INTERAKSI OBAT –
HERBAL
Devieka Rhama Dhanny, S.Gz., M.K.M
HERBAL
Adalah suplemen makanan berasal dari campuran bahan kimia yang kompleks dan tidak memiliki
karakteristik lengkap à Senyawa ini memiliki potensi yang cukup besar untuk menyebabkan perubahan
yang tidak diketahui dalam metabolisme obat
HERBAL
• Jamu dan rempah kuliner banyak mengandung senyawa bioaktif termasuk flavonoid, terpene, dan vanilloids, yang dapat membawa manfaat kesehatan tetapi juga dapat mempengaruhi disposisi obat.
• Senyawa polifenol merupakan substrat untuk enzim dan transporter pemetabolisme obat.
• Beberapa fitokimia (misalnya, kapsaisin, kurkumin, gingerol, resveratrol) memiliki efek penghambatan efek terapetik obat.
• Beberapa fitokimia yang ditemukan dalam rempah-rempah juga dapat mempengaruhi metabolisme CYP3A4.
• Pengaruh flavonoid pada ekspresi dan aktivitas beberapa isoform CYP, GST, N-acetyltransferase (NAT), sulfotransferase (SULT), dan uridine difosfat glukuronosiltransferase (UGT) menunjukkan bahwa flavonoid - terutama flavonol quercetin - secara konsisten merupakan penghambat kuat isozim sitosol SULT yang relevan dengan metabolisme obat
• Efek herbal pada metabolisme dan tindakan obat telah mendapat perhatian baru-baru ini tetapi sebagian besar masih belum dieksplorasi à kemungkinan interaksi ramuan-obat seringkali tidak lengkap à penelitian lebih lanjut diperlukan à produk herbal di Amerika Serikat tidak tunduk pada standardisasi dan regulasi kualitas,
kandungannya bervariasi dan tidak pasti à Banyak komponen kimiawi dari produk tumbuhan ini dan efeknya yang berpotensi signifikan terhadap obat disposisi dan tindakan tetap tidak diketahui à sangat dianjurkan bahwa pasien yang memakai obat yang diresepkan tidak boleh menggunakan pengobatan herbal, kecuali diizinkan oleh dokter
PENGGUNAAN OBAT HERBAL
• Penggunaan teh herbal menjadi perhatian besar selama menyusui.
• Banyak tumbuhan ditemukan dalam produk dan pengobatan OTC, tetapi FDA tidak mengatur tumbuhan obat.
• Kesalahpahaman terjadi karna konstituen herbal "alami" aman, tetapi herbal bisa berbahaya jika tidak digunakan dengan benar à harus berkonsultasi sebelum meminum ramuan apa pun.
• Beberapa tumbuhan dianggap galaktagog (peningkatan susu) ̶seperti Allium sativum (bawang putih) dan fenugreek.
Yang lainnya adalah anti laktagog (pengurang susu) ̶seperti Salvia officinalis (sage).
• Beberapa unsur herbal seperti berberin yang terdapat di Goldenseal dan Anggur Oregon dapat menembus sawar darah- susu à Berberine dapat menggantikan bilirubin terikat dan dosis tinggi dapat meningkatkan risiko kernikterus neonatal
• Obat herbal harus diteliti secara menyeluruh sebelum dikonsumsi untuk menghindari efek samping yang tidak menyenangkan atau berbahaya.
• Misalnya, jumlah licorice yang berlebihan dapat mengubah kadar kalium, dan ginseng mengubah kesadaran.
• Jika ramuan dianggap aman selama menyusui, mungkin tidak kompatibel dengan obat yang diresepkan atau sediaan OTC.
• Beberapa praktisi perawatan kesehatan mengabaikan terapi herbal; Namun, beberapa sediaan herbal telah menjadi dasar pengembangan farmasi dan dapat memiliki efek samping yang cukup serius.
JENIS HERBAL YANG BERINTERAKSI DENGAN OBAT
St. Johnʼs wort
• teofilin
• siklosporin
• warfarin
• indinavir
• digoksin
• penghambat reuptake serotonin selektif
ginseng
• Digoxin
• warfarin
• phenelzine
ginkgo
• Aspirin
• warfarin
• trazodone
kava
• Obat penenang (benzodiazepin dan barbiturat
valerian
• Obat penenang
(benzodiazepin
dan barbiturat
1. St. Johnʼs Wort
• Salah satu tanaman obat yang paling banyak diteliti dan dipahami à memiliki potensi dan mekanisme untuk menyebabkan interaksi spesifik dengan obat resep.
