BAB III
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian pada Tn. A dengan Fraktur Mandibula
Tn. A berusia 26 tahun beragama islam pekerjaan swasta bertempat tinggal di malang, pasien datang ke igd jam 21.00 dibawa oleh warga karena mengalami kecelakaan, saat di lakukan pengkajian pada Tn. A pasien di berikan pertanyaan tertutup dan juga menggunakan media tulisan pasien menulis nyeri di bagian rahang bawah.
Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan anaknya mengalami kecelakaan sekitar jam 19.00 WIB, pasiendibawa ke IGD puskesmas gondanglegi dan setelah dibawa kepuskesmas pasien di rujuk ke Rumah sakit daerah panjen pada pukul 19.30 WIB. Setalah sampai di IGD pasien ditangani dengan tepat sampai pukul 21.00 dan setelah itu pasien dipindahkan ke ruangan Inap Kelas 2. pasien mengalami kecelakan saat melakukan perjalanan dari arah kepanjen menuju malang. Pada saat perjalanan pasien mencoba menghindari jalanan yang berlubang dengan kecepatan kencang, pasien tidak bisa mengendalikan setir lalu pasien terjatuh dengan posisi dagu membentur jalanan, pasien sempat pingsang , pasien di bawah ke rumah sakit dengan kondisi pingsan, setelah pasien terbangun pasien tidak ingat apa yang terjadi padanya. Waktu pengkajian pasien mengatakan nyeri pada rahang bawah (R), Nyeri akibat kecelakaan (P), sensansi seperti tertusuk – tusuk (Q), Skala nyeri di tunjukan 6 (S), Nyeri yang di rasakan hilang timbul (T).
Riwayat penyakit lalu : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai penyakit diabetes, hipertensi, kencing manis, asma, dll, keluarga pasien mengatakan sebelumnya jika pasien sakit tidak sampai di rawat inap, pasien dahulu jika pasien sakit hanya sakit seperti pada umumnya seperti batuk, pilek dan panas, pasien hanya berobat atau memeriksa penyakitnya pada poli umum di puskesmas atau rumah sakit dan hanya menjalani pengobatan rawat jalan. Riwayat kesehatan keluarga keluarga pasien mengatakan kalau di dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi (-), DM (-), Asma (-) jantung (-), dll.
a. Pola pemeliharaan kesehatan
1) Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
NO Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
makanan / minum
1. Jumlah / waktu 3 x 1 selalu habis 3x1 habis ½ porsi
2. Jenis - Nasi putih - bubur
- sayur sop
2) Pola eliminasi
- Lauk : tempe, - lauk daging tahu, ayam, giling
ikan - air putih, dan - sayur : bayam susu
kangkung dll - NaCI 0,9 % - minum air putih
dan kopi
3 Pantangan Tidak ada Tidak boleh
pantangan makan kasar terlebih dahulu 4 Kesulitan makan Tidak ada Pasien
kesulitan saat mengatakan makan dan sakit saat
minum mengunyah dan
makan terasa tidak enak 5 Usaha – usaha Tidak ada Pasien mengatasi
mengatasi masalah masalah dengan
masalah memakan bubur
dan lauk yang lunak
NO Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
eliminasi BAK / BAB
1 Jumlah / waktu BAB : 1x/ hari BAB : 1x / hari BAK : 5- 6 x/ BAK : 4 – 5 x /
hari hari
2 Warna BAB : kunig BAB : kuning
BAK : kuning BAK : kuning
keruh keruh
3 Bau BAK/ BAB bau BAK/BAB bau
khas khas
4 Konsistensi BAK: encer BAK : encer BAB : padat BAB : padat
4) Pola kebersihan diri / personal hygine.
