TESIS
FAKTOR RISIKO GAGAL TERAPI
ANTIRETROVIRAL LINI SATU PADA ORANG
DENGAN HIV/AIDS DI RUMAH SAKIT SANGLAH
DENPASAR TAHUN 2004-2015
COKORDE ISTRI SRI DHARMA ASTITI
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
ii
TESIS
FAKTOR RISIKOGAGAL TERAPI
ANTIRETROVIRAL LINI SATU PADA ORANG
DENGAN HIV/AIDS DI RUMAH SAKIT SANGLAH
DENPASAR TAHUN 2004-2015
COKORDE ISTRI SRI DHARMA ASTITI NIM 1492161039
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM PASCASARJANA
iii
PERSYARAT GELAR MAGISTER
FAKTOR RISIKOGAGAL TERAPI
ANTIRETROVIRAL LINI SATU PADA ORANG
DENGAN HIV/AIDS DI RUMAH SAKIT SANGLAH
DENPASAR TAHUN 2004-2015
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
pada Program Magister, Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Program Pascasarjana Universitas Udayana
COKORDE ISTRI SRI DHARMA ASTITI NIM 1492161039
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM PASCASARJANA
v
PENETAPAN PANITIA PENGUJI TESIS
Tesis Ini Telah Diuji Pada Tanggal 11 Juli 2016
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No :3121/UN14.4/HK/2016
Tanggal :11 Juli 2016
Ketua : Prof. Dr.dr. Tuti Parwati Merati, SpPD Anggota :
1. dr. Anak Agung Sagung Sawitri, MPH 2. Prof. dr. D. N. Wirawan, MPH
3. dr. I Made Ady Wirawan, MPH, Ph.D
vii
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur kehadapan Ida Sanghyang Widhi Wasa atas anugerah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan hasil penelitian tentang “Faktor Risiko Gagal Terapi Antiretroviral Lini Satu Pada Orang Dengan HIV/AIDS di Rumah Sakit Sanglah Denpasar Tahun 2004-2015” dapat diselesaikan tepat waktu.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Prof.Dr.dr. I Ketut Suastika, Sp.PDKEMD sebagai rektor Universitas Udayana, Prof.Dr.dr.A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) sebagai Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana dan Prof.dr.Dewa Nyoman Wirawan, MPH sebagai Ketua Program Studi pada Program Pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Udayana.
Penulis juga mengucapkan terima kasih pada Prof. Dr.dr. Tuti Parwati Merati, Sp.PDselaku pembimbing I yang dengan penuh perhatian telah memberikan dorongan, bimbingan, dan saran selama penulis mengikuti program magister dan khususnya dalam penyelesaian tesis ini, dr.Anak Agung Sagung Sawitri, MPH selaku pembimbing II yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan bimbingan, semangat, dan saran kepada penulis. Ucapan terim akasih juga diucapkan kepada semua Mentor Lokal FRTP Program Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Udayana yang selalu membimbing di setiap pertemuan workshop FRTP, tim panitia penguji yang telah memberikan masukan dan koreksinya demi penyempurnaan tulisan ini.
viii
Tidak lupa keluarga tercinta IGN Oka Palguna (suami) dan IGNA Jaya Sasmita (anak) dan IGNA Dharmawangsa (anak) yang mendorong penyelesaian laporan ini, semua teman-teman seperjuangan MIKM angkatan VIdan sekretariat MIKM yang sangat bersahabat, serta orang tua dan saudara yang mendorong agar terus semangat.
Denpasar, 11Juli 2016
ix
ABSTRAK
FAKTOR RISIKO GAGAL TERAPI ANTIRETROVIRAL LINI SATU PADA ORANG DENGAN HIV/AIDS DI RUMAH SAKIT SANGLAH
DENPASAR TAHUN 2004-2015
Orang dengan HIV AIDS (odha) yang mengkonsumsi ART dalam jangka panjang memiliki potensi mengalami gagal terapi ARV lini satu dan harus ganti ke ART lini dua.Di Provinsi Bali sampai dengan tahun 2014, sebanyak 7.527 odha telah mendapatkan ART lini satu dan 180 orang dalam terapi lini dua.RSUP Sanglah sebagai rumah sakit pusat rujukan, mengobati 84% dari seluruh odha dengan ART lini dua di Bali. Keterbatasan penelitian tentang gagal terapi serta dampaknya mendorong peneliti melakukan penelitian tentang faktor risiko gagal terapi ART lini satu berdasarkan faktor sosiodemografi seperti umur,status pernikahan, pendidikan, pekerjaan dan faktor klinis sebelum dan selama pengobatan ART lini satu seperti kadar CD4, risiko paparan, stadium klinis, IO, regimen, Hb, BMI, lama penundaan terapi.
