DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD

(1)

DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011

1. Nama Siswa (Lengkap) : …. ……….

2. Jenis Kelamin : …. ……….

3. Tempat dan Tanggal Lahir : …. ……….

4. Kelas : …. ……….

5. Agama : …. ……….

6. Alamat Siswa

Jalan : …. ……….

Kelurahan : …. ……….

Kecamatan : …. ……….

Kota : …. ……….

Provinsi : …. ……….

7. Nama Sekolah : …. ……….

8. Alamat Sekolah

Jalan : …. ……….

Kota : …. ……….

9. Telepon/Fax Sekolah : …. ……….

10. Nama Ibu : …. ……….

11. Nama Ayah : …. ……….

12. Pekerjaan Ibu : …. ……….

13. Pekerjaan Ayah : …. ……….

14. Alamat Orang Tua

Jalan : …. ……….

Kota : …. ……….

15. Nomor Tlp / HP yang bias di gunakan : …. ……….

Mengetahui

Orang Tua Siswa Tanda Tangan Siswa

……….. ………

(2)

SURAT KETERANGAN

KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Cobodoe, Kabupaten/Kota Tidore Kepulauan. Menerangkan bahwa :

Nama Siswa : …. ……….

Kelas : …. ……….

Tempat dan Tanggal Lahir : …. ……….

Alamat Tinggal Siswa : …. ……….

Nama Orang Tua

a. Ayah Kandung : …. ……….

b. Ibu Kandung : …. ……….

Alamat Orang Tua : …. ……….

Pekerjaan Orang Tua

a. Ayah Kandung : …. ……….

b. Ibu Kandung : …. ……….

Penghasilan Orang Tua : …. ……… / Rerbulan Jumlah Tanggungan Anak : …. ……… Orang

Adalah benar keadaan orang tua yang bersangkutan benar-benar miskin.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat di pergnakan untuk melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa Miskin Sekolah Dasar.

Tidore, …………. …… …. …. 2011 Kepala Sekolah

Muzna Soleman, S.Pd Nip. 19640516 198402 2 006

(3)

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI COBODOE

Jln. Raya Kalaodi Kel. Dowora Kec. Tidore Timur

Daftar hadir orang tua penerima Dana Beasiswa Miskin Tahun 2011

No Nama Orang Tua Tanda Tangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. … … …

2. … … … 3. … … …

4. … … … 5. … … …

6. … … … 7. … … …

8. … … … 9. … … …

10. … … …

(4)

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI COBODOE

Daftar Nama Penerima Dana Beasiswa Miskin Tahun 2012

No Nama Siswa Jumlah Uang

Yang Diterima Tanda Tangan 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Yuyun Togona Mudafar Abdul Puput Dayanti Wahid Haji

Utomo Mandala Putra Jidan Kurniawan Samsia Sabtu

Susilawati Muhammad Siti Asnawati

Abdul Gafar Udin

1. … … …

2. … … … 3. … … …

4. … … … 5. … … …

6. … … … 7. … … …

8. … … … 9. … … …

10. … … …

(5)

USULAN CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN KELAS ……

Dengan hormat, dengan ini saya mengusulkan siswa-siswi kelas ……. yang kondisi sosialnya kurang beruntung atau tidak mampu. Demi kelangsungan pendidikannya dapat kiranya disusulkan untuk mendapatkan Dana Beasiswa Miskin SD Tahun … … .. …, sesua daftar terlampir.

Demikian usulan ini saya sampaikan, siranya dapat dipertimbangkan dan terima kasih.

Tidore, …………. …… …. …. 2011 Guru Kelas

... … … … Nip.

Daftar Nama Usulan Calon Penerima Beasiswa Miskin SD Kelas : … … …

No Nama Siswa L/P NIS

1 2 3 4

Mudafar Abdul Puput Dayanti

Wahid Haji Utomo Mandala Putra

L P L L

0010328121 0010328134 0010328124 9973062128

(6)

... … … … Nip.

1 Yuyun Togona P 0027159249

(7)

... … … … Nip.

