SURGERY CLASS #2 Part Desember 2020

SURGERY CLASS #2 Part 3

26 Desember 2020

Curriculum Vitae

Nama : Dr. Dion Faisal, Sp.B FICS TTL : Balikpapan, 31 Mei 1985 Istri & anak :

Dr. Dian Manggiasih Muhammad Nabil Muhammad Dhafin Pendidikan :

S1 Kedokteran Umum FK Unmul 2009 Spesialis Bedah Umum FK Unair 2018

Fellow International College of Surgeon 2020 Pekerjaan :

Kepala SMF Bedah, Subkomite Mutu RSUD Tarakan

Webinar lecturer in General Surgery

PEMBAHASAN

BUKU BEDAH GRATIS???

KLIK  https://t.me/joinchat/H98ar0DCkng16V57nkxD-w

Tn. D, 45 tahun datang dengan keluhan batuk tidak berhenti sejak 1 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan CT scan thoraks tampak lesi soliter dengan ukuran rata-rata 4 mm dengan pola tumbuh lepidic growth pattern. Diagnosis untuk keganasan ini adalah

a. Minimally invasive adenocarcinoma b. Adenocarcinoma

c. Sarkoma in situ d. Sarkoma ex situ e. Adenoid sarkoma

• Lepidic predominant growth: adenocarcinoma in situ (AIS), minimally invasive adenocarcinoma (MIA), and lepidic predominant invasive adenocarcinoma (LEP).

• AIS is defined as a ≤3 cm tumor with a pure lepidic pattern (no invasion).

• MIA is defined as a ≤3 cm tumor with ≤5 mm stromal invasion.

• LEP is defined as a tumor that is >3 cm in total size and/or >5 mm in invasive size with a non-mucinous lepidic predominant pattern.

• Each histologic pattern % is recorded in 5% increments. When showing conventional lung adenocarcinoma morphology, non-lepidic predominant invasive adenocarcinomas are classified into acinar (ACI), papillary (PAP), micropapillary (MIP), or solid subtype (SOL) on the basis of predominant histologic pattern. Variant histologies included invasive mucinous, colloid, fetal and enteric subtype.

Eguchi, Takashi et al. “The new IASLC-ATS-ERS lung adenocarcinoma classification: what the surgeon should know.” Seminars in thoracic and cardiovascular surgery vol. 26,3 (2014): 210-22.

doi:10.1053/j.semtcvs.2014.09.002

Jika sebuah lesi keganasan pada paru memiliki penetrasi limfovaskular, pleural, serta nekrosis, namun ukurannya lebih dari 5 mm, lesi ini didiagnosis sebagai a. MIA

b. Adenocarcinoma in situ

c. Lepidic predominant adenocarcinoma e. Sarkoma minimal

e. Sarkoma kapossi

Invasive adenocarcinoma adalah sebuah keganasan paru yang umumnya ditemukan di

a. Apeks b. Parahilar c. Parakardial d. Sentral e. Perifer

LUNG ADENOCARCINOMA

• Non small cell lung carcinoma with glandular differentiation, mucin production, or pneumocyte marker expression

• Most prevalent non small cell lung carcinoma

• Five histologic patterns (acinar, papillary, micropapillary, lepidic, solid); mucinous and non mucinous subtypes

• Positive for TTF1

• F > M, Age 60 - 70

• Most common type of lung cancer in male non smokers

• African Americans > Caucasians

• Upper lobe > lower lobe

• Peripheral > central

• Metastasis: brain (often only site) > bone > liver > adrenal

https://www.pathologyoutlines.com/topic/lungtumoradenocarcinoma.html

Kanker paru-paru yang paling banyak ditemukan pada pria adalah a. MIA

b. Lepidic predominant adenocarcinoma c. Invasive adnenocarcinoma

d. Squamous cell carcinoma e. Large cell carcinoma

Untuk membedakan keganasan neuroendokrin dan large cell carcinoma pada paru, dapat dilakukan dengan pemeriksaan imunohistokimia dengan marker di bawah ini, kecuali

a. Kromoganin b. Sinaptofisiin c. CD57

d. Sudan black

e. Neuron specific enolase

Berikut ini merupakan prinsip-prinsip utama umum untuk melakukan reseksi pada metastasis paru, kecuali

a. Tumor primer sudah dapat dikontrol

b. Metastasis harus dapat direseksi berbasis CT scan c. Tidak ada bukti tumor extrapulmoner

d. Terapi lain yang lebih baik tidak ditemukan e. Kemoterapi dan radioterapi sudah dilakukan

LUNG METASTASECTOMY

Chest-CT showing a solitary lung nodule difficult to biopsy in a patient with a previous soft-tissue sarcoma of the thigh resected 4 years earlier. This was a single metastasis and was resected by VATS. CT, computed tomography; VATS, video-assisted thoracic surgery.

