The first case of Dengue Hemorhagic Fever (DHF) occurred in May-June in Kaimana district of West Papua. This investigation was aimed to identify the distribution of dengue cases related to the patient’s living environment. This was an observational research. An entomological survey was conducted to identify species, breeding habitats and vector confirmation through virus detection in mosquitoes. Interviews in patients with dengue positive as well as entomological surveys were conducted in June 2012. Mosquito samples were collected by resting habitat and human landing collection. Larvae were collected from water containers at 25 sampling sites consisting of patient's house hold, school and hospital. Larvae collection were rearranged in Entomology Laboratory. Dengue virus in mosquitoes was detected using RT-PCR method using Lanciotti primer. The results showed that the age of infected patients was predominantly 6-12 years (48.1%) and dominated by females (63%). The study showed one case died (3.7%) and 26 ill patients (96.3%). The entomological survey showed that Aedes aegypti was not found in Kaimana while the second vector of Ae. albopictus was found abundantly. Molecular detection of dengue virus with Lanciotti primer showed that positive dengue virus was detected in mosquito and also larvae sample collections.
A B S T R A C T / A B S T R A K INFO ARTIKEL
Kasus pertama Demam Berdarah Dengue (DBD) telah terjadi pada bulan Mei-Juni di Kabupaten Kaimana Papua Barat. Investigasi ini bertujuan mempelajari distribusi kasus DBD yang berkaitan dengan lingkungan tempat tinggal pasien. Jenis penelitian ini adalah observasional. Survei entomologi dilakukan untuk mengidentifikasi spesies,
breeding habitat dan melakukan konfirmasi vektor melalui deteksi virus pada nyamuk. Wawancara pada pasien yang positif menderita dengue serta survei entomologi dilakukan pada bulan Juni 2012. Sampel nyamuk dikoleksi pada resting habitat dan umpan orang. Larva dikoleksi dari kontainer yang berada pada 25 titik sampling yang terdiri dari lingkungan rumah tinggal pasien, sekolah dan rumah sakit. Koleksi larva selanjutnya direaring di Laboratorium Entomologi. Keberadaan virus DBD pada nyamuk dideteksi menggunakan metode RT PCR dengan primer Lanciotti. Laporan kasus menunjukkan bahwa usia pasien yang terinfeksi sebagian besar adalah 6-12 tahun (48,1%) dan didominasi oleh perempuan (63%). Penelitian menunjukkan satu kasus meninggal (3,7%) dan 26 pasien sakit (96,3%). Survei entomologi menunjukkan bahwa Ae. aegypti tidak ditemukan di Kaimana sementara vektor kedua Ae. albopictus
ditemukan melimpah. Deteksi molekuler virus dengue dengan lancioti primer menunjukkan bahwa virus positif terdeteksi pada koleksi sampel nyamuk dan larva.
© 2017 Jurnal Vektor Penyakit. All rights reserved Kata kunci:
Demam Berdarah Dengue, Kaimana,
Aedes albopictus
Article History:
Received: 10 Januari 2017 Revised: 18 Mei 2017 Accepted: 29 Mei 2017
*Alamat Korespondensi : email : hkrismawati@gmail.com Keywords:
dengue, Kaimana, Aedes albopictus
Investigasi Kejadian Luar Biasa Pertama Demam Berdarah Dengue
di Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat
Hana Krismawati *, Tri Nury Kridaningsih, Mardi Raharjo, dan Evy Iriani Natalia
Balai Litbang Biomedis Papua, Badan Litbang Kesehatan, Kementerian Kesehatan RIJl. Kesehatan No.10 Dok II, Kota Jayapura, Papua
Investigation of First Dengue Hemorhagic Fever Outbreak
in Kaimana District, West Papua Province
PENDAHULUAN
Penyakit Demam Berdarah Dengue(DBD) sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan yang cukup serius untuk diwaspadai karena dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok anak anak. Diperkirakan lebih kurang terdapat 500 ribu
kasus DBD terjadi setiap tahunnya di seluruh dunia, dimana 90% dari kasus-kasus tersebut terjadi pada anak-anak di bawah umur 15
tahun. Di Indonesia kasus DBD pertama kali dilaporkan pada tahun 1968 di Surabaya, akan tetapi konfirmasi virologis baru didapat tahun
1
menyebar ke seluruh daerah dengan jumlah kasus yang cenderung meningkat dan secara sporadik selalu menimbulkan wabah atau
2 Kejadian Luar Biasa (KLB) setiap tahun. Di Papua, dengue pernah dilaporkan ditemukan pada sero survey di Jayapura tahun 1960 dan
3
outbreak di Merauke tahun 2001.