Desain penelitian kasus kontrol dengan 68 kasus dan 136 kontrol.Kasus adalah odha dewasa gagal terapi ARV lini satu dan masih berobat tahun 2015.Kontrol adalah odha dewasa yang tidak mengalami gagal terapi ARV lini satu dan masih menjalani terapi ARV lini satu tahun 2015. Data berasal dari catatan medik odha di Klinik Nusa Indah RSUP Sanglah. Analisis secara univariat, bivariat dan multivariat dengan ukuran asosiasi dari nilai Odds Ratio (OR).Untuk mengetahui pengaruh faktor risiko terhadap kejadian gagal terapi dengan Stata SE 12.1.
Berdasarkan hasil penelitian diketahui variabel yang bermakna sebagai faktor yang meningkatkan risiko gagal terapi adalah stadium klinis IV odha pada saat mulai terapi dengan AOR 3,43 (95%CI=1,65-7,13), odha dengan IO TB saat mulai terapi menurunkan kejadian gagal dengan AOR 0,32 (95%CI=0,14-0,70). Faktor sosiodemografi yang meningkatkan kejadian gagal terapi adalah status perkawinan janda/duda dengan AOR 4,85 (95%CI=1,52-15,53).
Inisiasi pemberian ART disarankan lebih cepat terutama bila odha dalam kondisi klinisberat yangditandai kadar CD4 rendah dan banyaknya IO. Odha yang sudah dengan stadium lanjut saat terdiagnosis perlu diberikan terapi IO sampai klinis membaik untuk mencegah kejadian gagal terapi ARV lini satu.
x ABSTRACT
RISK FACTORS OF FIRST LINE ANTIRETROVIRAL TREATMENT FAILURE ON PEOPLE LIVING WITH HIV/ AIDS AT SANGLAH HOSPITAL
DENPASAR YEAR 2004-2015
People living with HIV AIDS (PLWH) who consume ART over the long term has the potential to run into the first line ARV treatment failure and must switch into the second-line ART. In Bali, until 2014, a total of 7527 PLWH have gained first-line ART and 180 people gained the second-line therapy. Sanglah Hospital as referral hospitals, treating 84% of all PLWH with a second-line ART in Bali. The limited amount of research on failure of treatment and the impact itself, encourage researchers to do research on risk factors of treatment failure based on sociodemographic factors such as age, marital status, education, first line ART occupation and clinical factors before and during first-line ART such as CD4 levels, the risk of exposure, clinical stage, IO , regimen, Hb, BMI, and duration of the treatment delay.
The case control study with 68 cases and 136 controls. Cases are adult PLWH that experience the first line ARV treatment failure in Sanglah Hospital and still undergoing the treatment at 2015. Meanwhile, controls are adult PLWH who do not experience the first-line ARV treatment failure in Sanglah Hospital and still undergoing the first-line ARV treatment at 2015. Data derived from medical records PLWH in Nusa Indah clinic at Sanglah Hospital. Univariate, Bivariate and Multivariate Analysis with associations size of the Odds Ratio (OR) value to determine the effect of risk factors of treatment failure with Stata SE 12.1.
Based on the survey results, it’s revealed that significant variables as factors that increase the risk of failing treatment on PLWH is the marital status widow/ widower with AOR 5.60 (95% CI = 1.65 to 18.98), clinical stage IV AOR 4.30 (95% CI = 1.96 to 9.44), and 101-200 CD4 cells / mm3 with AOR 5.35 (95% CI = 1.34-20,33). While the variables that decrease the risk of failing treatment is the long delay of treatment > 15 days after being diagnosed HIV infection with AOR 0.28 (95 % CI = 0,13-0.61) and IO Tuberculosis with AOR 0.39 (95 % CI = 0.15 to 0.79),
Early initiation of ART is recommended in good clinical condition which has characteristic by low CD4 levels and the number of IO. People with HIV who are already at an advanced stage when diagnosed should be given clinical IO treatment until has better clinical condition to prevent the occurrence of the first line ARV treatment failure.
