BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Soil-transmitted helminths
Nematoda merupakan spesies cacing terbesar yang hidup sebagai parasit. Cacing-cacing ini berbeda satu sama lain dalam habitat, daur hidup dan hubungan hospes-parasit. Dinding badan terdiri dari lapisan kutikulum, hipodermis dan sel otot somatik. Saluran pencernaan terdiri atas rongga mulut, usus tengah, usus belakang dan rektum.1,13
Sistem ekskresi terdiri dari dua pipa yang pada ujung anterior, berhubungan dan terbuka sebagai sinus ekskretorius.Sistem saraf terdiri dari cincin saraf yang mengelilingi esofagus dan bercabang ke anterior dan posterior. Alat kelamin jantan terdiri dari duktus ejakulatorius, vesika seminalis, vas deferens dan testis. Alat kelamin betina terdiri dari ovarium, oviduktus, reseptakulum seminalis, uterus, vagina dan vulva.13
2.2. Epidemiologi
Beberapa survei di Indonesia menunjukkan bahwa seringkali prevalensi ascariasis yang tinggi disertai prevalensi trichuriasis yang tinggi pula. Tingginya prevalensi tergantung pada tahun dilakukan survei, lokasi, umur, kondisi iklim, tingkat sosioekonomi, pendidikan dan sanitasi.1
Di Indonesia prevalensi infeksi ascaris masih tinggi, yaitu berkisar 60% sampai 90%terutama pada anak 3 sampai 8 tahun.1,14 Infeksi trichuris berkisar 30% sampai 90% dan umur yang paling rentan untuk terinfeksi adalah anak umur 5 sampai 15 tahun. Necator americanus dan A. duodenale atau yang sering disebut cacing tambang, prevalensinya berkisar antara 30% sampai 50% diberbagai daerah di Indonesia.1,15
2.3. Siklus Hidup
Umumnya cacing bertelur, tetapi ada juga yang vivipar dan yang berkembang biak secara parthenogenesis. Seekor cacing betina dapat mengeluarkan telur atau larva sebanyak 20 sampai 200 000 butir sehari. Telur atau larva ini dikeluarkan dari badan hospes dengan tinja. Bentuk infektif memasuki badan manusia secara aktif, tertelan atau dimasukkan oleh vektor melalui gigitan.
Ascaris lumbricoides jantan lebih kecil (120-150 x 3-4 mm) dari betina
(200-400 x 5-6 mm).
1
14,16
Cacing betina menghasilkan telur berkisar 200 000 telur perhari berukuran 40 x 60 μm.Telur yang dibuahi berkembang menjadi infektif dalam waktu 2 sampai 3 minggu.13,14
Bentuk infektif yang tertelan manusia akan menetas di usus halus. Larvanya menembus dinding usus menuju pembuluh darah atau saluran limfe, lalu dialirkan ke jantung kemudian ke paru. Larva di paru menembus dinding pembuluh darah, lalu dinding alveolus, masuk ke rongga alveolus, naik ke trakea dan menuju faring. Kemudian larva tertelan, masuk ke dalam
usus halus dan menjadi cacing dewasa.1,14,16,17 Sejak telur matang tertelan sampai cacing dewasa bertelur diperlukan waktu kurang lebih 2 bulan.1
Trichuris trichiura betina panjangnya kira-kira 5 cm dan cacing jantan
kira-kira 4 cm. Bagian anterior lebih langsing dari bagian posterior. Manusia terinfeksi dengan menelan telur yang infektif, kemudian di duodennum larva akan keluar, menembus dan berkembang di mukosa usus halus dan menjadi dewasa di sekum. Siklus ini berlangsung selama lebih kurang 3 bulan.1,15
Cacing betina menghasilkan 2 000 sampai 6 000 telur setiap harinya berukuran 50-54 x 32 mikron, berbentuk seperti tempayan dengan penonjolan yang jernih pada kedua kutub.1,15 Telur keluar bersama tinja dan menjadi infektif di tanah dalam waktu 10 sampai 14 hari.15
Cacing dewasa N. americanus kecil, berbentuk silinder menyerupai huruf s. Cacing jantan berukuran 5-11 x 0.3-0.4 mm dan cacing betina 9-13 x 0.35-0.6 mm, sedangkan A. duodenale berukuran lebih besar menyerupai huruf c. Cacing betina N. americanus menghasilkan 10 000 sampai 20 000 telur dan A. duodenale menghasilkan 10 000 sampai 25 000 telur per hari berukuran 60 x 40 mikron.
Telur keluar bersama tinja, menetas dalam 1 sampai 2 hari dan melepaskan larva rhabditiform yang berukuran 250 sampai 300 μm. Dalam 5 sampai 10 hari akan terbentuk larva filariform.
1,18
19
Larva menembus kulit manusia, masuk ke sirkulasi darah melalui pembuluh darah vena dan sampai di alveoli. Kemudian larva bermigrasi ke saluran napas atas, kemudian
tertelan, dan menjadi dewasa di usus halus. Cacing tambang dewasa hidup selama 1 sampai 9 tahun. Manusia mendapat infeksi dengan cara tertelan larva filariform ataupun dengan cara larva filariform menembus kulit.1,18,19
2.4. Gejala Klinis
Larva A. lumbricoides menyebabkan perdarahan kecil pada dinding alveolus disertai batuk, demam, pernafasan cepat dan dangkal, ronki atau mengi tanpa krepitasi yang berlangsung 1 sampai 2 minggu, eosinofilia transien, infiltrat pada gambaran radiologi (sindroma Loeffler) sehingga diduga sebagai pneumonia viral atau tuberkulosis.Gangguan karena cacing dewasa seperti rasa tidak enak di perut, kolik akut, anoreksia dan mencret. Komplikasi dapat berupa penyumbatan saluran napas, terjadi ileus akibat sumbatan di usus ataupun apendisitis akibat cacing masuk ke lumen apendiks.1,14,17,20 Seekor cacing A. lumbricoides dapat menyebabkan kehilangan 0.14 g karbohidrat dan 0.035 g protein setiap harinya.