5 Masalah eliminasi Tidak ada Tidak ada masalah eliminasi masalah
eliminasi 3) Pola istirahat tidur
NO Pemenuhan istirahat Dirumah Dirumah sakit tidur
1 Jumah / waktu 6 – 8 jam/ hari 4 – 5 jam/ hari 2 Gangguan tidur Tidak ada Pasien sering
gangguan tidur terbangun saat di rumah karena nyeri
dan kwsakitan 3 Upaya megatasi Tidak ada Saat pasien
gangguan tidur gangguan tidur merasaakan nyeri dan tidak bisa tidur pasien biasnya menggunakan Tarik nafas dalam dan berdoa untuk mengatasi sulit tidur
4 Hal yang Lingkungan Di temanin oleh mempermudah tidur yang nyaman anggota
dan tenang keluarga 5 Hal yang Suara berisik Suara berisik
mempermudah bangun
NO Pemenuhan personal Di rumah Di rumah sakit haygine
1 Frekuensi mandi 2 x sehari 2 x sehari di seka keluarga 2 Frekuensi mencuci 1 kali sehari Belom
rambut mencuci
rambut sejak
berada di rumah sakit 3 Keadaan kuku Bersih dan Bersih dan rapi
rapi
4 Frekuensi gosok gigi 2x sehari Tidak bisa setiap mandi melakukan
gosok gigi
b. Riwayat sosial dan ekonomi
1) Latar belakang sosial dan ekonomi
Pasien tidak mempunyai konflik sosial, pasien juga aktif dalam kegiatan masyarakat, pasien juga mengikuti kegiatan masyarakat seperti kerja bakti, pasien juga mengikuti acara keagamaan seperti yasinan di sekitar lingkungannya, pasien mengataknan saat di rumah pasien sholat 5 waktu,
2) Ekonomi
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah keuangan, pasein mengatakan selama perawatan di rumah sakit di biayai oleh angsuransi BPJS.
c. Riwayat psikologis
1) Keadaan emosi / perasaan klien
Pasien mengatakan sekarangb dirinya merasa sedih dan takut karena harus di rawar di rumah sakit dan rahang bawah pasien harus di jahit karena pasien mengalami kecelakaan.
2) Status emosi
Ekspresi klien : klien tampak cemas, klien mengatakan takut semakin parah dan tidak sembuh. Tingkah laku yang menonjol dari klien : klien tampak meringis menahan nyeri, klien tampak gelisah , perasaan yang membuat kelien takut dan tidak nyaman : klien khawatir jika kondisinya tidak segera sembuh, pasien mengatakan takut untuk di jahit pada rahang bagian bawah , suasaana yang membuat klien tenang : berkumpul dengan keluarga.
Orientasi terhadap orang, tempat, waktu : baik Kemampuan menyelesaikan masalah : mampu Kebutuhan spiritual
Pasien selama di rumah sakit hanya berdoa dan tidak pernah sholat Pola komunikasi
Komunikasi pasien secara spontan, pasien tidak menolak saat di ajak berbicara pasien terbuka, pola komunikasi pasien tidak jelas Karena 3) Pola intraksi
Pasien terbuka, pasien berespon kepada semua orang, yang di percayai pasien adalah ibu kandung klien dan keluarga klien 4) Konsep diri klien
- Identitas diri pasien : pasien mampu menyebutkan identitas diri nya dengan benar
- Ideal diri : pasien mengatakan pingin cepat pulang dan sembuh
- Gambaran diri : pasien mengerti dan paham kalau pasien sedang sakit dan di rawat di rumah sakit
- Harga diri : pasien mengatakan di dalam keluarganya memang diajarkan saling menghargai satu sama
yang lain
- Peran : pasien bisa menyebutkan perran nya di rumah adalah sebagai anak
5) Tingkat kecemasan
- Proses berfikir pasien : mampu mengingat dengan baik dan mampu berkonsentrasi dengan baik
- Motivasi : Baik
rahang nya sakit, terkadang pasien menggunakan bahasa isyarat seperti menungjukan lokasi nyeri, saat di tanya skala nyeri berapa pasien menunjukan jarinya 6. Pasien mampu menjawab pertanyaan.
8) Dampak di rawat di rumah sakit
Secara psikologis pasien menunjukan adanya perubahan pada psikisnya yaitu pasien sedih, cemas, dan takut terhadap kondisi yang
di alaminya sekarang, pasien juga terdapat perubahan secara fisik pada rahang bawahnya.