xi DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DEPAN ……… i
SAMPUN DALAM ………... ii
PERSYARATAN GELAR MAGISTER ………... iii
PERSETUJUAN PEMBIMBING …..……….. iv
PENETAPAN PANITIA PENGUJI TESIS ………... v
UCAPAN TERIMA KASIH ………. vi
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG ... xiv
DAFTAR LAMPIRAN ... xv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Identifikasi dan Rumusan Masalah ... 6
1.3 Tujuan Penelitian ... 6
2.3 Faktor risikoGagalTerapi ARV Lini Dua... 11
2.3.1 Faktor sosiodemografi saat memulai terapi ART lini satu ... 11 2.4.2 Faktor klinis saat memulai ART lini satu ... 14
2.4.3 Pemantauan selama pengobatan ... 21
xii
4.3.1 Kasus………... 29
4.3.2 Kontrol …………... 30
4.3.3 Matching ………... 30
4.3.4 Besar sampel penelitian ... 31
4.3.5 Cara pengambilan sampel penelitian ... 32
4.4 Variabel Penelitian ... 33
4.4.1 Jenis variabel ... 33
4.4.2 Definisi operasional variabel ... 34
4.5 Instrumen Penelitian ... 37
4.6 Prosedur Pengumpulan Data ... 37
4.6.1 Pengumpulan data penelitian ... 37
4.6.2 Pengolahan data ... 38
4.7 Analisis Data ... 38
4.7.1 Analisis Univariat ... 38
4.7.2 Analisis Bivariat ... 39
4.7.3 Analisis Multivariat ... 39
4.8 Etika Penelitian ... 40
BAB V HASIL PENELITIAN …... 41
5.1 Gambaran Tempat Penelitian ... 5.2 Karasteristik Sampel ... 41
5.3 Karasteristik Sampel ... 44
5.3.1 Analisis bivariat risiko gagal terapi …..…... 44
5.3.2 Analisis multivariat risiko gagal terapi ... 49
BAB VI PEMBAHASAN ………... 51
6.1 Gagal Terapi ARV Lini Satu ... 51
6.2 Faktor Risiko Gagal Terapi ARV Lini Satu ... 53
6.2.1 Faktor sosiodemografi ... 54
xiii
DAFTAR TABEL
Halaman 4.3 Hasil perhitungan jumlah sampel ... 31 4.4 Definisi Operasional Variabel ... 34 5.1 Karasteristik Odha Gagal Terapi ART Lini Satu Berdasarkan
Kategori Kegagalannya di RSUP Sanglah Tahun 2004-2013 …….. 43 5.2 Komparasi Karasteristik Sosiodemografi Kasus dan Kontrol
Terhadap Kejadian Gagal Terapi di RSUP Sanglah Tahun
2004-2015 ……….. 44
5.3 Hasil Analisis Bivariat Beberapa Variabel Sosisodemografi Terhadap Kejadian Gagal Terapi di RSUP Sanglah Tahun
2004-2013 ……….. 45
5.4 Hasil Analisis Bivariat Variabel Klinis Terhadap Kejadian Gagal
Terapi di RSUP Sanglah Tahun 2004-2015 ………. 47 5.5 Hasil Analisis Multivariat Variabel Independen Sebagai Faktor
Risiko Kejadian Gagal Terapi di RSUP Sanglah Tahun2004-2013
xiv
DAFTAR GAMBAR
Halaman
3.1 Kerangka Konsep ……… 27
5.1 Skema (flow chart) Pemilihan sampel yang memenuhi syarat
penelitian ……….. 42
5.2 Lamanya Waktu (Tahun) Odha yang Gagal Terapi ARV Lini
xv
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
ABC : Abacavir
AHR : Adjusted Hazard Ratio
AIDS : Acquired Immune Syndrome
AOR : Adjusted Odd Ratio
ART : Anti Retroviral Therapy
ARV : Anti Retroviral Virus
AZT : Zidovudine
BMI : Body Mass Index
CD4 : Cluster of differentiation 4
CI : Confident Interval
d4T : Stavudine
EFV : Efavirenz
FTC : Emitricitabine
Hb : Hemoglobin
HIV : Human Immunodeficiency Virus
HR : Hazard Ratio
IDU Injecting Drug Users
IO : Infeksi Oportunistik
NACO : The National AIDS Control Organization NNRTI : Non Nucleoside Reverse Trancriptase Inhibitor NRTI : Nucleoside Reverse Trancriptase Inhibitor
xvi odha : Orang Dengan HIV AIDS
OR : Odds Ratio
PI : Protease Inhibitor
RR : Relative Risk
SMA : Sekolah Menengah Atas SMP : Sekolah Menengah Pertama
TDF : Tenofovir
3TC : Lamivudine
VL : Viral Load
MIMS : MonthlyIndex ofMedicalSpecialities Penasun : Pengguna narkoba suntik
Faskes : Fasilitas kesehatan
OC : Oroesofageal Candidiasis
TB : Tuberkulosis
PMO : Pengawas Menelan Obat
