Gambaran Pola Pertumbuhan Balita
Pada Keluarga Perokok dan Bukan
Perokok Di Kecamatan Berastagi
Tahun 2014
Form Kuesioner Keluarga Perokok
dan Bukan Perokok
-
Hari/Tanggal :
•
IDENTITAS ANAK BALITA DAN HASIL PENGUKURAN
•
STATUS KESEHATAN
1.
Apakah anak ibu pernah menderita sakit selama 3 bulan terakhir ini ?
a. Ya
b. Tidaak
2.
Jika ya, siapa yang mendiagnosa penyakit anak ibu?
a. Dokter
b. Bidan/Perawat
c. Lain-lain ……… (Ibu/Dukun)
3.
Sakit apa yang di derita anak ibu atas diagnose tersebut ?
a. Diare
b. ISPA
c. Alergi
d. Lain-lain ……….
4.
Berapa lama anak menderita sakit ?
a.
≤ 1 minggu ( …… hari)
b.
≥ 1 minggu ( ……minggu)
c. bulan (……. Bulan)
5.
Berapa kali dalam 3 bulan anak ibu sakit ?
a. 1 kali
Gambaran Pola Pertumbuhan Balita
Pada Keluarga Perokok dan Bukan
Perokok Di Kecamatan Berastagi
Tahun 2014
Form Kuesioner Keluarga Perokok
dan Bukan Perokok
b. 2 kali
c. lain-lain …….
6.
Apakah ada anggota keluarga lain yang sakit dalam 3 bulan terakhir selain
anak ibu?
a. Ya
b. Tidak
7.
Jika ya, siapa yang sakit ?
a. Ayah
b. Ibu
c. Anggota keluarga lain (………..)
8.
Sakit apa yang di derita ? (………)
a. Diare
b. ISPA
c. Alergi
d. lain-lain (………)
9.
Siapa yang mendiagnosa penyakit tersebut ?
a. Dokter
b. Bidan/Perawat
c. Lain-lain ……… (Ibu/Dukun)
10.
Berapa lama menderita sakit ?
a.
≤ 1 minggu ( …… hari)
b.
≥ 1 minggu ( ……m
inggu)
Gambaran Pola Pertumbuhan Balita
Pada Keluarga Perokok dan Bukan
Perokok Di Kecamatan Berastagi
Tahun 2014
Form Kuesioner Keluarga Perokok
dan Bukan Perokok
-
Nama :
•
DATA STATUS MEROKOK KELUARGA
1.
Apakah ada salah satu atau lebih anggota keluarga yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
2.
Berapa orang anggota keluarga yang merokok ?
a. 1
b. 2
c. Lainnya …….
3.
Siapa yang merokok ?
a. Ayah
b. Ibu
c. Anggota Keluarga Lain
4.
Apakah sampai sekarang masih merokok ?
a. Ya / Setiap hari
b. Ya / Kadang-kadang
c. Tidak
5.
Umur berapa pertama kali merokok ? ……. Tahun
6.
Dalam 24 jam berapa batak rokok yang dihisap ? ……. Batang
8.
Apakah anggota keluarga lainnya yang tidak merokok khususnya balita sering
berada berdekatan saat anda merokok ?
a. sering
b. Jarang
9. Biasanya merokok di dalam ruangan atau di luar ruangan ?
a. Dalam Ruangan
b. Luar Ruangan
10. Jenis rokok apa yang anda hisap ?
I. DATA BALITA PADA KELUARGA PEROKOK DI KECAMATAN BERASTAGI TAHUN 2014
GAMBARAN POLA PERTUMBUHAN BALITA PADA KELUARGA PEROKOK DAN
BUKAN PEROKOK DI KECAMATAN BERASTAGI TAHUN 2014
FROM
1 Donmax Russel Panda Siska Finanty Br.Purba Gundaling I L 19/06/2010 48 TIDAK ISPA
2 Adhelia Zhepayona T Nir Rahayu Br. Barus Gundaling I P 06/11/2012 24 ISPA
11 April Abadi Netty Herlina Br.Batubara Lorong Ikuten L 17/04/2010 50 TIDAK ISPA
13 Gracia Ellona S Anni Raoyta Br.Purba Lorong Ikuten P 18/01/2013 17 ISPA
14 Raisafikha Al Zahra Herlina Sinambela Lorong Ikuten P 13/04/2013 14 ISPA
15 Sundawa Bintang Endang Sulastri Lorong Ikuten L 20/08/2010 46 TIDAK ISPA
16 Canada Samuel P Enni Tiur Marlina Lorong Ikuten L 20/07/2011 35 ISPA
17 Yedija Doanta T Melta Br.Sinulingga Lorong Ikuten L 24/4/2013 14 TIDAK ISPA
18 M. Dayu Aji Sutinem Lorong Ikuten L 05/05/2013 13 ISPA
32 Laurencia Bernadetta Purnam Br.Manik Jln. Kolam Renang P 20/09/2010 45 ISPA
34 Cintia Puan Maharani Jui Jln. Kolam Renang P 17/01/2013 17 ISPA
35 Winda Ayudia Pratiwi Fitri Ningsih Jln. Kolam Renang P 15/01/2010 53 ISPA
36 Dilla Fitriani Ella Paila Lembah Berkah P 14/03/2013 15 ISPA
37 Sofwa As-Syifa Nurfadilah Lembah Berkah P 19/05/2013 13 ISPA
38 Rifky Sandi Eli Amalia Br.Milala Lembah Berkah L 13/01/2011 41 ISPA
39 Ray Wilgyziah Hilmi
NST Ike Rosanna Br.Sitepu Listrik Atas Berastagi L 06/11/2013 12
ISPA
40 Kenzie Adha Prananda Maya Anggreni Listrik Atas Berastagi L 17/11/2010 43 ISPA
41 M. Alfatah Darlina Listrik Atas Berastagi L 08/06/2012 22 TIDAK ISPA
42 Ucok Limbong Lindawaty Listrik Atas Berastagi L 07/07/2011 35 ISPA
43 Syafiq Faiz Salwa Razeqi Listrik Atas Berastagi L 31/01/2013 17 ISPA
44 Evriansa Pandapotan M Remince Br.Manulang Listrik Atas Berastagi L 06/07/2011 36 ISPA
45 Rita Sartika Pesta Ria Br.simajuntak Listrik Atas Berastagi P 10/10/2011 32 TIDAK ISPA
46 Rai Raehan N Murni Mariani Listrik Atas Berastagi L 04/09/2012 26 ISPA
47 Gibril Khair Nst Nena Indriani Listrik Atas Berastagi L 02/07/2012 28 ISPA
48 Dinda Aulia Dorna Br.Sianturi Listrik Atas Berastagi P 24/04/2012 26 ISPA
49 Nanda Ariyanti N Rohani Elsaida Listrik Atas Berastagi P 16/02/2013 16 TIDAK ISPA
50 Fahira Nur Hafifa Ersupriani Listrik Atas Berastagi P 02/08/2013 16 ISPA
51 Ghali Arif Farhan Erline Br.Bangun Listrik Atas Berastagi L 18/05/2010 49 ISPA
52 Maykel Saputra P Risna Br.Sinaga Listrik Atas Berastagi L 17/05/2011 37 ISPA
53 Raihanah Windi Utami Jln. Kejora P 03/09/2013 15 ISPA
55 Tuah Putra S Nurhayati Br.Sembiring Jln. Kejora L 05/02/2010 49 TIDAK ISPA
56 Avara Fajar Adelia Diah Novita Jln. Kejora P 28/03/2013 15 ISPA
