LAMPIRAN I
LAMPIRAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Hubungan Antenatal Care Dengan Berat Badan Lahir Bayi Di Klinik Bersalin Linda Silalahi Kecamatan
Pancur Batu Tahun 2015
OLEH :
Ester Dwi Jayanti Zega
Saya adalah mahasiswa Program Studi D-IV bidan pendidik Universitas
Sumatra Utara. Penelitian ini diberikan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV bidan pendidik Universitas
Sumatra Utara. Tujuan Penenelitian ini untuk mengidentifikasi hubungan
antenatal care dengan berat badan lahir bayi di klinik bersalin linda silalahi
kecamatan pancur batu tahun 2015.
Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antenatal care
dengan berat badan lahir bayi. Saya sangat mengharapkan kesedian anda untuk
mengisi kuesioner ini dengan jujur dan apa adanya. Jika anda bersedia, silahkan
menandatagani persetujuan ini sebagai bukti bahwa anda bersedia ikut serta dalam
peneltian ini.
Semua informasi yang anda berikan akan saya jaga kerahasiaannya.
Namun, jika anda tidak bersedia, anda berhak tidak ikut berpartisipasi, karena
tidak ada unsur paksaan dalam pengisian kuesioner. Jika ada hal yang kurang anda
pahami ketika mengisi kuesioner ini, anda dapat bertanya langsung kepada saya.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan
waktu anda, saya ucapkan terimakasih.
Medan, Maret 2014
Responden Peneliti
LAMPIRAN II
Intrumen Penelitian
Hubungan Karakteristik Ibu Dan Antenatal Care Dengan Berat Badan Lahir Bayi
Di Desa Durin Simbelang Kecamatan Pancur Batu Tahun 2014
KUESIONER
Petunjuk Penelitian Kuesioner
1. Kuesioner terdiri dari 7 pernyataan.
2. Bacalah pertanyaan berikut dengan baik, kemudian pilih salah satu
jawaban yang tersedia dengan memberikan tanda checklist (√) pada
pertanyaan pernyataan.
3. Jawablah pertanyaan ini sesuai pendapat ibu dengan benar.
4. Jawaban ibu tidak akan mempengaruhi apapun, sebab jawaban ibu sangat
membantu penelitian.
A. Data Karakteristik Responden
Lengkapi data-data ini dengan benar, berilah tanda cek lis ( √ ) pada
jawaban yang ibu anggap paling benar pada umur, pendidikan, dan pekerjaan.
No. Kuesioner :
Tanggal :
1. Paritas :
Primigravida (wanita yang telah melahirkan 1 orang anak )
Scundigravida (wanita yang telah melahirkan 2 orang anak )
Multigavida ( wanita yang telah melahirkan 3 orang anak atau
lebih )
Gandemultigravida (wanita yang telah melahirkan 5 orang anak
atau lebih )
2. Umur :
< 20 tahun
20 – 35 tahun
3. Pendidikan :
Tidak tamat SD
SD
SMP
SMA
Akademi / Perguruan Tinggi
4. Pada usia kehamilan berapa bulan ibu memeriksakan kehamilan :
Segera setelah tidak datang bulan – 3 bulan kehamilan
Kehamilan 4-6 bulan
Kehamilan 7-9 bulan
5. Berapa kali selama kehamilan ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Kehamilan 0 – 3 bulan (... kali )
b. Kehamilan 4 – 6 bulan (... kali )
c. Kehamilan 7 – 9 bulan (... kali )
6. Berapakah berat badan bayi pada saat lahir : ...
B. Pernyataan Ibu Terhadap kualitas kunjungan kehamilan
Berikan tanda silang ( √ ) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan
situasi dan kondisi yang ibu alami, yaitu Ya atau Tidak
No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah ibu pada saat pemeriksaan kehamilan ditimbang
berat badan dan pengukuran tinggi badan?
2 Apakah ibu pada saat pemeriksaan kehamilan diukur
tekanan darah?
3 Apakah ibu pada saat pemeriksaan kehamilan diukur
tinggi fundus uteri?
4 Apakah ibu pada saat pemeriksaan kehamilan di berikan
imunisasi Tetanus Tooxoid (TT) sebanyak 2 kali?
5 Apakah ibu pada saat pemeriksaan kehamilan
mengkonsumsi Tablet Besi 90 tablet selama kehamilan?
6 Apakah ibu pada saat pemeriksaan kehamilan dilakukan
7 Apakah ibu pada saat pemeriksaan kehamilan diberi