3.1.3 Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan tanda – tanda vital Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 79x/menit RR : 22x/menit Suhu : 37.1 C BB: 56 kg
b. Keadaan umum : Compos Mentis , GCS 456
c. Pemeriksaan integumen rambut dan kuku
1) Integumen : terdapat luka fraktur akibat kecelakaan pada are wajah yaitu dagu , dan luka babras di lengan dan kaki dan paha akibat kecelakaan
2) Pemeriksaan kuku : kebersihan kuku sedikit kotor dan panjang, warna kuku merah muda
3) Pemeriksaaan rambut : warna rambut pasien hitam , bersih dan tidak berbau, tidak ada lesi, benjolan, luka dll, penyebaran rambut tampak merata
4) Keluhan yang dirasakan pasien yang berhubungan dengan kulit yaitu pasien mengeluh nyeri di luka bekas jahitan di dagu dengan skala nyeri 6
• Pemeriksaan fisik Kepala
Bentuk / Bentuk normal, simestris kesimestrian
Posisi dan kontrol Normal, kepala tidak ada nyeri dan tidak kepala ada nyeri tekan, posisi kepala paten
Kulit kepala Bersih tidak ada benjolan dan lesi
Wajah
Bentuk / Bentuk wajah pasien bulat dan simestris kesimestrian
Inpeksi Terdapat luka jahitan pada dagu, warna wajah pasien sesuai dengan kulitnya yaitu sawo matang
Leher
Bentuk Normal
Inspeksi / palpasi Tidak ada benjolan atau pembesaran, leher normal
Trakea / tiroid Tidak ada nyeri tekan, tidak pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
Mata
Letak / Mata kanan dan kiri posisi simestris kesimestrian
Gerakan, warna Gerakan kelopak mata berkedip dengan kelopak mata normal, kelopak mata normal
Kunjungtiva Normal tidak anemis
Pupil Isokor
Pengelihatan Pemeriksaaan lapang pandang normal Telinga
Kebersian / bau Keadaan telinga bersih, fungsi telinga normal
Pendengaran dan Pendengaran kanan kiri normal, tidak ada palpasi nyeri tekan
Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran hidung pasien normal, tidak ada pembesaran, tidak ada luka atau lesi
Anterior vestibula Bersih dan tidak ada benjolan Mulut
Warna / lesi bibir Warnah bibir sedikit pucat, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan neorologis GCS 456 Compos Mentis Nyeri kepala (-)
Mual muntah (-) Kejang (-)
Penurunan kesadaran (-)
Membrane Gusi kering dan pecah-pecah , mulkosa
Lidah Tidak terkaji karena pasien sulit untuk membuka rahangnya
Dada
Bentuk / Bentuk normal cest, pegerkan dada kesimestrian / simestris, gerakan kanan dan kiri sama gerakan
Paru – paru
Jumlah pernafasan RR: 22x / menit, irama regular /irama
Vocal vremitus Teraba sama kanan dan kiri Perkusi area paru Sonor
Auskultasi RR: 22x/ menit , suara nafas vesikuler, intensitas, pola, ronchi (-), wheezing (-)
kualitas, durasi - -
suara nafas - -
Abdomen
Inspeksi / paalpasi Bentuk datar, tidak terdapat lesi, teraba / auskultasi lunak, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
masa, terdengar suara timpani Kulit
Warna Sawo matang
Ekstermitas atas 5 5
dan bawah 5 5
Jari tangan dan kaki lengkap dan terdapat luka babras pada lengan dan kaki
Suhu / turgor / 37,1 C/ turgor kulit baik, kering tidak ada
edema edema
• Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
• Pemeriksaan radiologi 23 November 2019
Hematologi
Hemoglobin 14,9 g/dl L 14,0-17,5
Hematocrit 42,9 % L 40-54
Hitung elitrosit 5,12 10, 6/cmm L 4,5-6,5
MCV 83,8 Fl 80–97
MCH 29,1 Pg 27-34
MCHC 34,7 g/dl 32-36
Hitung lekosit 22.800 cell/cmm 4.000- Hitung trombosit 337.000 cell/cmm 11.000
Hitung jenis % 150.000-
Eosinophil 0 % 45000
Basophil 0 %
Neutrofil 89 % 1-5
Limfosil 7 % 0-1
Monosit 4 % 50-70
PT 13,9 Detik 20-35
KPTT 27,00 Detik 3-8
IMUNO 12,3-18,9
SEROLOGI NEGATIF NEGATIF 26,7-38,4 HBsAg (RPHA )
KIMIA KLINIK 21 U/L NEGATIF
SGOT 18 U/L
SGPT 20 Mg/dl L <43
Ureum 0,78 Mg/dl L<43
Kreatinin 92 Mg/dl 20-40
Glukosa darah L 0,6-1,1
sewaktu
RR : 22x/ menit S : 36,8°C
• Tampak luka babras di tangan dan kaki akibat kecelakaan
• Terapi yang telah dilakukan - Infus RL 20 tpm
- Inj dexketoprofen 1 amp
3.2 Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS :
Pasien mengatakan Agen pencendera Nyeri akut
nyeri pada rahang fisik D.0077
bawah Subkategori: nyeri
P : kecelakaan dan kenyamanan
Q :seperti tertusuk- tusuk
R :di bagian rahang bawah
S : skala nyeri 6 T : hilang timbul DO :
• TD : 130/80 mmHg
• N : 79x/ menit
• RR :22x/ menit
• Pasien tampak meringis
• Pasien tampak gelisah
• Pasien sulit tidur
• Nafsu pola makan berubah
• Pasien tampak lemas dan pucat
•
2 DS : Faktor Gangguan
- mekanisme intergritas kulit /
DO : ( fraktur jaringan
K/U Lemah mandibular ) (D.0129)
Kes CM 456 Subkategori :
TD : 130/80 mmHg keamanan dan
N : 75x/ menit proteksi
• Tampak luka jahitan akibat fraktur
• Pasien mengatakan nyeri di rahang bagian bawah
• Ada pendarahan di rahang bagian bawah
3 DS:- Hambatan fisik Gangguan
(fraktur komunikasi verbal
DO : mandibular) (D.0119)
• Rahang bawah Sub.kategori
pasien di jahit intraksi sosial
• Pasien bicara dengan kadang tidak terlalu jelas
• Pasien sering mengunakan bahasa isyarat tangan atau jadi dan anggukan dan
mengelengkan kepala
• Pasien sulit mempetahankan komunikasi
• Tidak ada kontak mata
3.3 Daftar Prioritas diagnoga keperawataann
1. Nyeri akut b.d agen pencendera fisik di buktikan dengan pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah, sulit tidur, tekanan darah meningkat, nafsu makan berubah.