Trichuris trichiura memasukkan kepalanya ke dalam mukosa usus,
hingga terjadi trauma yang menimbulkan iritasi dan peradangan. Terdapat respon imunitas humoral yaitu adanya reaksi anafilaksis lokal yang dimediasi oleh IgE. Gejala pada infeksi ringan dan sedang ialah anak menjadi gugup, nafsu makan menurun, nyeri epigastrik, muntah dan konstipasi. Pada infeksi berat dijumpai diare diselingi dengan sindrom disentri yaitu mencret yang mengandung darah dan lendir, nyeri perut dan tenesmus. Gejala lain seperti
anemia, penurunan berat badan dan kadang-kadang disertai prolapsus rektum.1,15,20,22,23
Larva N. americanus dan A. duodenale, sewaktu menembus kulit, bakteri piogenik dapat terikut masuk menimbulkan rasa gatal pada kulit (ground itch) dan kadang-kadang dapat terjadi creeping eruption (cutaneous
larva migrans). Sewaktu larva melewati paru dapat terjadi
pneumonitis.1,18,19,24
Cacing dewasa dapat menimbulkan gangguan saluran cerna yaitu anoreksia, mual, muntah, diare, nyeri di sekitar duodenum, jejunum dan ileum. Pada pemeriksaan laboratorium, umumnya dijumpai anemia. Seekor cacing N. americanus menyebabkan kehilangan darah sebanyak 0.03 sampai 0.05 ml dan 0.16 sampai 0.34 ml darah pada A. duodenale setiap harinya. Pada anak dijumpai adanya korelasi positif antara infeksi sedang dan berat dengan tingkat kecerdasan.
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya telur, larva atau cacing dewasa di tinja, atau dengan keluarnya cacing dewasa baik melalui mulut atau hidung, yang sering dijumpai pada ascariasis.
1,18,24
2.5. Diagnosis
1,14,25
Metode yang direkomendasikan ialah pemeriksaan feses dengan teknik hapusan tebal kuantitatif Kato-Katz, dimana metode ini dapat mengukur jumlah telur per
gram feses.26-28
Tabel 2.1. Derajat intensitas infeksi menurut WHO berdasarkan jumlah telur Sedangkan derajat intensitas infeksi menurut WHO dijelaskan dalam Tabel 2.1.
per gram feses
Patogen penyebab
29
Ringan Sedang Berat
Derajat intensitas infeksi (jumlah telur per gram)
Ascaris lumbricoides 1-4999 5000-49 999 ≥50 000 Trichuris trichiura 1-999 1000-9999 ≥10 000
Cacing tambang 1-1999 2000-3999 ≥4000
2.6. Pengobatan
Empat obat antelmintik yang direkomendasikan WHO dalam penanganan infeksi STH, yaitu mebendazole, albendazole, levamisole, dan pyrantel pamoate yang kesemuanya diberikan dosis tunggal. Jika diberikan secara reguler, obat-obat ini efektif dalam mengontrol morbiditas yang berhubungan dengan infeksi cacing yang endemis.3,8,9,30
2.6.1. Mebendazole
Mebendazole merupakan antelmintik yang berspektrum luas dengan nama kimia N-(5-benzoil-2-benzimidazoil) karbamat.11
2.6.1.1. Farmakodinamik dan Farmakokinetik
Mebendazole menyebabkan kerusakan struktur subselular, menghambat sekresi asetilkolinesterase cacing dan menghambat ambilan glukosa sehingga terjadi pengosongan glikogen dan cacing akan mati. Mebendazole juga menimbulkan sterilitas pada telur sehingga telur akan gagal berkembang menjadi larva.10-12,30,31
Obat ini hampir tidak larut dalam air dan pemberian oral absorpsinya buruk kurang dari 10%. Mempunyai bioavailabilitas sistemik yang rendah disebabkan absorpsinya yang buruk dan mengalami metabolisme lintas pertama yang cepat. Waktu paruhnya berkisar 2 sampai 6 jam dan diekskresi terutama melalui urin.10,11
2.6.1.2. Dosis, Efek Samping, dan Sediaan
Mebendazole diberikan 500 mg dosis tunggal atau 100 mg dua kali sehari selama 3 hari berturut-turut.10,14,23,24 Efek samping yang timbul seperti mual, muntah, diare dan sakit perut ringan yang bersifat sementara.10-12,14 Untuk A.
lumbricoides pengobatan dengan mebendazole menyebabkan iritasi
terhadap cacing, sehingga cacing dapat terangsang untuk bermigrasi ketempat lain.14 Sediaan mebendazole dalam bentuk tablet 100 mg, 500 mg dan sirup 20 mg/ml.10-12,30
Levamisole adalah isomer dari tetramisol yang memiliki efek antelmintik untuk infeksi cacing ascaris dan A. duodenale.12
2.6.2.1. Farmakokinetik
Pemberian oral, obat ini diserap dengan cepat dan lengkap. Kadar puncak tercapai dalam waktu 1 sampai 2 jam sesudah pemberian, distribusinya luas dan metabolismenya ekstensif di hati. Waktu paruh kira-kira 4 jam dan metabolitnya 16 jam. