21 Tanggal : 09 Desember 2010
Nama Pasien : Ny. S Pendidikan : SMP Jenis Kelamin : P Pekerjaan : Karyawati Umur : 44 tahun Alamat : Weru, Sukoharjo Agama : Islam
A. Pengkajian
I. Pengamatan ( WANG ) 1. Shen
Semangat : tampak bersemangat Sinar mata : tampak bersinar Ekspresi Umum : tampak ceria
Kesadaran : tampak sadar penuh 2. Se
Warna Kulit Wajah : tampak tidak menunjukkan adanya kelainan Ekspresi Wajah : tampak berseri dan segar
3. Sing Tay
Resam tubuh : ideal, BMI : 24,08 (normal)
Gerak-gerik : ada hambatan pada ekstremitas atas (bahu kanan nyeri)
Posisi tubuh : tegap, tidak ada kelainan tulang belakang Keadaan :
- Kulit tubuh : cukup lembab
- Hidung : simetris, tidak tampak lendir - Keringat : tidak tampak adanya keringat
- Bibir : simetris, kelembapan cukup, warna tampak merah muda
- Mata : simetris, tidak berkacamata - Rambut : hitam, kelembapan cukup - Telinga : simetris, tidak ada serumen - Kepala : proporsional, tidak ada benjolan 4. Pengamatan Lidah
a. Otot lidah
- Warna : tampak merah muda - Gemuk/kurus : tampak kurus - Kebasahan : tampak lembab - Pergerakan : tampak tremor b. Selaput lidah
- Warna : tampak putih
tampak tipis tampak basah tampak bersih
II. Pendengaran dan Penciuman (WEN ) 1. Pendengaran
- Suara bicara : terdengar jelas dan keras - Suara berdahak : tidak terdengar dahak
- Suara bernafas : terdengar halus, tidak terdengar sesak, tidak terdengar mengi
- Suara cegukan : tidak terdengar cegukan - Suara batuk : tidak terdengar batuk 2. Penciuman
- Bau hawa mulut : tidak tercium bau hawa mulut - Bau riak : tidak dievaluasi
- Bau keringat : tidak tercium bau keringat menyengat
- Bau air seni : tidak dievaluasi - Bau tinja : tidak dievaluasi III. Anamnesa ( WUN )
1. Keluhan utama : bahu kanan nyeri (±2 bulan) 2. Keluhan tambahan : telapak tangan kanan terasa baal 3. Riwayat penyakit :
a. Dulu : tidak ada b. Sekarang :
Bangun tidur bahu kanan sering terasa ngilu. Untuk digerakkan terasa nyeri dan kaku, nyerinya menetap. Selama bahunya sakit
tidak mengkonsumsi obat, pijat, atau pun fisioterapi. Pasien mempunyai kebiasaan tidur dengan posisi miring. Selain bekerja di pabrik kain pasien juga mempunyai kerja sampingan di rumah sebagai pembuat emping.
Pertanyaan Khusus
a. Sering / ada panas/dingin : tidak merasa demam/panas b. Keadaan berkeringat : berkeringat saat beraktivitas,
cukup banyak
c. Keluhan / rasa dibagian
- kepala : tidak ada pusing, tidak ada nyeri kepala
- tubuh / badan : tubuh tidak terasa berat
- anggota gerak : ada hambatan pada ekstremitas atas (bahu kanan nyeri)
- dada : tidak sesak, tidak berdebar-debar, tidak nyeri dada
- perut : tidak nyeri, tidak kembung, tidak mual
d. Buang Air Besar : lancar, tidak diare/konstipasi, 1x/hari
Buang Air Kecil : lancar, urine banyak dan warnanya jernih, kadang ada BAK malam 1x
e. Nafsu makan : biasa, 3x/hari
f Kebiasaan makan-minum : tidak ada spesifikasi suka rasa/makanan apa, suka minum hangat dan air putih
g. Kehausan : tidak haus dan tidak ingin minum h. Telinga/pendengaran : telinga tidak berdenging
i. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada j. Khusus wanita keadaan haidnya :
- Teratur / tidak teratur : teratur - Sakit / tidak sakit : tidak sakit
- Keputihan : jarang keputihan
- Lama dan banyaknya darah haid : 4 hari, darah haid cukup banyak
- Warna darah haid : merah terang
k. Exercise : jarang berolahraga
l. Emosi : berpikir
m. Tidur : tidak keluhan untuk tidur n. Kebiasaan lainnya : tidak menggunakan kipas
angin, tidur posisi miring
4. Sindrom kelainan meridian Zang Fu
a. Meridian Paru-paru : tidak ada keluhan sepanjang meridian Paru
b. Meridian Usus besar : ada keluhan keluhan sepanjang meridian Usus besar
c. Meridian Lambung : tidak ada keluhan sepanjang meridian Lambung
d. Meridian Limpa : tidak ada keluhan sepanjang meridian Limpa
e. Meridian Limpa : tidak ada keluhan sepanjang meridian Limpa
f. Meridian Usus Kecil : ada keluhan sepanjang meridian Usus Kecil
g. Meridian Kandung Kemih : tidak ada keluhan sepanjang meridian Kandung Kemih
h. Meridian Ginjal : tidak keluhan sepanjang meridian Ginjal
i. Meridian Pericardium : tidak ada keluhan sepanjang meridian Pericardium
j. Meridian Sanjiao : ada keluhan sepanjang meridian Sanjiao
k. Meridian Kandung Empedu : tidak ada keluhan sepanjang meridian Kandung Empedu l. Meridian Hati : tidak ada keluhan sepanjang
meridian Hati
IV. Perabaan ( CIE )
1. Perabaan Lokal / Keluhan
a. Ketegangan otot : ada ketegangan otot pada daerah bahu kanan
b. Nyeri tekan : sakit
c. Perabaan suhu tubuh : dalam batas normal d. Pembengkakan : tidak ada pembengkakan 2. Perabaan Nadi
Nadi umum : mengambang, lambat, dan tegang 3. Pemeriksaan Tambahan
a. Keadaan umum : baik
b. Tekanan darah : 130/100 mmHg (tanggal 09 Desember 2010)
c. BB / TB : 64 kg/ 163 cm
d. Frekuensi nadi : 78 x/menit e. Frekuensi nafas : 17 x/ menit
V. Analisa Tanda Dan Gejala 1. Pengamatan (Wang)
a. Shen : pasien tampak semangat, sadar penuh, matanya bersinar menunjukkan bahwa tubuh masih kuat dan penyakit baru diderita.
b. Ekspresi wajah : pasien tampak bersinar, segar menandakan bahwa penyakit masih berada pada tingkat luar, baru, dan masih ringan.
c. Lidah : selaput lidah tampak putih tipis menunjukkan adanya serangan faktor pathogen angin dingin dalam tubuh. Sifat penyakit masih baru, menandakan sindrom luar. Lidah tampak tremor menandakan adanya serangan angin.
2. Pendengaran dan Penciuman (Wen)
Suara bicara terdengar jelas dan keras menunjukkan ekses. Suara bernafas terdengar halus menunjukkan keadaan defisien.
3. Anamnesa (Wun)
Nyerinya menetap menandakan adanya serangan angin dingin. Tidak merasa haus menunjukan adanya serangan dingin. BAK banyak dan jernih menandakan adanya dingin. Warna darah haid merah terang menandakan adanya dingin.
4. Perabaan (Cie)
Nyeri tekan terasa sakit menunjukan sindrom ekses, perabaan nadi mengambang menunjukkan sindrom luar, nadi lambat menunjukkan adanya pathogen dingin.
VI. Kesimpulan :
a. Delapan dasar diagnosa
Tabel 3.1 Delapan Dasar Diagnosa
NO Wang Wen Wun Cie
1. Yin
2. Yang V
3. Panas
4. Dingin V V V
5. Ekses V V
6. Defisiensi V
7 Luar V V
8. Dalam
B. Diagnosa
Ny.S 44 tahun seorang karyawati dengan keluhan utama bahu kanan nyeri (±2 bulan) dan keluhan tambahan telapak tangan kanan terasa baal oleh karena serangan angin dingin pada Meridian Usus Kecil, Meridian Usus Besar, Meridian Sanjiao yang diperberat oleh PP3 (kebiasaan tidur miring dan aktivitas yang berlebihan).
a. Keluhan utama : Nyeri pada bahu kanan
b. Letak kelainan : Meridian Usus Kecil, Meridian Usus besar, dan Meridian Sanjiao
c. Jenis kelainan : Luar, dingin, dan ekses
d. Etiologi : PPL angin dingin, PP3 (kebiasaan tidur miring dan aktivitas yang berlebihan)
C. Terapi
a. Prinsip terapi : Mengeluarkan angin dingin dari meridian-meridian b. Alat terapi : Jarum akupunktur filiform (ukuran 1,5 cun dan 1 cun) dan elektrostimulator gelombang Adjustable selama 20 menit dengan frekuensi 80 Hz.
c. Pemilihan Titik
Tabel 3.2 Titik Yang Digunakan Dalam Terapi
Titik Fungsi
SJ 5 Waiguan titik Luo meridian Sanjiao, mengusir PPL SJ 3 Zhongzhu titik Shu U-Shu meridian Sanjiao
SI 7 Zhizheng titik Luo meridian Usus Kecil,
menghilangkan sumbatan di meridian Usus Kecil
SI 3 Houxi titik Shu U-Shu meridian Usus Kecil LI 3 Sanjian Titik Shu U-Shu meridian Usus Besar LI 6 Pianli Titik Luo meridian Usus Besar
GB 21 Jianjing Menahan angin dan menghilangkan rasa sakit Ashi poin Mengurangi keluhan nyeri di lokal keluhan
d. Frekuensi pengobatan : seminggu 3 kali terapi e. Dasar pertimbangan /
penjelasan penentuan terapi : Mempercepat penyembuhan pasien dan mengurangi intensitas nyeri yang di keluhkan pasien.
f. Posisi pasien saat penusukan : duduk g. Nasehat dan anjuran :
1. Menghindari angkat beban yang berat 2. Olahraga ringan secara teratur
3. Hindari kebiaasaan tidur miring
4. Hindari angin (biasakan bepergian menggunakan jaket) 5. Istirahat yang cukup
D. Evaluasi Kunjungan Pasien
Tabel 3.3 Evaluasi Kunjungan Pasien
Kunjungan Tanggal Keterangan
Ke I 9-12-2010 Tekanan Darah 110/90 mmHg
Pasien mengeluhkan setiap bangun tidur bahu terasa nyeri dan ngilu. Untuk beraktivitas sehari-hari sangat mengganggu.
Ke II 11-12-2010 Tekanan Darah 110/90 mmHg
Bangun tidur bahu sudah tidak terasa nyeri dan ngilu. Untuk digerakkan keatas dan kebelakang masih terasa nyeri
Ke III 13-12-2010 Tekanan Darah 120/100 mmHg
Nyeri semakin berkurang, sewaktu tangan diangkat keatas sedikit tidak nyeri.
Ke IV 15-12-2010 Tekanan Darah 120/90 mmHg
Pasien merasa nyaman saat beraktivitas sehari-hari. Sewaktu tangan diangkat keatas dan kebelakang tidak nyeri. Setiap bangun tidur tidak mengeluhkan nyeri pada bahunya. Pasien mengatakan rasa baal pada telapak tangannya sedikit mulai berkurang.
Ke V 17-12-2010 Tekanan Darah 130/90 mmHg
Nyerinya semakin berkurang, untuk beraktivitas tidak ada hambatan. Dalam beraktivitas sehari-hari seperti mencuci, memasak, bekerja terasa nyaman.
Ke VI 20-12-2010 Tekanan Darah 120/90 mmHg
Nyerinya semakin berkurang, bahunya sudah tidak terasa nyeri, ngilu dan kaku.
Untuk beraktivitas sehari-hari pun tidak ada hambatan. Pasien mengatakan rasa baal pada telapak tangannya sedikit berkurang tetapi kadang-kadang kambuh saat membuat emping.
