LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Ibu-ibu, saya akan melakukan pemeriksaan tentang keadaan ibu yang ingin memiliki anak. Sebelumnya saya akan melakukan pemeriksaan yang menyangkut keadaan alat kandungan ibu.di dalam tubuh ibu memiliki gelembung-gelembung yang berisi cairan yang ukuran panjang penampang gelembung berisi cairan pada salah satu atau kedua indung telur ibu, dengan melakukan penelitian yang berjudul ”HUBUNGAN KADAR ENDOCRINE GLAND DERIVED VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR SERUM DAN FOLIKEL
DENGAN UKURAN DAN JUMLAH FOLIKEL PADA PASIEN IN VITRO
FERTILIZATION”.
Agar ibu-ibu yang menderita penyakit ini mendapat penanganan yang tepat, saya terlebih dahulu akan memeriksa Ibu-ibu secara lengkap termasuk pemeriksaan kesehatan umum, dan kesehatan alat kandungan ibu. Sebelumnya, saya akan mengajukan pertanyaan kepada ibu melalui lembaran pertanyaan yang meliputi data umur, jumlah anak ibu dan berat badan serta tinggi badan ibu. Hal ini penting diketahui, karena karakter pribadi ibu dari teori ilmiah dapat mempengaruhi ketidak-seimbangan kadar beberapa protein atau zat putih telur tertentu di dalam tubuh ibu, yang nantinya dapat menimbulkan sekumpulan gejala-gejala penyakit yang telah saya sebutkan di atas.
Adapun pemeriksaan yang akan saya lakukan pada ibu yang terkait dalam penelitian ini adalah meminta ibu mengisi lembar pertanyaan yang saya ajukan dalam suatu lembaran yang telah saya sediakan, saya akan memeriksa alat kandungan ibu baik secara pemeriksaan dari daerah perut, kemaluan menggunakan alat pemindai elektronik yang dapat menampilkan gambar alat kandungan ibu khususnya kedua indung telur ibu pada layar monitor komputer. Selain itu, saya akan meminta kesediaan ibu secara sukarela untuk diambil darahnya + 5 cc dari daerah lipatan lengan dengan alat suntik bebas kuman oleh saya selaku peneliti atau petugas laboratorium yang telah terlatih baik serta cairan dari sel telur ibu, kemudian akan diperiksakan kadar beberapa zat putih telur tersebut di Laboratorium. Begitu juga cairan dari indung telur ibu, diambil sewaktu pengambilan sel telur ibu ( dipisahkan cairan dan sel telur).
lahir dengan sehat. Seluruh pemeriksaan ini membantu dokter (peneliti) untuk dapat menegakkan apakah ibu mempunyai sel telur layak untuk dibuahi.
Manfaatnya bagi ibu, selain seluruh hasil pemeriksaan ini akan diberitahukan kepada ibu, ibu juga akan mengetahui apakah ibu mempunyai sel telur berkualitas baik demi keberhasilan kehamilan ibu.
Untuk penelitian ini, Saya mengharapkan keikut-sertaan ibu secara sukarela, dimana Ibu-ibu tidak akan dipungut biaya apapun, karena seluruh biaya penelitian dan biaya pemeriksaan termasuk pemeriksaan dengan alat pemindai elektronik serta pemeriksaan darah di laboratorium, akan saya tanggung seluruhnya. Saya akan menjaga kerahasiaan hasil pemeriksaan ini, dan jika ada yang kurang jelas, Ibu-ibu atau keluarga dapat menghubungi saya sewaktu-waktu (Janwar Sahnanda Nasution, No telepon/Hp 08126561400).
Untuk izin penelitian, persetujuannya diperoleh dari subyek penelitian dan Komite Etik Fakultas Kedokteran USU yang akan melakukan penilaian kelayakan proposal penelitian.
Responden No :………...
Kunjungan ke RS :... No. Rekam Medis :...
Persetujuan Subyek Penelitian
Setelah mendapat penjelasan secara terperinci mengenai penelitian ” Hubungan kadar vascular endothelial growth factor serum dan cairan folikel dengan ukuran dan jumlah folikel pada pasien in vitro fertilization”.
dan saya mengerti sepenuhnya risiko dan manfaat dari keikut-sertaan saya pada penelitian ini, maka saya menyatakan setuju secara sukarela untuk ikut serta sebagai subjek penelitian.
Nama : ………
Usia :……….
Jumlah anak :... Berat Badan : ... Tinggi Badan : ...
Tanda tangan : ………..
Tanggal: ………. (hari/bulan/tahun) Jam:……….. (jam : menit)
Nama peneliti :………. No Telp/Hp :... Alamat Rumah :...
Kepada Yth :
Hal : PERMOHONAN PENINJAUAN Bapak/Ibu Pimpinan
ETIKA PENELITIAN Komite Etik Kedokteran
Fakultas Kedokteran USU
Medan
Dengan Hormat,
Bersama ini, Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
memohon kepada Bapak/Ibu Pimpinan Komite Etik Kedokteran Universitas Sumatera Utara untuk
melakukan peninjauan etika penelitian terhadap usulan proposal penelitian obgyn yang diajukan oleh :
Nama : Dr. Janwar Sahnanda Nasution
Judul penelitian: : ”HUBUNGAN KADAR ENDOCRINE GLAND DERIVED VASCULAR ENDOTHELIAL
GROWTH FACTOR SERUM DAN CAIRAN FOLIKEL OVARIUM DENGAN UKURAN
DAN JUMLAH FOLIKEL PADA PASIEN IN VITRO FERTILIZATION ”.
Atas bantuan dan perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Medan, 4 Februari 2012
Hormat kami,
Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU
KUESIONER FAKTOR-FAKTOR KARAKTERISTIK SUBYEK PENELITIAN *) NAMA : ____________________ Alamat/Hp :____________ Umur : _____________________ RS/No. RM :___________ Haid Terakhir : _____________________ Tgl Pemeriksaan:___________
Jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini, dengan mengisi kolom dan memberikan tanda (√) pada jawaban yang sesuai.
1. UMUR SAAT INI : ……… tahun
2. JUMLAH ANAK YANG DILAHIRKAN (hidup ataupun meninggal) 3. INDEKS MASSA TUBUH : ………
- Berat Badan (Kilogram) - Tinggi Badan (meter)
Underweight Normoweight Overweight Obese
4. Jumlah folikel ovarium : ... 5. Ukuran folikel ovarium : ... 6. Kadar EG-VEGF
Serum : ... Folikel : ...
