkulosis Hernia (operasi / tdk operasi)Hernia (operasi / tdk operasi)
Batuk lamaBatuk lama Hepatitis A / B / C / D / EHepatitis A / B / C / D / E
Asma/Bronkhitis/Pneumonia/Emfisema Asma/Bronkhitis/Pneumonia/Emfisema Gangguan saluran cerna dan/atau empeduGangguan saluran cerna dan/atau empedu
Riwayat kecelakaan Riwayat kecelakaan Diare / Tifoid / Demam berdarahDiare / Tifoid / Demam berdarah
Stroke / ParalisisStroke / Paralisis Gangguan ginjal/prostat/kandung kemihGangguan ginjal/prostat/kandung kemih
Kejang demamKejang demam DialisisDialisis
Fraktur / Dislokasi / Artritis/Sendi tak stabil Fraktur / Dislokasi / Artritis/Sendi tak stabil Penyakit Menular SeksualPenyakit Menular Seksual
DiabetesDiabetes Lain-lain ...Lain-lain ... Dirawat di rumah sakit terakhir kali ... Selama ... hari, Dirawat di rumah sakit terakhir kali ... Selama ... hari,
dengan diagnosis penyakit ... dengan diagnosis penyakit ... 2.
2. Riwayat KehamilanRiwayat Kehamilan: G .... P .... A .... HPHT ... Haid: teratur / tdk teratur: G .... P .... A .... HPHT ... Haid: teratur / tdk teratur 3.
3. KebiasaanKebiasaan::RokokRokok Obat-obatanObat-obatan Alkohol Alkohol Ketergantungan obat/alkohol Ketergantungan obat/alkoholTdk ada ketergantunganTdk ada ketergantungan ) pada kolom yang sesuai:
Lidah:bersih kotor hiperemik luka
Gigi: bersih kotor karies gigi palsu sakit gigi gusi berdarah ...
Faring: pembengkakan tonsil hiperemis
7. Leher : tidak ada kelainan kaku kuduk distensi vena jugularis stoma ada benjolan
pembesaran kelenjar tiroid pembesaran kelenjar limfe sulit menelan
8. Dada: tidak ada keluhan nyeri dada berdebar-debar defisiensi trakea
Batuk hemoptisis sputum, warna ... encer kental
Bentuk Dada : AP/Lat = Barrel Chest Funnel Chest Pigeon Chest
Ekspansi Dada : Simetris Tdk simetris Kedalaman ... Fremitus ...
Retraksi Dada : Ya Tidak
Payudara : tidak ada kelainan ada benjolan puting tenggelam ...
Pola Napas: Cheynestokes kusmaul Apneu Normopneu otot asesoris cuping hidung
Bunyi Napas :Vesikuler Bronkovesikuler Ronchi/Rales wheezing Stridor
Jantung : ictus cordis, lokasi ...
Bunyi Jantung: S1/S2 murni reguler ireguler murmurgallop
9. Abdomen: Datar Ascites CekungCembung Lingkar perut: ... cm
Defans muscular Soepel Distensi abdomen Hepatomegali
massa nyeri tekan sonor/hipersonor timpani
Lain-lain ...
Turgor : baik buruk
12. Punggung: bentuk tulang belakang: lurus lordosis kifosis skoliosis
Kulit : t.a.k. Lesi/luka, kondisi ... Warna: normal kemerahan pucat nyeri punggung
IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA, DAN NEUROSENSORI 1. a. Risiko Jatuh(Morse Fall Scale)b. Risiko Integritas Kulit(Norton Skin Integrity Risk Assessment)
2. Pengkajian Nyeri Nyeri Tidak nyeri
Gaya berjalan
Normal/Bedrest /Immobile Lemah
Terganggu Status mental
Orientasi sesuai kemampuan Melupakan keterbatasan diri
Level Risiko Jatuh
0 15 30 Tidak = 0 Ya = 20 0 10 20 0 15 IV/Heparin Lock Total Skor
Bed rest /dgn bantuan perawat Tongkat/walker
Perabot/Furniture
Faktor Risiko Skala Skor
Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak = 0
Ya = 25
Diagnosis sekunder Tidak = 0
Ya = 15 Alat bantu berjalan
KRITERIA 0 1 2 3 SKOR
Mobilitas Mandiri penuh Agak terbatas Sangat terbatas Immobile Status Mental Terjaga penuh Kadang
bingung Sangat bingung Letargi/Koma Status Nutrisi Baik; habis 75%
porsi
Cukup; 50-74%
porsi Buruk; <50% porsi Per selang/IV Kondisi Kulit Secara
Umum Turgor baik
Abrasi/keme-rahan
Turgor buruk,
edema, eritema Kering,atropi Inkontinensi Tidak ada Urinari Fekal Urinari dan
Fekal Kondisi Fisik Secara
Umum Baik Cukup Buruk Sangat buruk
4. Neurosensori
Rasa ingin pingsan: Ya Tidak Sakit kepala: Tidak Ya , lokasi ... frekuensi ...
