pengumuman dan formulir bakal calon rektor unmus 2016

(1)

Unmus - Disampaikan kepada seluruh kalangan akademisi bahwa pendaftaran bakal calon Rektor Unmus Tahun 2016 telah dibuka. Bagi pendaftar yang berasal dari dalam maupun luar Unmus yang memenuhi persyaratan menjadi Rektor berdasarkan Permenristekdikti Republik Indonesia No. 27 Tahun 2016 dapat segera mendaftar pada Sekretariat Panitia Pemilihan Rektor Unmus Tahun 2016 di Lt. 3 Gedung LP3M. Pendaftaran dibuka pada tanggal 26 September sampai dengan 07 Oktober 2016 setiap hari jam kerja. Selengkapnya Tata Cara dan kelengkapan Pemilihan Rektor Unmus Tahun 2016 dapat diunduh pada website Unmus, http: unmus.ac.id.

Contact person : HP. 081343405815

(2)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MUSAMUS (UNMUS)

PANITIA PEMILIHAN REKTOR Jl.Kamizaun Mopah Lama Merauke, 99600

Hp. 081343405815, fax. (0971) - 325976

Website: http//.www.unmus.ac.id. email : panitia_pilrek@unmus.ac.id

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR

UNIVERSITAS MUSAMUS

TAHUN 2016

Nomor : 001/UN.52/PILREK/IX/2016

DISAMPAIKAN KEPADA SELURUH KALANGAN AKADEMISI BAHWA

PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR UNMUS TAHUN 2016 TELAH DIBUKA BAIK YANG BERASAL DARI DALAM MAUPUN DARI LUAR UNMUS.

I. PERSYARATANNYA ADALAH SEBAGAI BERIKUT : 1. DOSEN BERSTATUS PEGAWAI NEGERI SIPIL.

2. BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA.

3. SEHAT JASMANI DAN ROHANI YANG DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DOKTER PEMERINTAH YANG BERWENANG

4. BERUSIA PALING TINGGI 60 (ENAM PULUH) TAHUN PADA SAAT BERAKHIRNYA MASA JABATAN REKTOR YANG SEDANG MENJABAT.

5. KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON REKTOR UNMUS

6. MEMILIKI PENGALAMAN MANAJERIAL PALING RENDAH SEBAGAI KETUA JURUSAN/KEPALA PUSAT ATAU SEBUTAN LAIN

7. BERPENDIDIKAN SARJANA STRATA-3 ATAU BERGELAR DOKTOR.

8. MEMPUNYAI JABATAN AKADEMIK SERENDAH-RENDAHNYA LEKTOR KEPALA

9. MEMPUNYAI PRESTASI KERJA PEGAWAI PALING RENDAH BERNILAI BAIK DALAM 2 (DUA) TAHUN TERAKHIR. (SASARAN KERJA PEGAWAI)

10. TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR ATAU IZIN BELAJAR LEBIH DARI 6 (ENAM) BULAN YANG DINYATAKAN SECARA TERTULIS.

11. TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT RINGAN /SEDANG/BERAT.

12. TIDAK PERNAH DIPIDANA BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG MEMILIKI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN PERBUATAN YANG DIANCAM PIDANA KURUNGAN

(3)

14. MENDAPAT IZIN DARI PIMPINAN YANG BERWENANG SECARA TERTULIS BAGI BAKAL CALON DARI LUAR UNMUS

15. PAS PHOTO TERBARU UKURAN 4 X 6 CM DAN 3 X 4 CM MASING-MASING SEBANYAK 4 (EMPAT) LEMBAR BERWARNA

16. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SEKURANG-KURANGNYA MEMUAT TENTANG IDENTITAS DIRI, RIWAYAT PENDIDIKAN, RIWAYAT PEKERJAAN, RIWAYAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN, PENGALAMAN ORGANISASI

II. JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN REKTOR UNIVERSITAS MUSAMUS SEBAGAI BERIKUT :

1. PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR TANGGAL 26 SEPTEMBER S/D 07 OKTOBER 2016. (10 HARI KERJA)

2. VERIFIKASI BERKAS BAKAL CALON REKTOR TANGGAL 10 S/D 14 OKTOBER 2016 (5 HARI KERJA)

3. PENETAPAN DAN PENGUMUMAN BAKAL CALON REKTOR TANGGAL 25 OKTOBER 2016

4. PENYAMPAIAN VISI MISI, PROGRAM KERJA DAN RENCANA PENGEMBANGAN UNMUS TANGGAL 8 DAN 9 NOVEMBER 2016

5. PENYARINGAN BAKAL CALON REKTOR TANGGAL 9 NOVEMBER 2016

6. PENGUMUMAN BAKAL CALON REKTOR MENJADI CALON REKTOR TANGGAL 10 NOVEMBER 2016

7. PEMILIHAN CALON REKTOR DIUMUMKAN LEBIH LANJUT/DIATUR KEMUDIAN.

III. BERKAS LAMARAN DAPAT DIANTAR LANGSUNG KE PANITIA PEMILIHAN REKTOR DENGAN ALAMAT : SKRETARIAT PANITIA PEMILIHAN REKTOR, JL. KAMIZAUN MOPA LAMA MERAUKE, DI Lt.3 GEDUNG LP3M UNIVERSITAS MUSAMUS.

DEMIKIAN UNTUK DIKETAHUI DAN MENJADI MAKLUM

Merauke, 20 September 2016

PANITIA

Ketua, Sekretaris,

(4)

Form 1 :

Formulir Pendaftara Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (UNMUS) Tahun 2016

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MUSAMUS (UNMUS)

Hp.081343405815, fax. (0971) - 325976

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS MUSAMUS

TAHUN 2016

Nama Lengkap (dg gelar) : ________________________________________

NIP : ________________________________________

Tempat/tanggal lahir : ________________________________________ Jenis Kelamin : L / P *)

Status : Kawin / Belum Kawin *)

Jabatan Fungsional : ________________________________________ Instansi Asal : ________________________________________ Alamat Rumah : ________________________________________ ________________________________________ No. Telepon/Fax : _________________________ No. HP : ________________________________ e-mail : ________________________________ Alamat Kantor : ________________________________________

________________________________________ No. Telepon/Fax : _________________________ No. HP : ________________________________ e-mail : ________________________________ Pendidikan Tertinggi : ___________ dari PT ______________________

Dengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi Bakal Calon Rektor Universitas Musamus Tahun 2016, dengan melampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut:

1. Fotokopi kartu tanda penduduk yang masih berlaku

(5)

Form 1 :

Formulir Pendaftara Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (UNMUS) Tahun 2016

3. Surat Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter pemerintah yang berwenang 4. Fotokopi surat keputusan pengalaman manajerial paling rendah sebagai _{ketua jurusan/kepala pusat atau sebutan lain}

5. Fotokopi ijazah doktor yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang

6. Fotokopi surat keputusan jabatan akademik terakhir

7. Surat prestasi kerja yang bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir dari _{pimpinan yang berwenang}

8. Surat keterangan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ijin belajar

9. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS tingkat _{ringan/sedang/berat} 10. Surat pernyataan tidak pernah dipidana berdasarkan keputusan pengadilan

11. Surat pernyataan tidak merangkap jabatan negeri di dalam atau di luar _{Universitas Musamus}

12. Surat ijin dari pimpinan instansi/lembaga yang berwenang.

13. Daftar Riwayat Hidup

________________, ___ - ____ - 2016

(___________________________)

Keterangan :

(6)

Form 2 :

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (UNMUS) Tahun 2016

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MUSAMUS (UNMUS)

Hp. 081343405815, fax. (0971) - 325976

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS MUSAMUS TAHUN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap (dg. Gelar) : ________________________________________

NIP : ________________________________________

Tempat/ tanggal lahir : ________________________________________ Pangkat/Golongan Ruang : ________________________________________ Pendidikan Terakhir : ________________________________________ Jabatan Akademik : ________________________________________ Alamat kantor : ________________________________________

________________________________________

Alamat rumah : ________________________________________ ________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Bakal Calon Rektor Universitas Musamus.