57 Naupal Hidayat Risnawati Br.Hrp Jln. Kejora L 01/06/2011 41 TIDAK ISPA
58 Riffat Thaqif Si Ulina Jln. Kejora L 19/03/2011 39 TIDAK ISPA
59 M. Baiman Niarti Syafrida Jln. Udara Ujung L 10/02/2010 44 TIDAK ISPA
60 Maikel Ardiansyah S Nursinta Br.Simajuntak Jln. Udara Ujung L 05/09/2010 49 ISPA
61 Jocelyn Jodina T Wartalina Br.Sembiring Jln. Udara Ujung P 20/08/2012 22 TIDAK ISPA
62 Kasih Putri S Darlia Sitorus Jln. Udara Ujung P 03/11/2012 27 TIDAK ISPA
63 Eva Theresia N Soli Br.Hotang Jln. Udara Ujung P 08/05/2010 46 ISPA
64 Elroy Josuary G Nomiaty Fransiska Br.T Jln. Udara Ujung L 14/03/2013 15 TIDAK ISPA
65 Mikhael Pratama Mina br.Ginting Jln. Udara Ujung L 18/09/2012 21 TIDAK ISPA
66 Dimas Prayoga Feronika Br.Padiangan Jln. Udara Ujung L 21/05/2010 49 ISPA
67 Prayoga Sagala Lina Br.Nainggolan Jln. Udara Ujung L 20/02/2011 40 ISPA
74 Chaesar Tanaka Wijaya
S Heriyanti Br.Ginting Gg. Dame L 27/10/2011 47
ISPA
II. DATA BALITA PADA KELUARGA BUKAN PEROKOK DI KECAMATAN BERASTAGI TAHUN 2014
2 Raeymon Galingging Elida Sirait Jl.Kolam Renang L 09/03/2010 45 TIDAK ISPA
3 Rido Pratama Nuraini Bancin Komp. Taman
Mejuah-Juah L 24/12/2012 18
ISPA
4 rafa Attila Suci Jl. Abdi Lembah Prihatin L 15/09/2011 33 TIDAK ISPA
5 TesalonikaTarigan Bernitawan Simarmata Listrik Atas P 12/05/2012 18 ISPA
6 Gilang Ramadhan Sri Nana Jl.Kolam L 27/08/2011 34 TIDAK ISPA
7 Abraham Alexi Asnika Desa Gundaling I L 30/11/2012 19 ISPA
8 Kezia Utari Manalu Kristina Silalahi Lembah Kemakmuran P 12/11/2013 6 TIDAK ISPA
9 Fahrul Nuri Inun Listrik Atas L 26/06/2011 36 ISPA
10 Josua Rifaldo Murnati Purba Berastagi L 23/04/2013 14 TIDAK ISPA
11 Aikel Dina Sembiring Ferlina Ginting Surya Indah L 27/09/2011 33 ISPA
12 Sakti Gabrema Kristiani Barus GG.Surya Indah L 18/03/2010 51 TIDAK ISPA
13 Letie Syah Aisyah GG.Teladan P 25/04/2012 26 TIDAK ISPA
76 Maura Anggelina S Lismawati Br.Sinaga Gg. Dame P 01/01/2011 41 ISPA
77 Cecil Cestiani S Rosmeri Br.Simarmata Gg. Dame P 26/03/2010 51 ISPA
78 Adhan Rini Gg. Dame L 21/03/2010 51 ISPA
14 Dhava Alexi Tetty Purnama Ningsih Lembah Berkah L 18/05/2012 25 ISPA
15 Zivana Virginia Syafrina GG.Surya Indah P 05/12/2012 26 TIDAK ISPA
16 Elsa Amelia Meri Harianja GG.Taman Mejuah-Juah P 26/09/2011 33 TIDAK ISPA
17 M.Fahri Juliyani Listrik Atas L 28/12/2010 42 TIDAK ISPA
18 Adelia Alina Bunga Ria Sitepu GG.Aneke P 23/04/2012 26 ISPA
19 Reinhard Loisa Jl.Abdi L 08/10/2011 34 TIDAK ISPA
20 Alazwa Khaira Mirni Astrika Jl.Abdi Ujung P 20/02/2013 16 TIDAK ISPA
21 Abrina Agita Rismawaty Sitepu Jl.Kolam P 01/01/2010 22 TIDAK ISPA
22 Raymond Michael
Nainggolan Lenny Panjaitan Jl.Gundaling L 05/07/2013 13
ISPA
23 Daffi Alhabsyi Yuni Afriani Listrik Atas L 04/03/2014 8 ISPA
24 Nabilla Refayanti Sukamti GG.Kayu Putih P 10/07/2010 44 TIDAK ISPA
25 Wildan Alief Mimihamidah Surbakti Jl.Kejora L 07/03/2010 47 TIDAK ISPA