KDS : Kelompok Dukungan Sebaya
OAT : Obat Anti Tuberkulosis
BTA : Bakteri Tahan Asam
xvii
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman Lampiran 1 Instrumen Pengumpulan Data Odha di RSUP Sanglah
Denpasar ……… 85
Lampiran 2 Ouput analisis univariat, bivariat dan multivariate
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan virus yang menimbulkan
beberapa gejala penyakit akibat penurunan daya tahan tubuh manusia atau dikenal dengan Acquired Immune DeficiencySyndrome (AIDS). Orang Dengan HIV AIDS (odha) memerlukan pengobatan dengan Anti Retroviral Therapy (ART) untuk menurunkan jumlah virus, mencegah penyakit infeksi dan komplikasinya (Kementerian Kesehatan RI, 2011). Jumlah odha di dunia terus meningkat, terdapat 36,9 juta sampai tahun 2014 dan 14,9 juta (40,4%) mendapatkan ART (WHO-HIV/AIDS-Media Ccnter, 2015). Kasus HIV-AIDS sampai akhir tahun 2014 di Indonesia sebanyak 160.138 orang, 50.400 orang (22%)telah mendapat ART (Ditjen PP&PLKementerian Kesehatan RI, 2015). Jumlah odha yang ditemukan sampai Desember 2014di Balisebanyak 10.759 orang, 7.527 orang (70%) diantaranya telah mendapat pengobatan ARV (Dinas Kesehatan Provinsi Bali, 2015).
2
orang(5,2%). Penggunaannya diperkirakan akan terus meningkat 1,2 % setiap tahun menjadi 5,9% pada tahun 2018 (Technical Report WHO, 2015).Systematic review dan meta analysis dari Sub Sahara Afrika, menunjukkan rata-rata insiden ODHA gagal terapi ARV lini satu sebesar 2,65 per 100 person years(Madec, et al., 2010). Penelitian lainnya di Afrika, menunjukkan insiden ODHA dewasa gagal terapi sebesar 4,9 per 100 person year (Palombi, et al., 2007).Systematic review WHO dari 45 penelitian di Asia Tenggara tahun 2010 sampai dengan 2011 menunjukkan insiden gagal terapi karena resistensi obat ART lini satu kurang dari 5% (Trotter, et al., 2008). Angka insiden gagal terapi di Indonesia belum pernah dilaporkan, tetapi odha yang mendapat ART lini dua tahun 2014 sebesar 1.356 orangatau 2,97% dari seluruh odha yang menerima ART(Ditjen PP &PL, Kementerian Kesehatan RI, 2015). Jumlah odha yang mendapatkan ART lini satu di Bali tahun 2014 sebanyak 1.173 orang dan 180 orang (3,8%) dalam terapi lini dua (Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Tahun 2015).
Penggunaan ART lini dua berdampak pada pengeluaran biaya yang lebih mahal dibandingkan lini satu.Setiap odha mengeluarkan biaya terapi lini dua di Vietnam jauh lebih besar dibandingkan lini satu dengan median US $1557 berbanding US $316 setiap tahunnya (Duong, et al., 2009). Obat ARV lini dua harganya 2,4 kali lebih tinggi dibandingkan lini satu di Afrika Selatan. Satu pasien membutuhkan US $1037 dan 70% diantaranya untuk obat atau pengobatan (Long, etal., 2010).WHO memperkirakan variasi harga obat lini dua antara 2-9 kali lebih
3
ART lini dua memberikan efek samping yang lebih berat dibandingkan ART lini satu.Salah satu studi kohort di Uganda terhadap pasien dengan pengobatan ARV lini dua, menyetujui jenis obat yang dipakai karena memberikan hasil yang efektif tetapi, dengan risiko efek samping yang lebih berat (Castelnuovo, et al., 2009).Efek samping dari ART lini dua lebih banyak dibandingkan dengan ART lini satu (MIMS Indonesia, 2015).Situasi diatas diperberat dengan kondisi umum odha saat pindah ke ART lini dua(Kementerian Kesehatan RI, 2011). Dampak tidak langsungnya adalah meningkatnya kuantitas dan kualitas sumber daya manusia seperti klinisi, perawat, paramedis, dan farmasi di layanan.Hal tersebut menyebabkan layanan pengobatan ARV lini dua menjadi sangat terbatas.