DBD disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Ae. aegypti
dan Ae. albopictus. Kedua nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat dengan ketinggian lebih dari 1000 meter dia atas permukaan laut. Nyamuk Ae. aegypti merupakan vektor utama virus dengue karena nyamuk tersebut terdapat di dalam rumah dan sekitar rumah. Sedangkan nyamuk A. albopictus hidupnya di kebun-kebun sehingga lebih jarang kontak manusia. Sekali virus dengue berada di tubuh nyamuk maka virus tersebut akan berada dalam tubuh nyamuk sepanjang hidupnya. Penularan penyakit ini terjadi setiap kali nyamuk menggigit, sebelum menghisap darah nyamuk akan mengeluarkan air liur melalui probosisnya agar darah yang dihisap tidak membeku. Bersama air liur inilah virus
4 dengue ditularkan kepada orang lain.
Virus dengue termasuk kelompok
arthropod borne virus (arbovirus), genus
Flavivirus, famili Flaviviridae. Berdasarkan perbedaan antigennya, virus dengue dibagi menjadi empat serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Keempat serotipe tersebut ditemukan di berbagai daerah di seluruh Indonesia. Pengamatan virus yang dilakukan sejak tahun 1975 yang dilakukan dibeberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe tersebut ditemukan dan bersirkulasi
1 sepanjang tahun.
P a s i e n y a n g m e n d e r i t a D B D menunjukkan gejala seperti demam tinggi, sakit kepala parah, nyeri di belakang mata, nyeri pada sendi dan tulang, mual dan muntah, serta munculnya ruam pada kulit. Penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia) dan penurunan trombosit (trombositopenia) juga seringkali dapat diobservasi pada pasien demam berdarah. Pada beberapa epidemi, pasien juga menunjukkan pendarahan yang meliputi mimisan, gusi berdarah, pendarahan s a l u r a n c e r n a , k e n c i n g b e r d a r a h (haematuria). Fase kritis DBD adalah setelah
2-7 hari demam tinggi, pasien mengalami penurunan suhu tubuh yang drastis. Pasien akan terus berkeringat, sulit tidur, dan mengalami penurunan tekanan darah. Bila terapi dengan elektrolit dilakukan dengan cepat dan tepat, pasien dapat sembuh dengan cepat setelah mengalami masa kritis. Namun bila tidak, DBD dapat mengakibatkan kematian. Disamping itu, penderita DBD juga dapat mengalami sindrom syok seperti gelisah, nadi cepat dan lemah, kaki tangan
5 dingin, dan kesadaran menurun.
Berdasarkan laporan dinas kesehatan, lokasi kejadian KLB berada di dua kelurahan yaitu kelurahan Kaimana dan kelurahan Krooy di Distrik Kaimana wilayah kerja Puskesmas Kaimana Kabupaten Kaimana. Kasus DBD mulai terjadi pada tanggal 27 april 2012 dan dilakukan penyelidikan kasus dan penanggulangan KLB pada tanggal 1 Mei 2012 – 21 Mei 2012. Pelaksanaan penyelidikan dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kaimana bersama dengan Dinas Kesehatan Provinsi Papua Barat. Kepastian diagnostik dilakukan d e n g a n m e l i h a t g e j a l a k l i n i s d a n menggunakan RDT, uji trombosit, dan hematokrit yang dilakukan oleh analisis kesehatan RSUD Kaimana dan Puskesmas Kaimana. Upaya penanggulangan yang telah dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kaimana meliputi fogging ke rumah-rumah penduduk
6
dan pembagian abate ke penduduk. Investigasi ini bertujuan mengidentifikasi nyamuk vektor DBD pada KLB di Kaimana.
