LAMPIRAN 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA
PESERTA PENELITIAN
Selamat pagi/siang.
Saya adalah dr. Maulina. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan
Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister
Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialisasi Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani,
saya melakukan penelitian dengan judul “Hubungan kadar HbA1c dengan kandidiasis kutis pada pasien DM tipe 2 di RSUP.H.Adam Malik Medan”. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui Hubungan kandidiasis kutis
berdasarkan pemeriksaan HbA1c pada pasien DM tipe 2. Adapun manfaat dari
penelitian ini adalah untuk menambah pemahaman mengenai peranan kontrol
glikemik pada DM tipe 2 dan infeksi kandidiasis dengan kadar HbA1c.
Kandidiasis kutis adalah penyakit infeksi pada kulit yang disebabkan oleh
organisme genus Candida. Kandidiasis kutis sering dijumpai pada pasien Diabetes
militus tipe 2. Pemeriksaan HbA1c untuk menilai kadar gula darah 2 atau 3 bulan
sebelumnya dan merupakan an dapat menggambarkan pengendalian kadar glukosa
darah. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka
saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengetahui
kelainan pada kulit, serta pemeriksaan darah yang diambil dari pembuluh darah di
lipatan siku untuk menentukan nilai HbA1c. Darah yang akan diambil adalah
sebanyak 5 ml. Pemeriksaan darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman
menggunakan jarum suntik. Pemeriksaan ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit
namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Darah
yang telah diambil selanjutnya akan diperiksa di laboratorium untuk mengukur kadar
gula darah untuk menentukan kadar HbA1c.
Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia. Keikutsertaan
Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela.
Bapak/Ibu/Saudara/i tidak akan dikenakan biaya apapun dalam penelitian ini. Bila
tidak bersedia, Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam
penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian ini,
mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat
menghubungi saya di nomor telepon 081270488807 atau di alamat saya Jl. Jermal IV
Gg Baru no 42A Medan.
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2013
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
(dr. Maulina) ( )
LAMPIRAN 3
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Status pernikahan :
1. Sudah menikah 2. Belum menikah
Kebiasaan mandi / hari :
1. 1x 2. > 1x
Penggunaan sabun waktu mandi :
1. Selalu 2. Kadang-kadang
3. Tidak
Frekuensi ganti pakaian dalam sehari:
1.1x 2.>1x
Kebiasaan berkeringat:
1. Sering banyak 2. Kadang banyak
Kaki dan tangan sering basah:
1. Ya 2. Tidak
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat penggunaan obat :
( ) Ada
( ) Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
Genitalia :
DIFRENSIAL DIAGNOSIS :
Kandidiasis perianal
Kandidiasis granulomatosa
Onikomikosis kandida / Paronikia kandida
TERAPI :
Lampiran 6
Kelompok umur * Kelainan kulit Crosstabulation
Lokasi kelainan kulitCrosstabulation
% within Kelainan kulit 100,0% 100,0% 100,0
Chi-Square Tests
Continuity Correctionb ,247 1 ,619
Likelihood Ratio 2,239 1 ,135 ,503 ,331
Fisher's Exact Test ,503 ,331
N of Valid Cases 50
a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,84.
b. Computed only for a 2x2 table
LAMPIRAN 7
LAMPIRAN 8
LAMPIRAN 9