35 Reynaldi Silalahi Daoni Sinaga GG.Kayu Putih L 20/11/2011 31 TIDAK ISPA
36 Denya Sari Safridah Barus Jl.Komplek Sibayak Indah P 12/07/2011 30 TIDAK ISPA
37 Zora Ekselio Esttesteria Situmorang Lingkungan V L 13/03/2012 27 ISPA
56 Raffa Ana Jl. Kolam L 18/12/2011 30 TIDAK ISPA
72 Jordan Sinaga Leo/Ferawati Sitepu Gg.Terang L 12/05/2012 18 ISPA
73 Renald Evandy Indri Yani Gg. Terang L 26/05/2011 37 TIDAK ISPA
74 Jefryadi Monica Gg. Dame L 30/09/2013 9 TIDAK ISPA
75 Roby Nila Sari Gg. Pokat L 17/08/2012 22 ISPA
77 Regi Lindung/Klara Gg.Merga Silima L 13/04/2012 26 ISPA
78 Lathif Mukano Berastagi L 08/06/2010 44 ISPA
79 Afis Nelwan Gundaling II L 19/06/2010 48 ISPA
III. DATA JUMLAH BATANG ROKOK, UMUR PERTAMA KALI MEROKOK, JUMLAH PENGELUARAN
UNTUK ROKOK DAN JENIS ROKOK YANG DIHISAP PADA KELUARGA PEROKOK DI KECAMATAN
BERASTAGI TAHUN 2014
NO NAMA BALITA Nama Orang Tua
Jenis Rokok Yang Dihisap
14 Raisafikha Al Zahra Herlina Sinambela 24 16 168000 Kretek
15 Sundawa Bintang Endang Sulastri 12 17 63000 Kretek
17 Yedija Doanta T Melta Br.Sinulingga 6 15 168000 Kretek
32 Laurencia Bernadetta Purnam Br.Manik 6 17 35000 Kretek
33 Felecia Syakira Farida 12 16 84000 Kretek
45 Rita Sartika Pesta Ria Br.simajuntak 12 16 70000 Kretek
60 Maikel Ardiansyah S Nursinta Br.Simajuntak 6 21 31500 Kretek
73 Farel Esther 12 17 63000 Kretek
74 Chaesar Tanaka Wijaya S Heriyanti Br.Ginting 12 18 63000 Kretek
75 Yesi Yosevina T Deliana Br.Ginting 12 19 70000 Kretek
76 Maura Anggelina S Lismawati Br.Sinaga 6 22 35000 Kretek
77 Cecil Cestiani S Rosmeri Br.Simarmata 12 19 63000 Kretek
78 Adhan Rini 6 19 31500 Kretek
I. DATA STATUS GIZI BERDASARKAN BB/U, TB/U DAN BB/TB BALITA PADA KELUARGA PEROKOK
DI KECAMATAN BERASTAGI TAHUN 2014
NO NAMA BALITA L/P BB TB Zscore BB/U Zscore TB/U Zscore BB/TB
GAMBARAN POLA PERTUMBUHAN BALITA PADA KELUARGA PEROKOK DAN
BUKAN PEROKOK DI KECAMATAN BERASTAGI TAHUN 2014
FROM
SCREENING
72 Hiskia Giovani P L 10.5 80.5 -1.07 Gizi Baik -2.16 Pendek 0 Normal
II. DATA STATUS GIZI BERDASARKAN BB/U, TB/U DAN BB/TB BALITA PADA KELUARGA BUKAN
PEROKOK DI KECAMATAN BERASTAGI TAHUN 2014
72 Jordan Sinaga L 10,5 84 -0.3 Gizi Baik 0.62 Normal -0.88 Normal
73 Renald Evandy L 11 87 -1.8 Gizi Baik -2.55 Pendek -1 Normal
74 Jefryadi L 8 74 -0.9 Gizi Baik 0.9 Normal -1.85 Normal
75 Roby L 13 88 0.85 Gizi Baik 0.6 Normal 0.88 Normal
76 Davin Nugraha L 14 103 -0.9 Gizi Baik 0.19 Normal -1.69 Normal
77 Regi L 13 87 0.31 Gizi Baik -0.56 Normal 1 Normal
78 Lathif L 15 93 -0.33 Gizi Baik -1.95 Normal 1.72 Resiko Gemuk
DOKUMENTASI GAMBAR
Gambar 1. Foto pemukiman penduduk di Kelurahan Gundaling I Kecamatan Berastagi.
Gambar 3. Foto saat melakukan wawancara langsung dengan salah satu ibu yang memiliki balita di Kelurahan Gundaling II Kecamatan Berastagi.