• Nama ilmiahnya : Hypericum perforatum.
• Nama SJW ada karena waktu mekarnya tanaman ini bertepatan dengan hari raya Santo Yohanes Pembaptis pada bulan Juni.
• Tanaman ini telah digunakan selama ribuan tahun secara topikal untuk berbagai penyakit, termasuk luka bakar ringan dan luka dan belakangan ini sebagai ekstrak oral untuk mengobati depresi ringan.
• SJW adalah gulma abadi yang dapat ditemukan di seluruh Eropa, Asia, Afrika Utara, dan di Amerika Utara
• Produk cenderung diuji distandarisasi dalam hal kandungan hiperisinnya, sejumlah turunan dan metabolitnya, seperti hiperforin, asam klorogenat, dan quercetin, yang juga dapat
berkontribusi pada efek klinisnya.
2 Mekanisme kemampuan SJW untuk mengubah konsentrasi obat yang diberikan secara bersamaan
1. Pertama, SJW memiliki kemampuan untuk menginduksi aktivitas transporter usus (misalnya, P-gp).
2. Kedua, ramuannya dapat meningkatkan aktivitas CYP3A4 dan CYP2B6 melalui aktivasi reseptor X kehamilan.
• CYP3A4 : enzim yang bertanggung jawab untuk metabolisme sebagian besar obat resep, dan induksinya memiliki implikasi klinis yang penting
• Meskipun aktivitas CYP2B6 juga meningkat oleh hiperforin, hanya ada sedikit obat yang diidentifikasi sebagai substrat CYP2B6 à Oleh karena itu, relevansi klinis dari induksi CYP2B6 masih harus ditentukan.
• Di usus kecil manusia, CYP3A4 dan P-gp berfungsi sebagai sistem berpasangan untuk mengurangi paparan obat oleh inang à memiliki pengaruh paling signifikan terhadap absorpsi zat dari substrat dari CYP3A4 dan P-gp.
• Molekul obat yang 'lolos' dari ekstraksi awal oleh enzim CYP3A4 usus dan diserap ke dalam hati dan sel epitel dapat diekskresikan kembali ke lumen usus oleh P-gp à berpotensi memaparkannya kembali ke metabolisme dinding usus beberapa kali.
• Induksi P-gp dan CYP3A4 oleh SJW à menyebabkan penurunan kemampuan bioavailabilitas oral obat dan dapat memiliki implikasi serius untuk agen indeks terapeutik à Penyerapan oral yang menurun à konsentrasi serum subterapeutik dari obat mengakibatkan kegagalan pengobatan.
2 Mekanisme kemampuan SJW untuk mengubah
konsentrasi obat yang diberikan secara bersamaan (lanjutan)
• S J W m e ny e b ab k an i nd uk s i hi ng g a 6 x l i p at a k t i v i t a s C YP 3 A 4 .
• C YP 3 A 4 : e nzi m o k s i d at i f f as e I t e r p e nt i ng p ad a m anus i a y ang b e r t ang g ung j a w ab at a s m e t ab o l i s m e l e b i h d ar i 5 0 % o b at r e s e p y ang s aat i ni d i g unak an .
• K o ns e nt r as i C YP 3 A 4 a d a d i t e m uk an d i b e r b ag ai j a r i ng a n t e r m a s uk ha t i d an e p i t e l us us . N am un, m e t ab o l i s m e o b at , t e m p at p al i ng s i g ni f i k an unt uk C YP 3 A 4 a d a l ah ha t i d an us us .
• I nd uk s i C YP 3 A 4 d i e p i t e l us us à m e ni ng k at k an m e t ab o l i s m e p r e s i s t e m i k o b a t y ang m e nc e g ah p e ny e r ap anny a à p e nur unan k e s e l ur uhan d al am k e t e r s e d i aa n ha y a t i t o t al d ar i o b at y ang d i b e r i k an s e c ar a o r al .