________________, ___ - ____ - 2016

Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

(7)

Form 3 :

Surat Pernyataan Pengalaman Manajerial Di Lingkungan Perguruan Tinggi Untuk Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (Unmus) Tahun 2016

SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN MANAJERIAL DI LINGKUNGAN PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap (dg. gelar) : ______________________________________

N I P : ______________________________________

Tempat & Tanggal Lahir : ______________________________________ Pangkat/Golongan Ruang : ______________________________________ Pendidikan Terakhir : ______________________________________ Jabatan Akademik : ______________________________________ Unit Kerja : ______________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya pernah menjabat struktural di lingkungan Perguruan Tinggi , ... sebagai………….…….. ( SK Jabatan Terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

________________, ___ - ____ - 2016

Yang menyatakan,

(8)

Form 4 :

Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar Atau Ijin Belajar Untuk Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (UNMUS) Tahun 2016

LOGO DAN KOP SURAT DARI INSTANSI/UNIVERSITAS BAKAL CALON

SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR ATAU IZIN BELAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________

NIP : _________________________________

Jabatan : _________________________________

dengan ini menyatakan bahwa

Nama Lengkap ( dg. Gelar) : _________________________________

NIP : _________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : _________________________________ Pangkat / Golongan Ruang : _________________________________ Pendidikan Terakhir : _________________________________ Jabatan Akademik : _________________________________ Unit Keja : _________________________________

Adalah benar tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan terakhir.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

________________, ___ - ____ - 2016

Pimpinan,

(9)

Form 5 :

Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat

Ringan/Sedang/Berat, Untuk Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (Unmus) Tahun 2016

SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT RINGAN/SEDANG/BERAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________

NIP : _________________________________

Jabatan : _________________________________

dengan ini menyatakan bahwa

NIP : _________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : _________________________________ Pangkat / Golongan Ruang : _________________________________ Pendidikan Terakhir : _________________________________ Jabatan Fungsional : _________________________________

Unit Keja : _________________________________

Adalah benar belum pernah dijatuhi sanksi hukuman disiplin PNS tingkat ringan/sedang/berat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

________________, ___ - ____ - 2016

Pimpinan,

(10)

Form 6 :

Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana Berdasarkan Keputusan Pengadilan, Untuk Menjadi Bakal Calon Rektor Unversitas Musamus (Unmus) Tahun 2016

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIPIDANA BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : _________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : _________________________________ Pangkat / Golongan Ruang : _________________________________ Pendidikan Terakhir : _________________________________ Jabatan Akademik : _________________________________

Unit Keja : _________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam masalah pelanggaran/melakukan tindak pidana atau perdata, sengketa, tuntutan, gugatan maupun persoalan/masalah hukum lainnya baik di tingkat penyelidikan, penyidikan, penuntutan maupun di hadapan pengadilan dan/atau badan arbitrase di manapun baik yang melibatkan diri pribadi maupun harta kekayaan saya. (bukti surat keterangan dari pengadilan terlampir)

Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila setelah terpilih sebagai Rektor Universitas Musamus pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri sebagai Rektor Universitas Musamus dan bersedia untuk dituntut secara hukum.

________________, ___ - ____ - 2016

Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

(11)

Form 7 : Surat Izin Dari Pinpinan Yang Berwenang, Untuk Menjadi Bakal Calon Rektor Universitas Musamus (Unmus) Tahun 2016

SURAT IZIN DARI PIMPINAN YANG BERWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________

NIP : _________________________________

Jabatan : _________________________________

memberi Izin Kepada

NIP : _________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : _________________________________ Pangkat / Golongan Ruang : _________________________________ Pendidikan Terakhir : _________________________________ Jabatan Akademik : _________________________________

Unit Keja : _________________________________

Untuk mendaftarkan diri sebagai bakal Calon Rektor Universitas Musamus Tahun 2016.

Demikian Surat Izin ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

________________, ___ - ____ - 2016

Pimpinan,