http://jovs.amegroups.com

Seorang pasien yang didiagnosis keganasan paru, datang dengan keluhan nyeri pada bahu. Pada pemeriksaan pencitraan ditemukan keganasan muncul pada sulkus superior dari apeks. Sindroma yang terjadi pada pasien ini adalah

a. Pancoast’s syndrome b. Sindroma Plegia

c. Sindroma Hutchinson d. Sindroma Klinefelter e. Sindroma Smith

PANCOAST

Recurrent larnyngeal nerve palsy akibat adenocarcinoma paru umumnya muncul pada sisi kiri. Paralisis ini terjadi akibat

a. Invasi nervus vagus b. Invasi nervus radialis c. Invasi nervus deltoid

d. Invasi nervus costalis interna e. Invasi nervus thorakalis longus

Pada adenocarcinoma paru, dapat terjadi pembesaran dari limfonodi dari mediastinum atau menyebabkan invasive pada struktur sekitar sehingga menyebabkan salah satu komplikasi yang penting. Komplikasi tersebut dapat menyebabkan pembengkakan pada kepala, leher, dan tangan. Diagnosis yang paling mungkin adalah

a. Palsi nervus laring b. Palsi nervus prenikus

c. Superior vena cava syndome d. Sindroma horner

e. Nyeri punggung

Pada keganasan paru dapat terjadi aritmia yang berbahaya. Salah satu penyebab aritmia pada keganasan paru adalah

a. Palsy nervus laryngeal b. Palsy nervus frenicus c. Kardiak tamponade d. Miokarditis

e. Endkoarditis

Pada klasifikasi penyakit oklusi aortoiliaka, tipe yang mencirikan ditemukan oklusi difus di atas ligament inguinal adalah tipe

a. I b. II c. III d. IV e. V

AORTOILIAC OCCLUSIVE DISEASE

• It occurs when the iliac artery that brings blood to your legs becomes narrow or blocked by

plaque.

• Symptoms: pain, numbness, or cramping in the

lower limbs, gangrene in the feet, and erectile

dysfunction (ED) in men.

The TASC II classification of

aortoiliac lesions

Berikut ini yang merupakan pencegahan utama pada penyakit aortoiliac, kecuali a. Stop merokok

b. Atasi tekanan darah tinggi c. Kontrol gula darah

d. Kontrol dislipidemia e. Diet tinggi protein

Berikut ini yang bukan termasuk “5 P” yang merupakan manifestasi klinis dari acute limb ischemia, kecuali

a. Pain b. Pallor

c. Parastehsia d. Pulselesness e. Pointy

Acute Limb Ischemia (ALI)

• Sudden lower limb ischemia that can result in amputation, regardless of the underlying cause, unless appropriate treatment is administered.

• Diklasifikasikan berdasarkan onset dan severity. Complete acute ischemia memicu extensive tissue necrosis dlm 6 jam kecuali dilakukan revaskularisasi secara bedah.

• Etiologi:

1. Acute thrombotic occlusion akibat segmen arteri yg stenotik (60% kasus).

2. Embolus (30% kasus). ± 80% emboli perifer muncul dari LAA & terkait dg AF.

Sisanya muncul akibat kelainan katup, graft bypass protestik, aneurisma, emboli paradoksikal. Sktr 15% kasus, sumber emboli tdk jelas.

computed tomographic angiogram shows total occlusion of the entire femoropopliteal artery and below the knee arteries.

Pada acute limb ischemia kaki, lokasi anatomis paling sering terjadinya pembuntuan adalah di

a. Tibialis anterior b. Doralis pedis c. Tibialis posterior d. Bifurkasio femoralis e. Anastomosis genu

Jika tidak ada kontraindikasi, acute limb ischemia harus diterapi dengan a. Kortikosteroid

b. Antikoagulan c. Faktor VII d. Vitamin K e. FFP

MANAGEMEN ALI

TROMBOLISIS

 Agent of choice : rTPA Streptokinase atau Urokinase (IV)

 Kelas I-IIA serta pasien dengan oklusi vasa kecil  melarutkan trombus kecil di area percabangan & mengurangi jejas endotelial pasca administrasi

 Menurunkan kejadian reperfusion injury karena mengurangi besar trombus secara gradual

 KI: riwayat stroke, tumor intrakranial, DM nefropati, insufisiensi ginjal, gangguan koagulasi

ANTIKOAGULASI

 Disarankan untuk segera diberikan  mencegah propagasi thrombus ke dinding vasa sekitarnya

 KI: GI & CNS Bleeding, DM nefropati, Alcoholic liver disease, Alergi obat

 Agent of choice : Heparin (IV), Warfarin (IM, IV)