• J ug a , i nd uk s i C YP 3 A 4 d i ha t i à m e ni ng k at k an e l i m i nas i s i s t e m i k o b a t y g d i m e t ab o l i s m e o l e h s i s t e m e nzi m i ni à m e ny e b ab k an p e nur unan p ap ar an s i s t e m i k o b at d an b e r p o t e ns i k e hi l a ng an e f e k t i v i t as .
• S J W m e m i l i k i p o t e ns i y ang k uat unt uk m e ng ub ah e f e k t e r a p e ut i k d an k o ns e nt r as i o b a t à P e r ub ahan d al am k o ns e nt r as i t e r ap e ut i k b e r p o t e ns i m e m i l i k i k o ns e k ue ns i y ang s a ng at m e r us ak d an b e r b ahay a b ag i p as i e n y ang t e r k e na.
• Mi s al ny a, p e nur unan k o ns e nt r as i t e r ap e ut i k i nd i nav i r y ai t u p r o t e as e i nhi b i t o r y ang d i g unak an unt uk p e ng o b at an p e ny ak i t HI V à p e ni ng k at an v i r al l o ad HI V a t au r e s i s t ans i v i r us ak i b at k e g ag al a n p e ng o b at an .
• S e l ai n i t u, k o ns e nt r a s i s ub t e r a p e ut i k c y c l o s p o r i ne at a u t ac r o l i m us , o b a t y ang d i g unak an o l e h p e ne r i m a t r ans p l ant as i o r g an unt uk m e nc e g ah p e no l ak an à m e ny e b ab k an p e no l ak an o r g an à k e m at i an
• K ar e na S J W b e r p o t e ns i m e ng i nd uk s i P - g p d an C YP 3 A 4 à s e b ai k ny a hi nd a r i p e ng g unaan S J W p ad a p as i e n y ang d i o b at i d e ng an o b at r e s e p y ang m e r up ak an s ub s t r at d ar i k e d ua s i s t e m i ni .
• S ang at p e nt i ng unt uk m e ng hi nd ar i a g e n i nd e k s t e r a p e ut i k y ang d i ang k ut o l e h P - g p at a u d i m e t ab o l i s m e o l e h C YP 3 A 4 unt uk m e ng hi nd ar i i nt e r a k s i y ang b e r b ahay a .
Interaksi St. Johnʼs Wort dengan Obat
• Obat yang paling berisiko menyebabkan bahaya atas reaksi interaksinya : antidepresan, termasuk selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), yaitu paroxetine dan sertraline, dan obat seperti trazodone atau nefazodone.
• Interaksi obat ini dengan SJW à gejala yang konsisten dengan serotonin berlebih atau sindrom serotonin à Reaksi terjadi karena hiperforin, yaitu komponen SJW menghambat reuptake serotonin dan dikombinasikan dengan resep SSRI atau obat resep lain yang menghambat pengambilan kembali serotonin à memiliki efek aditif dan mempengaruhi mengalami sindrom serotonin à kematian
• Pasien yang saat ini sedang dirawat dengan SSRI atau Antidepresan lain yang
meningkatkan konsentrasi serotonin à harus diperingatkan tentang interaksi potensial ini
à harus disarankan untuk tidak menggunakan SJW dengan obat resep ini.
Obat Yang Harus Digunakan Dengan Hati-hati Dengan SJW Berdasarkan Interaksi
Farmakokinetik
Interaksi obat dengan herbal St. Johnʼs Wort
2. GINGSENG
• Salah satu suplemen herbal paling populer.
• Bentuk ginseng yang paling banyak dipelajari hanya mencakup tiga spesies: Panax ginseng (ginseng Asia), Panax quin quefolius (ginseng Amerika), dan Panax japonicus (ginseng Jepang) à dapat ditemukan dalam berbagai bentuk sediaan, termasuk ekstrak alkohol, akar segar, teh, kapsul, dan produk kombinasi dengan bahan mineral, vitamin, dan herbal lainnya.
• Manfaatnya : untuk meningkatkan vitalitas, fungsi kekebalan, fungsi kognitif, fungsi kardiovaskular, kinerja fisik, kinerja seksual, dan bahkan pengobatan kanker.
• Senyawa yang dikenal sebagai ginsenosides dianggap bertanggung jawab atas aktivitas terapeutik ginseng. Namun, karena kompleksitas kerja senyawa ini serta aktivitas senyawa non-ginsenosida yang terkandung di dalam herba, keseluruhan aktivitas herba sangat kompleks.