Berdengung: Ya Tidak Stroke/Cedera otak: Ya Tidak Kejang: Tidak Ya, frekuensi ...
Orientasi waktu ... Tempat ... Orang ... Riwayat demam Tidak Ya , terakhir ... Menggigil: Ya Tidak
Facial drop Ya Tidak Refleks patella ka/ki : ... Refleks tendon dalambisep/trisep: ...
Kernig sign Ya Tidak Babinski Ya Tidak Chaddock: Ya Tidak Brudinsky: Ya Tidak
Genggaman tangan: ... Pemeriksaan Nervus Karnial:
Nervus I: ... Nervus II:... Nervus III, IV, VI:... Nervus V: ... Nervus VII: ... Nervus VIII:... Nervus IX: ... Nervus X: ... Nervus XI: ... Nervus XII: ...
V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL
1. Istirahat dan Tidur
tidak ada kelainan sulit tidur gelisah tidak memuaskan saat bangun sering terbangun malam hari
Lama tidur: Siang ... jam Malam ... jam dibantu obat tanpa obat Insomnia: Ya Tidak
NOMORLUKA #1 #2 #3 #4 #5 #6
LOKASI UKURAN STAGE
5. Olahraga: tidak jarang rutin, ... x/minggu/bulan
6. Aktivitas secara umum: respon terhadap aktivitas: berdebar-debar nyeri dada sesak
Aktivitas yang perlu dibantu: ... ...
7. Identifikasi Derajat Ketergantungan(Metode Douglas)
YA TIDAK
A. Perawatan Minimal
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri 2. Makan dan minum dilakukan sendiri
3. Ambulasi dengan pengawasan
4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift 5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil B. Perawatan Parsial
1. Kebersihan diri, makan dan minum dibantu 2. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 4 jam 3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali 4. Foley kateter,input-output dicatat
5. Klien terpasang infus, persiapan pengobatan yang memerlukan prosedur
C. Perawatan Total
1. Semua kebutuhan klien dibantu
2. Pergantian posisi dan observasi tanda-tanda vital/2 jam 3. Makan melalui NGT, terapi intravena
4. Pemakaiansuction 5. Gelisah/disorientasi
4. Seksual
Aktif melakukan hubungan seksual: Ya Tidak Respon thdp hubungan: Memuaskan Menakutkan Lain ... Penggunaan kondom: Ya Tidak Masalah dlm hubungan: ... Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat ...
VII. TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN 1. Riwayat Pendidikan:
Pendidikan terakhir: SD SMP SMA Perguruan Tinggi Tidak berpendidikan
Bahasa utama: bahasa Indonesia bahasa daerah ... Bahasa asing...
2. Tingkat Pengetahuan tentang:
Penyakit yang diderita Ya Tidak
Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan Ya Tidak
Perencanaan Diet dan menu Ya Tidak
Perubahan aktivitas sehari-hari Ya Tidak
Perawatan setelah di rumah Ya Tidak
3. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan
Penyakit saat ini Aktivitas/Latihan/Teknik Rehabilitasi
Rencana perawatan Kebersihan Diri/Grooming Obat/medikasi Perubahan Posisi
Diet/Nutrisi Kontrol Lanjutan
Management/Kontrol Nyeri(disertai brosur ) Sumber Komunitas Alat-alat medis/bantu
Merangkak ... bln Berdiri ... bln Berjalan ... bln
Leher: lemas kaku Menangis: keras lemah Fontanel anterior: Full Datar depressed
6. Area popok: merah lecet kulit retak/rusak
Kebiasaan makan ...
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG(uraikan yang menyimpang secara bermakna dari nilai normal )
1. Laboratorium:
2. Pemeriksaan Diagnostik:
X. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA INTERNATIONAL)
Inkontinensia Usus
Diare
Konstipasi
...
Konflik Peran Orang Tua
Kerusakan Interaksi Sosial
...
Keterlambatan Tumbuh Kembang ...
Nursing Assessment Form /Tanggal/Jam