• Smooking cessation

• Lifestyle modification

• Exercise

• BP↓: B blocker, ACEI

• Cholesterol ↓: LDL <100mg/dl, statin

• Aspirin or CPG

• Cilostazole: ↑ claudication distance 40-60%

• Pentoxyphylline: ↓blood viscosity, ↑RBC flexybility, blood flow & tissue oxygenation

• Supportif: care feet

42

THROMBECTOMY

Eksisi trombus dari dinding vasa (dilakukan sebagai tambahan pada pasien yang telah menjalani trombolisis)  mempercepat rekanalisasi dan revaskularisasi ke jaringan yang mengalami iskemia

43

EMBOLECTOMY

Mengeluarkan emboli dari dalam lumen vasa dengan cara membuat insisi pada dinding vasa, diikuti insersi kateter untuk mengeluarkan emboli

44

BYPASS GRAFT THROMBECTOMY

Mengeluarkan trombus dari dalam lumen vasa dengan cara membuat insisi,

dilakukan bersamaan dengan pemasangan PTFE graft melewati daerah yang teroklusi

45

Komplikasi yang bisa muncul setelah terapi acute limb ischemia adalah, kecuali a. Kompartemen sindrom

b. Sindroma reperfusi c. Perdarahan

d. Trombosis

e. Semua jawaban di atas benar

KOMPLIKASI ALI

• Reperfusion injury : perfusi kembali setelah periode iskemia 

permeabilitas kapiler ↑ laju difusi ke jaringan >>  produksi ROS oleh sel endotel >>  imbalance produksi ROS & NO di jaringan 

inflammatory damage & hiperkalemia

• Sindrom kompartemen : iskemia lama  reperfusi  kebocoran isi kapiler ke area interstitial  tekanan intrakompartemen ↑ (>tekanan perfusi kapiler)  iskemia

 Gejala : nyeri iskemik (+) saat dilakukan passive stretching pada kompartemen, pulsasi (+), kebas antara jari kaki 1 & 2 (kompresi N.

Peroneus profundus)

 Diagnosis : ukur tekanan intrakompartemen (intraarterial line)

 Manajemen : fasciotomy (jika tekanan intrakompartemen >20 mmHg) + alkalinisasi urin + diuresis paksa  mencegah

rhabdomyolisis & deposisi myoglobin di tubulus ginjal

• Re-thrombosis

• Re-embolisasi

Seorang laki-laki berus 61 tahun datang dengan keluhan nyeri kaki kanan Selama 6 minggu terakhir. Nyeri kaki tidak hilang meskipun istirahat. pasien juga mengalami luka di kaki kanan sejak 4 minggu yang lalu yang tidak segera sembuh. Riwayat sakit DM disangkal. Pada pemeriksaan pulsasi arteri tibialis lebih lemah dibading dengan yang kanan. Diganosis kerja yang paling mungkin adalah

a. Ulkus diabetikum b. Vulnus apertum c. Iskemia limb akut d. Iskemia limb kronis e. Ulkus dekubitus

Pemeriksaan penunjang untuk chronic limb ischemia, kecuali a. Pemeriksaan invasive

b. Pemeriksaan non invasive

c. Pengukuran oksigen transcutaneus d. ABI

e. toe pressures

Berikut yang benar mengenai prinsip tatalaksana chronic limb ischemia a. Asses risiko operasi

b. Asses proses aortosklerosis

c. Bisa dengan open surgeries atau endovascular surgeries

d. Salah satu indikasi klinis pembedahan bila ada klaudikasio yang membatasi aktifitas

e. Semua di atas benar

CHRONIC LIMB ISCHEMIA

GEJALA CLI

Non Limb Threatening

Klaudikasio intermiten pada betis (calf pain)

Limb Threatening

Nyeri hebat saat tidak

beraktivitas

Ulserasi &

gangren

52

• Chronic Limb Ischemia (CLI) adalah suatu kondisi dimana gejala iskemi ekstremitas bawah menetap selama >2 minggu, umumnya disertai perburukan gejala (rest pain &

ulserasi/gangren)

• Lokasi tersering: A. Femoralis

superficial (saat melewati canalis

adductorius)

Managemen CLI

• Bedah vaskular arteri perifer tungkai: atherektomi, endarterektomi, amputasi

• Pintas vaskular (bypass grafting)

• Bedah endovaskular: angioplasti perkutan/

percutaneous transluminal angioplasty (PTA)

• Bedah paliatif: simpatektomi lumbo-dorsalis dan thorakalis

53

PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY

Pemasangan kateter melewati area plak  mengembangkan balon untuk ekspansi posisi stent  fiksasi stent  menarik kateter &

balon keluar dari lumen vasa

54

ATHEREKTOMI

Kateter dengan ujung tajam dimasukkan ke dalam arteri  mengikis plak atherom dengan blade pada kateter

55

ENDARTEREKTOMI

Memisahkan plak

atherom dari dinding vasa

56

Bypass

Surgical bypass for aorto-iliac disease. A: Aorto-bifemoralbypass. B: Ilio-femoral bypass. C: Femoral-femoral bypass. D: Axillo-femoral bypass combined with femoral-femoral bypass.