• interaksi antara ginseng dan obat antikoagulan oral warfarin à gingseng mempengaruhi CYP2C9 à efek klinis
warfarin yang berubah à memperburuk keadaan perdarahan à penggunaan suplemen ginseng harus dicegah pada pasien yang menjalani terapi warfarin.
• Phenelzine : inhibitor monoamine oxidase dari interaksi makanan dan obat à digunakan untuk pengobatan depresi.
• Interaksi Ginseng dengan antidepresan à mania
• interaksi antara ginseng dan fenelzin Mirip dengan kasus warfarin dan ginseng
• setelah penambahan produk ginseng ke terapi dengan fenelzin à pasien mengalami gemetar, sakit kepala, dan sulit tidur à Gejala membaik dengan penghentian ginseng.
• Produk ginseng yang mengandung germanium à menurunkan efek diuretik dari furosemide tetapi dapat gagal ginjal
3. GINKGO
• Ramuan populer yang berasal dari daun kering Ginkgo biloba atau maidenhair, pohon asli China, tetapi dapat dibudidayakan di Eropa, Asia, dan Amerika Utara.
• Penggunaan ramuan ini sudah ada sejak awal zaman kuno Pengobatan Tiongkok.
• Manfaatnya : untuk kognitif, memori, penyakit pembuluh darah otak, penyakit pembuluh darah perifer, dan multiple sclerosis, untuk beberapa nama.
• Komponen aktif Ginkgo biloba diekstrak dari daunnya, yang mengandung ginkgolides A, B, C, J, dan M, serta bilobalide
• Interaksi antara ginkgo dan antikoagulan warfarin dan aspirin à karna ginkolida mampu menghambat faktor pengaktif platelet trombosit dan Ekstrak daun gingko biloba meningkatkan penyerapan dan efek farmakodinamik nifedipine, substrat CYP3A4 serta dimediasi oleh fitokimia pada isoform CYP à meningkatkan risiko perdarahan à Selain itu, ginkgo memang mempotensiasi efek perpanjangan waktu perdarahan dari cilostazol, suatu penghambat phosphodiesterase dengan efek antiplatelet à dokter harus merekomendasikan agar pasien menghindari
penggunaan ramuan ini dengan terapi antikoagulan apapun atau sebelum operasi terjadwal dan tidak menggunakan
obat tersebut secara bersamaan dengan ginkgo / resep lain yang merupakan substrat untuk CYP atau P-gp.
4. Bawang putih/ garlic
• Digunakan selama berabad-abad sebagai bahan penyedap makanan dan efek terapetik yaitu:
1. Jaman kuno, manfaatnya untuk mengobati penyakit umum, sakit kepala dan kelemahan tubuh, epilepsi, dan bahkan wasir untuk membersihkan arteri.
2. Terapi yang lebih modern, sebagai antihipertensi, penurun kolesterol, meningkatkan sirkulasi, sebagai antiaterosklerotik, dan pengencer darah.
• Komponen aktif dalam bawang putih adalah allicin, yang hanya terbentuk jika bawang putih terbentuk hancur à Memasak atau memanaskan akan menghancurkan enzim yang diperlukan untuk pembentukan allicin.
• Bawang putih memiliki efek penghambatan pada isoenzim CYP2C9, 2C19, 2D6, dan 3A.
• Bawang putih kronis (dikonsumsi lebih dari 3 minggu) à menurunkan paparan sistemik dan konsentrasi
maksimum saquinavir yg merupakan substrat P-gp, membentuk protease inhibitor sebagai efek induksi pada substrat CYP3A4 di mukosa usus dan menimbulkan efek penghambatan pada metabolisme CYP2E1 à
meningkatkan perdaraha à dokter perlu memberikan perhatian khusus pada pasien yang menggunakan
bawang putih sambil secara bersamaan menggunakan obat resep antikoagulan yang merupakan substrat CYP
atau P-gp.
5. Echinacea
• Salah satu pengobatan herbal paling populer
• Manfaatnya untuk mengobati atau mencegah flu biasa, pelega tenggorokan atau obat batuk, dan infeksi saluran pernapasan atau saluran kemih,
• Terdiri dari satu atau kombinasi tiga spesies echinacea, E. purpurea, E.
angustifolia, dan E. pallida
• echinacea memiliki efek penghambatan pada enzim CYP3A4 à pasien yang menggunakan substrat metabolik CYP3A4 untuk tujuan pengobatan
disarankan untuk menghindari penggunaan echinacea.
