T1__Lampiran 1 Institutional Repository | Satya Wacana Christian University: Pengaruh Faktor Orang Tua terhadap Kejadian Defisiensi Zinc (Zn) pada Siswa Kelas V di SDN Dukuh 02 Salatiga

(1)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama orang tua : ... Alamat : ... Setelah saya mendapat informasi mengenai tujuan dan manfaat dari penelitian ini, saya selaku orang tua bersedia / tidak bersedia* mengizinkan anak saya menjadi responden/ subjek penelitian yang berjudul “Pengaruh Faktor Orang Tua Terhadap Kejadian Defisiensi Seng (Zn) pada Siswa Kelas V di SDN Dukuh 02 Salatiga” yang akan dilakukan oleh :

Nama : Swasti Anindita

Instansi : Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya

Wacana Salatiga No HP : 081329384723

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun

Mengetahui, Peneliti

(Swasti Anindita)

Salatiga , ...2016

Orang Tua Responden

(...)

Keterangan : *Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 1

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(2)

A. Data Identitas Subjek

8. Penyakit yang diderita : anak

9. Frekuensi BAB/ hari : 10. Frekuensi BAK/hari :

11. Apakah di bulan kemarin mengalami diare? : B. Hasil pemeriksaan

1. Tinggi badan :

2. Berat badan :

3. Hasil uji kecap smith : defisiensi / tidak defisiensi

(3)

Nama : ... Hari ke : ... Kelas : ... Hari/Tanggal : ...

Waktu Menu

Bahan Makanan

Takaran (sdm, sdt,

liter/gelas, bungkus)

Pagi

(05.00 – 11.00 wib)

Siang

(11.00-18.00 wib)

LAMPIRAN 3

(4)

. Malam

(5)

Alat dan Bahan

Alat-alat yang digunakan selama praktikum, yaitu gelas air minum dan alat suntik tanpa jarum. Jenis bahan dan pereaksi yang digunakan adalah cairan ZnSO4 0,1 sebanyak 5 ml.

Prosedur Percobaan

Berikut cara kerja analisis status seng dengan metode kecap smith : a) 5 ml ZnSO4 disemprotkan ke dalam mulut responden dengan

menggunakan spuit.

b) Cairan di biarkan kedalam mulut selama 10 detik kemudian di buang.

c) Tanyakan kepada responden apa yang dirasa dan dicatat hasilnya.

Responden dikategorikan kedalam 4 kategori yaitu sebagai berikut : 1. Tidak merasakan apa-apa/seperti merasakan air biasa

walaupun telah ditunggu 10 detik.

2. Mula-mula tidak merasakan sesuatu dengan pasti, tetapi dalam beberapa detik kemudian terasa kering, kesat atau manis.

3. Segera merasakan sesuatu dengan pasti tetapi tidak sampai menyakitkan atau mengganggu rasa tersebut makin lama makin kuat.

4. Segera timbul rasa yang kuat dan mengganggu sehingga responden langsung meringis.

Responden yang termasuk kategori 1 dan 2 adalah yang menderita defisiensi seng.

Sedangkan yang termasuk kategori 3 dan 4 adalah normal. LAMPIRAN 4