Penelitian tentang faktor risiko kejadian gagal terapi di Indonesia sangat terbatas.Hasil penelitian gagal terapi dan resistensi obat di Jawa Barat pada kelompok penasun menunjukan pengobatan terputus ≥ 1 bulan merupakan satu-satunya faktor risiko kejadian gagal terapi (Fibriani, et al., 2011).Faktor risiko umur, toksisitas obat, jumlah CD4 dan jenis rejimen ART lini satu mempengaruhi gagal terapi di Nigeria (Abah, et al., 2009). Hasil penelitian di India menunjukkan faktor risiko yang mempengaruhi gagal terapi adalah kepatuhan minum obat< 95%, resistensi obat dan regimen obat saat memulai terapi ARV (Shet, et al., 2012). Penelitian di Afrika Selatan menunjukan faktor risiko lain yang bermakna mempengaruhi kegagalan ini seperti pernah menerima regimen ART sebelumnya, lamanya tidak melakukan follow up, lamanya terapi ARV lini satu dan jumlah kunjungan sejak terjadinya peningkatan
4
tingkat provinsi.Sampai Desember 2014, RSUP Sanglah telah menemukan 4.966 odha, 3.669 orang (73,8%) diantaranya telah mendapatkan terapi ARV dan sebanyak 2.260 orang sedang dalam terapi ARV. Terapi lini dua sampai Desember 2014 sebanyak 152 atau 84% dari seluruh odha dengan terapi lini dua di Bali (Dinas Kesehatan Provinsi Bali, 2014).
Pada penelitian ini diidentifikasi beberapa faktor risiko terkait sosial budaya masyarakatyangkemungkinan berbeda dengan penelitian sebelumnya dan membedakan antara faktor risiko saat memulai terapi ARV dan selama pengobatan ARV lini satu.Faktor saat memulai ART seperti status pernikahan, pekerjaan, tingkat pendidikan, dan jenis paduan obat ART lini satu. Sedangkan selama pengobatan ARV lini satu seperti kepatuhan minum obat dan lamanya terapi. Mengingat keterbatasan peneliti dan pengukuran viral load tidak dilakukan secara rutin di Indonesia maka beberapa faktor risiko tidak diteliti seperti resistensi obat dan gagalvirologi sebelum gagal terapi.
1.2 Identifikasi dan Rumusan Masalah
a. Apakah faktor risiko sosiodemografi saat memulai terapi ARV lini satu seperti umur, pekerjaan, pendidikan dan status pernikahan mempengaruhi odha gagal terapi ARV lini satu?
b. Apakah faktor risiko klinis saat memulai ART lini satu seperti jumlah CD4, stadium klinis, infeksi oportunistik, paduan ART lini satu, risiko paparan, kadar hemoglobin dan Body Mass Index (BMI) mempengaruhi odhagagalterapi ARV lini satu?
5
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan umum
Menilai faktor risiko yang mempengaruhinya kejadian gagal terapi di RSUP Sanglah Tahun 2004 sampai dengan 2015.
1.3.2 Tujuan khusus
1. Mengetahui deskripsi carapenentuan gagal terapi ARV lini satu dan lamanya waktu yang diperlukan sampai mencapai gagal terapi ARV lini satu pada odha di RSUP Sanglah.
2. Menilai beberapa faktor risiko gagal terapi ARV lini satu pada odha yang menjalani terapi ARV lini satu di RSUP Sanglah Denpasar dari tahun 2004 sampai dengan 2015berdasarkan faktor sosiodemografi dan klinis saat memulai dan selama terapi ART lini satu.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat teoritis terhadap pengembangan ilmu
Menambah informasi dan wawasan tentang terapi ARV pada odha sehingga dapat memberikan masukan untuk pengembangan penelitian sejenis dengan analisis lebih mendalam.
1.4.2Manfaat praktis
a. Sebagai bahan pertimbangan bagi tenaga kesehatan di layanan untuk tatalaksana pasien sehingga dapat mengendalikan potensi gagalterapi pada odha.
6
c. Sebagai bahan informasi bagi masyarakat dalam membantu pemantauan keteraturan berobat odha dan peduli terhadap risiko penyebab terjadinya kegagalan pengobatannya.