BAHAN DAN METODE
Jenis penelitian ini adalah observasional
dengan rancangan penelitian cross sectional. Pengambilan sampel dilakukan selama tujuh hari pada tanggal 15 - 21 Juni 2012 di Kabupaten Kaimana. Proses selanjutnya, data diolah dan akan disajikan dalam bentuk tabel dan grafik.
Pengumpulan Data Entomologi dilakukan dengan melakukan koleksi nyamuk dan survei jentik. Koleksi nyamuk dilakukan pada masa aktif nyamuk Aedes yaitu pukul 12.00-15.00 dengan penangkapan di resting habitat dan umpan orang dengan menggunakan aspirator. Nyamuk yang ditangkap adalah nyamuk yang hinggap pada penangkap nyamuk. Nyamuk yang dikoleksi ditempatkan pada cup dan dilakukan identifikasi. Survei jentik dilakukan dengan melakukan koleksi jentik di setiap rumah penderita, rumah sakit dan sekolah. Jentik dikoleksi dari kontainer air yang berada di rumah penderita. Jentik yang dikoleksi ditempatkan pada cup jentik untuk direaring
di laboratorium. Parameter lingkungan yang diukur adalah pH, kadar garam dan suhu. Pengukuran pH dan suhu dilakukan dengan
Hanna Instrument sedangkan kadar garam 7
diukur dengan salinometer. Analisis data dilakukan secara deskriptif menggunakan tabel frekuensi.
Untuk melakukan konfirmasi vektor dengue dilakukan deteksi virus dengue pada nyamuk Ae. albopictus yang dikoleksi dari lapangan maupun hasil yang direaring dari jentik yang berhasil dikoleksi di area
sampling. Ekstraksi RNA total nyamuk dilakukan menggunakan teknik microspin colomn. Kit yang digunakan untuk mengekstraksi RNA adalah Qiagen Mini Spin Qoloumn RNA Extraction kit. Nyamuk yang akan diekstraksi dipingsankan pada suhu -20˚ C. Nyamuk yang sudah pingsan ditempatkan pada eppendorf tube 1,5 ml. Secara aseptic
nyamuk digerus menggunakan grinder dengan penambahan 500 µl RNAse free water. Jika semua jaringan nyamuk sudah hancur maka dilakukan sentrifugasi untuk memisahkan asam nukleat dengan debris sel nyamuk. Sentrifugasi dilakukan pada kecepatan 8000 rpm selama 15 menit. Hasil sentrifugasi selanjutnya diambil bagian supernatant yang mengandung asam nukleat. Bagian supernatant ini yang kemudian diekstraksi menggunakan Qiagen Mini Spin Qoloumn sesuai prosedur dalam mannual. Hasil ekstraksi RNA dianalisis pada gel
8 elektroforesis.
H a s i l e l e k t r o f o r e s i s y a n g memvisualisasikan kualitas ekstrak RNA sampel nyamuk selanjutnya diseleksi. Sampel
yang menunjukkan kualitas hasil ekstraksi yang bagus diambil untuk dideteksi virus dengue menggunakan metode Polymerase Chain Reaction (PCR). PCR dilakukan dengan primer Lancioti DEN 1( 5' TCA ATA TGC TGA AAC GCG CGA GAA ACC G 3') dan DEN 2 (5' TTG CAC CAA CAG TCA ATG TCT TCA GGT TC . Kondisi PCR terdiri dari Sintesis cDNA 42˚ selama 60 menit; pre denaturasi 94˚C selama 2 menit; 35 siklus denaturasi (94˚ C, 30 detik), annealing (55˚C, 1 menit) dan elongasi ( 72˚ C,
9
2 menit). Kit yang digunakan untuk melakukan amplifikasi gen virus dengue adalah iScript cDNA Synthesis Kit dan iProof High Fidelity PCR Kit dari Biorad Company.
HASIL
Kabupaten Kaimana adalah salah satu wilayah pemekaran di Provinsi Papua Barat. Sebelumnya Kabupaten Kaimana ini adalah bagian administratif dari Kabupaten Fak-fak. Kaimana merupakan daerah pesisir yang terbagi menjadi tujuh distrik. Peta Administrasi Kabupaten Kaimana dapat dilihat pada Gambar 1.
