SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ………
Usia : ………
Alamat : ………
………
Adalah orang tua siswa dari :
Nama : ………
Kelas : VI ( enam )
Asal Sekolah : SDN ………..
Dengan ini menyatakan bahwa data yang kami berikan mengenai identitas anak saya adalah benar dan sesuai dengan surat keterangan sah yang diakui oleh pemerintah. Keterangan identitas ini tidak akan kami rubah dan kami usulkan untuk menjadi bahan bagi pengisian STTB / Ijazah anak kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani dan tidak ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sesuai peruntukannya.
Kotabaru, ………
TANGGAL LAHIR : ……….
NAMA AYAH : ……….