INTERAKSI HERBAL DAN OBAT
• Interaksi antiplatelet atau antikoagulan dengan bawang putih, gingko, atau ginseng à peningkatan risiko perdarahan
• Interaksi bawang putih dengan antihipertensi à penurunan tekanan darah yang berlebihan
• Interaksi obat antihipertensi dengan biji rami atau psyllium à penurunan penyerapan obat
• St John's wort (Hypericum perforatum) à mennginduksi CYP3A4 dan 2E1, kemungkinan 2C9 dan 1A2, dan P-gp à menurunkan konsentrasi darah atau efek obat-obatan seperti digoksin, teofilin, siklosporin, inhibitor protease (misalnya, indinavir dan nevirapine), antikoagulan yang diturunkan dari kumarin, amitriptyline, dan kontrasepsi oral à Efek induksi pada CYP3A4 lebih besar pada wanita dibandingkan pada pria.
• Interaksi konsumsi St. John's wort bersama dengan serotonin-reuptake inhibitor, nefazodone, atau triptans --> Sindrom serotonin
• Minyak bawang putih ditemukan mengurangi CYP2E1.
• Interaksi Ginseng dengan antidepresan à mania
• Interaksi Konsumsi banyak pinang (Pinang catechu) dengan obat neuroleptic à memicu efek samping
• Interaksi obat antidepresan dengan Yohimbine (Pausinystalia yohimbe) à meningkatkan risiko hipertensi
• Nasi Liquo (Glycyrrhiza glabra) dapat mempotensiasi kortikosteroid oral dan topikal dan digitalis.
• Asupan produk licorice yang berlebih à hipertensi yang resisten terhadap terapi obat
• Interaksi tumbuhan ginkgo (Ginkgo biloba), dong quai (Angelica sinensis), dan danshen (Salvia miltiorrhiza) dengan warfarinà Pendarahan
• Kumarin dalam beberapa teh herbal à meningkatkan efek antikoagulan kumarin.
INTERAKSI OBAT - HERBAL
• Suplemen herbal yang tersedia (Tabel 3) à mengubah kerja enzim sintetik hati à penurunan serum kolesterol
• Gangguan penyerapan zat gizi melalui konsumsi makanan yang kenyal à meningkatkan motilitas usus (waktu transit yang berkurang) atau menciptakan penghalang untuk penyerapan.
• Jamu pencahar ada banyak (Tabel 4).
• Secara klasik, antrokuinon yang mengiritasi, atau ramuan pencahar lainnya yang mengurangi waktu transit melalui usus à dapat mengubah penyerapan zat gizi atau meningkatkan ekskresi.
• Suplemen lain, termasuk jus grapefruit, terdapat aktivitas pada P-glyco-protein yang mempengaruhi penyerapan obat,
juga dapat mempengaruhi penyerapan zat gizi juga
Interaksi obat - suplemen vitamin
• Sejumlah obat berpotensi menyebabkan hipovitaminosis, namun suplementasi vitamin dapat memengaruhi disposisi obat.
• Zat gizi lain juga dapat berinteraksi dengan obat untuk mengubah penyerapan, metabolisme, dan efek farmakodinamik.
• Pasien yang menerima terapi kronis dengan fenitoin memiliki risiko defisiensi folat 50% à suplementasi asam folat 1 mg /hari menyebabkan penurunan signifikan dalam konsentrasi fenitoin serum pada 15-50%
pasien à Interaksi antara asam folat dan fenitoin melibatkan transportasi antar-ketergantungan bilateral dan proses metabolisme.
• Meskipun mekanisme pastinya tidak diketahui, analisis farmakokinetik fenitoin menunjukkan bahwa asam folat dapat meningkatkan afinitas enzim metabolik yang terlibat dalam eliminasi fenitoin tanpa menyebabkan induksi enzimatik secara keseluruhan.