Hasil investigasi tim peneliti Balai Litbang Biomedis Papua mendapatkan 27 kasus dengan gejala demam pada periode KLB yang terdiagnosa sebagai Dengue Haemorhagic Fever, Dengue Fever dan tidak diketahui (unknown). Sebagian besar penderita adalah anak-anak sekolah usia 6 - 12 tahun (48,15%). Terdapat satu kasus meninggal dan 26 kasus sembuh. Karakteristik demografis penderita dengue dapat dilihat pada Tabel 1.
Kejadian Luar Biasa DBD di Kaimana dimulai pada akhir bulan Mei dan berakhir pada pertengahan Juni 2012. Kasus DBD memuncak pada 1 Mei – 17 Mei 2012. Kasus terbanyak terjadi pada tanggal 13 Mei 2016. Kurva epidemiologi disajikan pada Gambar 2.
Survei entomologi mendapatkan hasil nyamuk Ae. albopictus sebagai vektor DBD. Hasil survei nyamuk dewasa maupun survei jentik yang direaring mendapatkan hasil yang sama yaitu A. albopictus.
Hasil PCR nyamuk yang dikoleksi di lapangan disajikan pada Gambar 3. Hasil PCR menunjukkan bahwa nyamuk Ae. albopictus
PEMBAHASAN
Laporan yang diberikan Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana, dengue belum pernah dilaporkan terjadi di daerah Kaimana Di Papua. KLB dengue pertama pernah juga dilaporkan di Merauke pada tahun 2001. Pada kejadian tersebut dideteksi Den 3 adalah
3 serotipe yang ditemukan pada pasien KLB. Sebelumnya infeksi dengue ditemukan di tahun 1960 di Sentani Jayapura pada survei
3
serologi. Wawancara yang dilakukan di rumah penderita didapatkan hasil 27 kasus. Keduapuluh tujuh kasus ini didapatkan dari data KLB Dinas Kesehatan, Rekam Medis RSUD
Gambar 1. Peta Administrasi Kabupaten Kaimana Tahun 2012
Total Dengue
DF DHF Unknown
Jenis Kelamin
Laki-laki 10/27 (37,04) 3/10 (30,00) 4/10 (40,00) 3/10 (30,00)
Perempuan 17/27(62,94) 3/17 (17,65) 5/17 (29,41) 9/17 (52,94)
Umur
< 5 10/27 (37,04) 2/10 (20,00) 4/10 (40,00) 4/10 (40,00)
6 – 12 13/27 (48,15) 3/13 (23,08) 5/13 (38,46) 5/13 (38,46)
13-20 1/27 (3,70) 0/1 (00,00) 1/1 (100,00) 0/1 (00,00)
> 20 3/27 (11,11) 0/3 (00,00) 0/3 (00,00) 3/3 (100,00)
Kasus
Sembuh 26/27 (96,30) 5/26 (19,23) 10/26 (38,46) 11/26 (42,31)
Meninggal 1/27 (3,70) 0/1 (00,00) 1/1 (100,00) 0/1 (00,00)
Gejala
Demam 27/27 (100,00) 5/27 (18,52) 11/27 (40,74) 11/27 (40,27)
Sakit kepala 20/27 (74,07) 3/20 (15,00) 10/20 (50,00) 7/20 (35,00) Perdarahan 7/27 (25,93) 3/7 (42,56) 2/7 (28,57) 2/7 (28,57)
Mual 12/27 (44,44) 3/12 (25,00) 4/12 (33,33) 5/12 (41,67)
Petechiae 16/27 (59,26) 3/16 (18,75) 5/16 (31,25) 8/16 (50,00)
Muntah 14/27 (51,85) 2/14 (14,29) 7/14 (50,00) 5/14 (35,71)
Sakit tenggorokan 7/27 (25,93) 2/7 (28,57) 2/7 (28,57) 3/7 (42,86) Sakit perut 4/27 (14,81) 2/4 (50,00) 1/4 (25,00) 1/4 (25,00)
Gambar 2. Kurva Epidemiologi KLB Kaimana Tahun 2012
Gambar 3. Hasil Deteksi Virus Dengue Menggunakan Teknik PCR K a i m a n a d a n l a p o ra n wa rga ya n g
dikonfirmasi di rumah-rumah pasien karena beberapa pasien didiagnosa oleh dokter praktek swasta.