2. Kerusakan intergeritas kulit b.d faktor mekanis dibuktikan dengan kerusakan jaringan atau lapisan kulit, nyeri, pendarahan, kemerahan.
3. Gangguan komunikasi verbal b.d hambatan fisik (fraktur mandibula) di buktikan dengan pasien tidak mampu berbicara, sulit mempertahankan komunikasi,sulit menggunkan espresi wajah atau tubuh
3.4 Rencana keperawatan
NO KERETRIA HASIL INTERVENSI
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) keperawatan selama 1x24 Observasi
jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, nyeri menurun dengan karakteristik, durasi,
kretria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas
• Keluhan nyeri 5 nyeri
(menurun) 2. Identifikasi skala nyeri
• Meringis 5 3. Identifikasi respon nyeri non
(menurun) verbal
• Gelisah 5 4. Identifikasi faktor yang
(menurun) memperberat dan
• Kesulitan tidur 5 memperingan nyeri
(menurun) 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 6. Monitor efek samping
pengunaan analgentik Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri ( misal : terapi musik, aromaterapi, ternik imajinasi terbimbing, kompres air hangat/ dingin ) 2. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan strategi merdakan nyeri Edukasi
1. Jelaskan penyebab, priode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 Setelah dilakukan tindakan perawatan luka (I.14564) keperawatan selama 2x24 observasi
jam di harapkan intergitas 1. Monior karakteristik luka kulit dengan kriteria hasil (mis,drainase, warna, ukuran,
sebagai berikut : bau)
• Kerusakan jaringan 2. Monitor tanda-tanda infeksi 5 (menurun) Terapeutik
• Nyeri 5 (menurun) 1. Lepaskan balutan dan plester
• Pendarahan 5 secara perlahan
(menurun) 2. Cukur rambut di sekitar daerah
• Suhu kulit 5 luka, jika perlu
(membaik) 3. Bersikan dengan cairan NaCI atau pembersian nontoksik, sesuai kebutuhan
4. Bersikan jaringan nekrotik 5. Pasang balutan sesuai jenis
luka
6. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 7. Ganti balutan sesuai jumlah
edukat dan drainase
8. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
9. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vitamin A, vitamin C, zinc, asam amino ), sesuai indikasi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkomsumsi makanan tinggi kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
1. Pemberian anti biotik, jika perlu
3 Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi : deficit keperawatan selama 3x24 bicara (I.134992)
jam diharapkan komunikasi Observasi
dapat teratasi dengan 1. Monitor kecepatan tekanan, kretria hasil sebagai berikut kualitas, volume,dan diksi
: bicara
• Kemampuan 2. Monitor proses kognitif , berbicara 5 anatomis, fisiologis yang (meningkat) berkaitan dengan bicara
• Kesesuaian kontak mata dengan tubuh 5 (meningkat)
• Kontak mata 5 (meningkat)
1. Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang menganggu bicara 2. Identifikasi prilaku emosional
dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik
1. Gunakan metode komunikasi alternative (mis. Menulis, mata berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat tangan) 2. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan 3. Ulangi apa yang di
sampaikan pasien
4. Berikan dukungan psikologis Edukasi
1. Anjurkan berbicara perlahan 2. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan berbicara
1. Implementasi dan komunikasi
TGL / IMPLEMENTASI TGL / EVALUASI
JAM JAM
04 Mei DX:1 04 S :