• Pentingnya memantau tanda-tanda defisiensi asam folat (seperti anemia megaloblastik) pada pasien yang
menerima terapi fenitoin jangka panjang, tetapi jika dianggap perlu diberikan suplementasi folat maka
penting juga memantau konsentrasi fenitoin serum mereka dengan cermat à untuk menghindari kejang
sekunder akibat konsentrasi fenitoin serum subterapeutik.
Interaksi obat - suplemen vitamin (lanjutan)
• Peningkatan absorpsi oral siklosporin oleh konsumsi vitamin E yang larut dalam air.
• pasien yang gagal untuk mencapai konsentrasi siklosporin darah meskipun pemberian terapetik intravena berkepanjangan atau pemberian dosis siklosporin oral harian lebih tinggi dari kisaran yang biasanya direkomendasikan (> 10 mg / kg / hari untuk orang dewasa, dan> 30 mg / kg / hari untuk anak-anak), bersamaan pemberian 6,25 IU / kg cairan vitamin E (D tokoferil-polietilen-glikol-1000 suksinat [TPGS]) sebelum setiap dosis oral siklosporin à peningkatan yang signifikan dalam penyerapan siklosporin.
• TPGS bertindak sebagaiwadah untuk memungkinkan obat lipofilik, seperti siklosporin, untuk lebih mudah diserap, namun, TPGS adalah penghambat P-gp. à Mekanisme ini jika pemberian bersama cairan vitamin E dapat meningkatkan penyerapan sejumlah besar obat à Namun, yang belum ditentukan apakah kapsul vitamin E (tokoferil asetat) dapat
menyebabkan besaran interaksi obat yang serupa à suplementasi vitamin tidak
sepenuhnya tanpa risiko.
Interaksi obat - suplemen vitamin
(lanjutan)
Interaksi obat - suplemen vitamin
(lanjutan)
INTERAKSI HERB / SUPLEMEN KHUSUS –ZAT GIZI
• Herbal yang tinggi lendir (larut dalam air, serat hidrokoloid), termasuk penghilang rasa sakit à dapat menciptakan penghalang untuk penyerapan zat gizi di seluruh dinding usus dengan efek terbesar pada penyerapan
glukosa à Selain itu, Tumbuhan ini juga
dapat memperlambat pengosongan lambung, mengakibatkan penyerapan nutrisi berubah.
• Terakhir, ada herbal dan suplemen makanan dengan tindakan lain-lain : Hipoglikemia
dapat diperkuat oleh suplemen yang mengubah sekresi insulin, sensitivitas
reseptor insulin terhadap insulin, atau yang
memiliki aktivitas mirip insulin.
1. Efek potasium
• Herbal biasanya diresepkan untuk tujuan diuresis, baik pada pasien dengan ginjal maupun penyakit jantung à memiliki efek potensi hipokalemia dan hipomagnesemia, terutama jika disalahgunakan.
• Akar dandelion (Taraxacum officianale) mengandung zat seperti inulin à menghilangkan diuresis osmotik, sementara daunnya tinggi kalium dan dapat mengimbangi pemborosan kalium.
• Licorice (akar Glycerrhiza glabra) à komponen saponinnya memiliki aktivitas seperti aldosterone à
mengakibatkan pemborosan potassium ginjal dan hipokalemia melalui tindakan pada tubulus distal, serta retensi natrium dan cairan, dan hipertensi
• Hipokalemia juga dapat diperburuk oleh herbal dengan efek pencahar, termasuk kulit kayu Cascara sagrada (Rhamnus purshiana) atau daun dan polong Senna (Cassia spp), resin Aloe vera, dan akar Yellow Dock (Rumex crispus)
• Pada pasien dengan hipoaldosteronisme hiporeninemik (asidosis tubulus ginjal tipe IV), atau mereka yang mengonsumsi obat penghambat aldosteron seperti spironolakton atau ACE inhibitor atau ARB à jika konsumsi jamu atau suplemen yang mengandung kalium tinggi à memicu hiperkalemia.
• Produk apapun yang berasal dari bahan buah akan memiliki kandungan kalium yang tinggi, termasuk “Noni Tibet” (Mulberry India, Morinda citrifolia), daun Dandelion, dan Belimbing (Carambola spp) à sangat
mengkhawatirkan pada pasien gagal ginjal dapat kejang dan koma.
• Selain itu, proses pengawetannya dapat mengubah metabolisme oksalat dan menyebabkan batu ginjal oksalat.