Berdasarkan data didapatkan bahwa sebagian besar pasien adalah anak-anak di bawah usia 15 tahun, dua orang pasien berusia di atas 15 tahun. Hal ini sama dengan yang
3
didapatkan oleh Sukri tetapi berbeda dengan
10 sebaran usia pada KLB di Cina.
menjalani rawat inap di rumah sakit dirawat secara mandiri oleh keluarga dan ada tiga pasien diinfus di rumah. Sebagian besar pasien beraktivitas dominan di luar rumah atau sekolah pada jam 07.00-13.00. Pasien pertama ditemukan pada tanggal 28 April 2012 di daerah Bumsur.
Semua penderita tidak melakukan perjalanan keluar pulau pada satu bulan terakhir sebelum wabah terjadi. Berdasarkan laporan dari warga yang telah dikonfirmasi oleh dinas ada aliran migrasi penduduk ke Kaimana pada tanggal 27 April 2012-5 Mei 2012. Aliran pendatang terjadi karena penyelenggaraan MTQ se-Provinsi Papua Barat. Para peserta menginap di sekolah-sekolah yang tersebar di Kota Kaimana. Berdasarkan informasi dari responden kegiatan MTQ diselenggarakan di sekolah dengan melakukan beberapa kegiatan yang sifatnya outdoor berlokasi di sekitar halaman sekolah. Hal ini membuka kemungkinan terjadinya kontak dengan vektor Ae. albopictus. Pada KLB dengue yang terjadi di Cina, sumber transmisi berasal dari penduduk yang pulang dari perjalanan ke Thailand. Di Belanda, peningkatan kasus dengue juga dilaporkan pada penduduk yang pulang dari
11 bepergian ke Suriname.
Hasil PCR menunjukkan bahwa Ae. albopictus positif terdeteksi virus dengue. Ae. albopictus cenderung hidup di luar rumah dan jarang kontak pada manusia. Namun pada kasus KLB yang terjadi di Cina Ae. albopictus
juga merupakan vektor yang melimpah. Di Malaysia, sebuah studi yang dilakukan Rohani
et.al menemukan infeksi virus dengue yang 12
diturunkan pada larva Ae. albopictus. Di Cina, jentik Ae. albopictus ditemukan di genangan air yang dihasilkan saat terjadi taifun. Pada kasus di Kaimana, jentik Ae. albopictus
ditemukan di tampungan air dan sumur di luar rumah. Sedikit ditemukan Ae. aegypti di dalam rumah karena budaya masyarakat di sana tampungan dalam rumah adalah tampungan non permanen seperti ember yang langsung habis setelah digunakan.
Upaya penanggulangan yang dilakukan Dinas Kesehatan meliputi fogging dan pembagian abate. Namun demikian, ada sebagian pasien yang tidak mendapatkan abate karena distribusi dan suplai yang
kurang. Berdasarkan hasil wawancara kesadaran penduduk yang disurvei untuk menjalankan program 3 M tergolong tinggi. Namun demikian, di sekitar rumah para pasien tetap ditemukan genangan air pada benda-benda misalnya ban bekas, tong bekas dan lain-lain.
Berdasarkan data penelitian didapatkan bahwa gejala klinis yang umumnya dialami oleh penderita DBD pada KLB ini adalah demam dan pateki. Disamping itu penderita juga mengalami sakit kepala (74,1%), perdarahan (25,9%), nyeri telan (14,8%), nyeri perut (25,9%), mual (44,4%), muntah (51,9%) dan rawat inap (66,7%). Data juga menunjukkan bahwa penderita yang mengalami kontak dengan penderita lain adalah sebesar 18,5%.
Berdasarkan hasil PCR didapatkan bahwa pada nyamuk terdeteksi mengandung virus dengue yang memiliki ukuran 511 BP. Pada hasil PCR didapatkan band yang tegas pada
marker 511 BP, tetapi banyak band pengotor pada ukuran kilobase di bawahnya. Di bagian atas terdapat band yang sangat tegas pada ukuran 900 bp, hal itu bisa dikarenakan adanya sisa cDNA.