1 2 3 4 5

Jidan Kurniawan Samsia Sabtu Susilawati Muhammad

Sitti Asnawati Abdul Gafur Udin

L P P P L

9992311508 9992311526 9992311528 9993420023 0020012277

(8)

PENGUMUMAN SEKOLAH TENTANG PENERIMAAN BEASISWA MISKIN (BSM) SD

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota …. … … … … Nomor … .. … … … Tanggal … … … .., di beritahukan bahwa :

Sekolah : SD Negeri Cobodoe Alamat : Jln. Raya Kalaodi

Memperoleh alokasi Beasiswa Miskin SD (BSM-SD) untuk Tahun Anggaran 2011 untuk sejumlah 10 Siswa, masing-masing menerima dana Rp. 360.000 per tahun yang di bayarkan sekaligus.

Dana tersebut telah di serahkan kepada siswa pada tanggal … … … .. … … … (terlampir).

Dana BSM-SD di gunakan oleh siswa untuk :

a. Pembelian buku, bahan dan alat tulis, dan sejenisnya b. Pembelian seragan sekolah, tas sekolah, dan sejenisnya c. Transportasi ke sekolah

Demikian untuk di ketahui.

(9)

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI COBODOE

No :

Lampiran :

Hal : Pemberitahuan Penerima Beasiswa Miskin SD

Kepada Yth :

Orang Tua/Wali Murid Penerima BSM-SD Negeri Cobodoe Di _

Tempat

Sesuai dengan SK Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Maluku Utara Nomor …. … … … … Tanggal … … … Tentang Penetapan Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD Tahun 2011, disampaikan bahwa anak saudara terpilih sebagai penerima BSM-SD sebesar Rp. 360.000 (tiga ratus enam puluh ribu rupiah) untuk tahun anggara 2011 ( nama siswa terlampir).

Selanjutnya di sampaikan beberapa hal sebagai berikut :

1. Pengambilan BSM-SD di lakukan langsung oleh siswa bersangkutan dengan menunjuk bukti-bukti yang ada (bias di dampingi orang tua/anggota keluarga).

2. Beasiswa diberikan utuh, tanpa potongan apapun juga.

3. Beasiswa di gunakan untuk mendukung biaya pendidikan anak seperti membeli pakaian seragam, membeli sepatu sekolah, buku dan lainnya yang berhubungan dengan kebutuhan pendidikan anak.

Demikian kami sampaikan agar dapat menjadi maklum

(10)

DAFTAR BEASISWA PENERIMA

BEASISWA MISKIN SD

TAHUN 2011

No Nama Siswa Kelas Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Abdul Gafar Udin

(11)

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI COBODOE

SURAT KUASA PENGAMBILAN DANA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011

Yang bertandatangan di bawah ini, siswa penerima beasiswa miskin SD (daftar terlampir) asal sekolah SD Negeri Cobodoe dengan alamat sekolah Jl. Raya Kalaodi Kel. Dowora. Memberi kuasa pada :

Nama : Muzna Soleman, S.Pd Jabatan : Kepala Sekolah

NIP : 19640516 198402 2 006 Alamat : Jln. Raya Kalaodi Kel. Dowora

Untuk mengambil Dana Beasiswa Miskin SD sebanyak 10 siswa. Masing-masing Rp. 360.000

= Rp. 3.600.000 (tiga juta enam ratus ribu rupiah) di BRI Cabang Soasio.

Demikian Surat Kuasa ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tidore, ……… 2011 Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Muzna Soleman, S.Pd ( Samsia Sabtu ) Nip. 19640516 198402 2 006

(12)

APLIKASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011

DATA SEKOLAH

Nama Sekolah : SD Negeri Cobodoe Alamat Sekolah

Jalan : Raya Kalaodi

Kelurahan : Dowora

Kecamatan : Tidore Timur Kabupaten/Kota : Tidore Kepulauan Propinsi : Maluku Utara

Kode Pos : 97851

No Telpon Sekolah : - Kontak Pribadi

HP Kepala Skolah : 081340104681 No Fax Sekolah : -

No Nama Siswa L/P NISN Kelas Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Abdul Gafar Udin

P L P L L L P P P L

0027159249 0010328121 0010328134 0010328124 9973062128 9992311508 9992311526 9992311528 9993420023 0020012277

IV V V V V VI VI VI VI VI