DINAS PENDIDIKAN DAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
SMP NEGERI ...
Jl. Sukarame Kode Pos ...
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK NOMOR : 173/IV.4/E.4/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama (SMP) Negeri ... menerangkan bahwa:
Nama : ABDUL ROSIDIN
Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 29 November 2001 Nama orang tua : Bagja
NIS : 3428
NISN : 0012395288
Nomor Peserta : 2-17-03-09-234–001-8 Asal Sekolah : SMP Negeri ...
Yang bersangkutan adalah benar-benar siswa SMP Negeri 1 ... Selama menjadi siswa kami, yang bersangkutan berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat pada kenakalan remaja, minuman keras dan obat-obatan terlarang.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi persyaratan guna melanjutkan sekolah ke jenjang yang lebih tinggi.
Surat Keterangan ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan sampai dengan 30 Juli 2017. Apabila setelah surat keterangan ini dikeluarkan ternyata yang bersangkutan bertindak tidak yang asli.
..., Juli 2017 Kepala Sekolah,
_______________________