Keterbatasan studi ini adalah hanya 25 rumah dan sekolah yang bisa disampling
berkaitan dengan keterbatasan sumber daya. Dari 25 titik sampling tersebut didapatkan 40% positif jentik Ae. albopictus dengan House Index 26,6% dan Container Index 21,2%. Berdasarkan standar Depkes jika House Index
di atas 10 % maka dikatakan bahwa wilayah itu dianggap beresiko tinggi terjadi penularan DBD.
KESIMPULAN
Survei entomologi menunjukkan bahwa
Ae. aegypti tidak ditemukan di Kaimana sementara vektor kedua Ae. albopictus
ditemukan melimpah. Deteksi molekuler virus dengue dengan lancioti primer menunjukkan bahwa virus positif terdeteksi pada koleksi sampel nyamuk dan larva.
SARAN
menjaga kesehatan lingkungan, khususnya memperhatikan tampungan air. Dalam aspek klinis, diperlukan alat-alat kesehatan yang bisa digunakan untuk menegakkan diagnosis. Pemberantasan jentik juga harus dilakukan dengan penaburan abate di setiap tampungan air. Penyemprotan sarang nyamuk juga dapat dilakukan sebagai upaya pencegahan tersebarnya infeksi DBD. Oleh karena itu diperlukan kerjasama yang sinergis antara Dinas Kesehatan dan pihak-pihak terkait.
UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih diberikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kaiamana, Kepala Puskesmas Kaiamana, Bapak Rusli dan Bapak Opik yang mendukung proses investigasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Corwin AL, Larasati R, Bangs M, et al. Epidemic dengue transmission in southern Sumatra, Indonesia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001;95(3):257-265. doi:10.1016/S0035-9203(01)90229-9.
2. Suwandono A, Kosasih H, Nurhayati, et al. Four dengue virus serotypes found circulating during an outbreak of dengue fever and dengue haemorrhagic fever in Jakarta, Indonesia, during 2004. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006;100(9):855-862.
3. SUKRI NC, LARAS K, WANDRA T, et al. TRANSMISSION OF EPIDEMIC DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN EASTERNMOST INDONESIA. 2003;68(5):529-535.
4. World Health Organization. Dengue Guidelines For Diagnosis Treatment, Prevention and
Control.; 2009.
5. Compans RW, Cooper MD. Current Topics in Microbiology and Immunology Volume 338 Series Editors. (Rothman AL, ed.). Springer; 2010. doi:10.1007/978-3-642-02215-9. 6. Kaimana District Health Authority. Report of
Dengue Outbreak in Kaimana District. 2012. 7. Paupy C, Kassa Kassa F, Caron M, Nkoghé D,
Leroy EM. A chikungunya outbreak associated with the vector Aedes albopictus in remote villages of Gabon. Vector Borne Zoonotic Dis. 2 0 1 2 ; 1 2 ( 2 ) : 1 6 7 - 1 6 9 . doi:10.1089/vbz.2011.0736.
8. Rosen L. CHAIN REACTION IN THE LIVER AND LYMPHOID ORGANS BUT NOT IN THE. Am J Trop Med Hyg. 1999;61(5):720-724.
9. Chang G, Vorndamt AV. Rapid Detection and Typing of Dengue Viruses from Clinical Samples by Using Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction. 1992;30(3):545-551.
10. Xu G, Dong H, Shi N, et al. AN OUTBREAK OF DENGUE VIRUS SEROTYPE 1 INFECTION IN CIXI , NINGBO , PEOPLE ' S REPUBLIC OF CHINA , 2004 , ASSOCIATED WITH A TRAVELER FROM THAILAND AND HIGH DENSITY OF AEDES ALBOPICTUS. Am J Trop Med Hyg. 2007;76(6):1182-1188.
11. Thai KTD, Wis JA, Vugt M Van. Dengue fever among ill-returned travellers and concurrent infection by two dengue virus serotypes.
Dengue Bull. 2009;33:60-69.