2020 1. mengidentifikasi Mei Pasien mengatakan nyeri 09.30 lokasi, 2020 pada rahang bawah
karasteristik, P: Kecelakaan
durasi frekuensi Q: seperti tertusuk-tusuk kualitas nyeri R: dirahang bagian bawah 2. mengidentifikasi S: skala nyeri 6
skala nyeri T: hilang timbul 3. mengidentifikasi DO :
faktor yang • Pasien tampak
memperberat dan meringis kesakitan
memperingan 3 ( kurang )
nyeri • Pasien tampak
4. mengkaji tanda- tenang
tanda vital • Pasien sudah bisa
5. mengajarkan tidur dengan
pasien nyenyak
menggunakan • TTV
teknik relaksasi • TD : 130/80 mmHg
nafas dalam • N : 79 x/ menit
dengan hasil • RR : 22x/ menit
skala 3 A :
Masalah teraatasi sebagaian P :
Lanjutkan intervensi 1-5
04 Mei DX:2 04 S :
2020 1. Memonitor Mei - 11.40 karasteristik luka, 2020 O :
warna ukuran , • Terdapat luka pada
bau tangan dan kaki
2. Memonitor tanda- • Terdapat fraktrur di
tanda infeksi bagian rahang
3. Membersikan bawah
luka dengan NaCI • Kerusakan jaringan
4. Memasang • Nyeri ( sedikit
balutan sesuai menurun )
dengan luka • S : 37.1 (Menurun)
5. Menjelaskan A :
tanda dan gejala masalah teratasi sebagaian
infeksi P :
6. Menganjurkan lanjutkan intervensi 1-8 mengkomsumsi
makanan tinggi kalori dan protein 7. Mengajarkan
prosedur perawatan luka secara mandiri 8. Memberikan anti
biotik (inj dexketoprofen 1 amp)
04 Mei DX: 3 04 S :
2020 1. Meonitor Mei -
01.00 kecepatan 2020 O :
tekanan, kualitas, • Pasien bisa
volume, dan diksi menjawab
bicara pertanyaan tertutup
2. Mengunakan dengan mengunakan
mmetode anggukan atau
komunikasi gelengan kepala
alternative • Pasien
menggunakan menggunakan
isyarat tangan bahasa lisan
3. Mengulangi apa • Pasien
yang di menggunakan
sampaikan pasien bahasa lisan pasien
4. Memberikan sulit untuk memulai
dukungan peranyaan
psikologis • Pasien bisa
mempertahankan kontak mata (meningkat) A :
Masalah teratasi sebagaian P :
Lanjutkan intervensi 1-4
TGL / IMPLEMENTASI TGL / EVALUASI
JAM JAM
05 Mei DX :1 05 S :
2020 1. Mengkaji tanda – Mei Pasien mengatakan nyeri 14.30 tanda vital 2020 nya sudah berkurang
2. Mengidentifikasi P : Kecelakaan
skala nyeri Q : seperti tertusuk – tusuk 3. Mengidentifikasi R : rahang bagian bawah
faktor yang S : skalah nyeri 3 memperberat dan T : hilang timbul
memperingan O :
nyeri • Pasien sudah
4. Mengajarkan tampak tidak
pasien meringis kesakitan
mengunakan • Gelisah tampak
terknik relaksasi sudah berkurang
nafas dalam • TTV :
TD : 120/80 mmHg (membaik)
• N : 78 x/ menit
• RR : 22x/menit A :
Masalah teratasi sebagaian P :
Lanjutkan intervensi 1-4
05 Mei DX:2 05 S :
2020 1. Memonitor Mei - 16.00 karakteristik luka, 2020 O :
warna ukuran, • Terdapat luka pada
bau tangan dan kaki
2. Monitor tanda- • Terdapat fraktur di
tanda infeksi bagian rahang
3. Menjelaskan bawah
tanda dan gejala • Nyeri ( menurun )
infeksi • S:36,4C
4. Menganjurkan (membaik
mengkonsumsi A :
36
makanan tinggi Masalah teratasi sebagaian kalori dan protein P :
5. Memberikan anti lanjutkan intervensi 1-5 biotik (inj
dexketoprofen 1 amp)
05 Mei DX:3 05 S :
2020 1. Memonitor Mei - 17.00 kecepatan 2020 O :
tekanan , kualitas, • Pasien bisa
volume dan diksi menjawab
bicara pertanyaan tertutup
2. Menggunakan dengan
metode menggunakan
komunikasi anggukan atau
alternative gelengankepala
menggunakan • Pasien
isyarat tangan menggunakan
3. Memberikan bahasa lisan
dukungan • Pasien
psikologis menggunakan
bahasa lisan sulit untuk memulai pertanyaan
• Pasien bisa mempertahankan kontak mata (meningkat ) A :
Masalah teratasi sebagaian P :
Lanjutkan intervensi