(Adapted from Neville RF, Deaton, DH. Lower extremity revascularization. Endovascular Today, February 2004:49–56.)

AMPUTASI

Membuang bagian ekstremitas yang tidak viable

Indikasi amputasi :

• Kerusakan jaringan mayor ireversibel (e.g. Posttrauma)

• Kerusakan neurovaskular ireversibel (e.g. Ulkus & gangrene)

• Keganasan

Amputasi Minor :

1. Digital amputation  pada jari tertentu 2. Partial foot amputation

3. Disartikulasi ankle Amputasi Mayor :

1. Below-knee amputation (BKA) 2. Disartikulasi lutut

3. Above-knee amputation (AKA) 4. Disartikulasi panggul

5. Hemipelvectomy

58

Lower Extremity

59

Upper Extremity

60

Sympathectomy

61

Sympathectomy

62 Dorsal T2 sympathectomy approach with

removal of T2 transverse process and proximal T3 rib.

Dorsal sympathectomy and removal of the T2 ganglion

Endoscopic Thoracic Sympathectomy (ETS)

63

T3 ganglion upper and lower connections severed, leading to retraction of the cut edges

Alternative method: T3 Ganglion Resection. All

connections severed. Cut edges of rami communicantes visible in the center of the image.

Relatively frequent location of the T3 ganglion below the 3rd interstitial space, overlying the lower half of the 4th rib, its grey communicating branch crossing the 4th rib back upwards

Komplikasi dari terapi endovascular pada CLI adalah, kecuali a. Diseksi

b. Rupture

c. Pseudoaneurisma d. Hematome

e. Semua jawaban di atas benar

Komplikasi GERD adalah, kecuali a. Esofagitis

b. Striktur esofagus c. Barret esofagus d. Pulmonary fibrosis e. Semua di atas benar

GERD

• Montreal definition, GERD is a condition of

troublesome symptoms and complications that result from the reflux of stomach contents into the esophagus

• Risk factors: older age, anxiety/depression, less physical activity, obesity, hiatal hernia, pregnancy, connective tissue disorders, such as scleroderma, delayed stomach emptying

• Factors that can aggravate acid reflux: smoking, eating large meals or eating late at night, certain foods (triggers) such as fatty or fried foods,

drinking certain beverages, such as alcohol or

coffee, taking certain medications, such as aspirin

• Complication: esophagitis  GI bleeding, stricture, Barrett esophagus  cancer

The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus.Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Global Consensus Group.

Am J Gastroenterol. 2006 Aug; 101(8):1900-20; quiz 1943.

PULMONARY FIBROSIS & GERD

Ghisa, Matteo et al. “Idiopathic pulmonary fibrosis and GERD: links and risks.” Therapeutics and clinical risk management vol. 15 1081-1093. 5 Sep. 2019, doi:10.2147/TCRM.S184291

Patofisiologi yang terjadi pada barret esophagus adalah a. Metaplastik

b. Neoplastik c. Onkoplastik d. Adenoplastik

e. Bukan salah satu di atas

Metaplasia pada GERD

• Perubahan epitel normal esofagus (squamous)

menjadi epitel kolumnar. Perubahan ini reversible

Ketika stimulus dihilangkan.

Berikut yang benar mengenai terapi pembedahan pada pasien dengan GERD, kecuali

a. Metode yang banyak dipakai adalah Nissen fundoplication

b. Dibutuhkan pada pasien dengan GERD yang progressive yang tidak membaik dengan obat-obatan adekuat

c. Terapi pembedahan bertujuan membuat valve antireflux yang baru d. Disarankan pada pasien dengan usia muda

e. Semua di atas benar

Nissen Fundoplication

Komplikasi respirasi GERD bisa menyebabkan, kecuali a. Asma onset dewasa

b. Idiopathic pulmonary fibrosis

c. Laryngopharyngeal reflux-type symptoms d. ISPA

e. A, B, C benar

Prosedur Primary Antireflux Repairs Nissen Fundoplication kecuali bisa dikerjakan secara

a. Open abdomen b. Open chest c. Laparoskopi d. A, B, C benar

e. Semua di atas salah

Nissen Fundoplication

(Open, laparoscopy, thoracotomy)

@dionfaisal31

Life only has one rule:

Never quit. – Unknown

Surgery Class

SEMOGA

BERMANFAAT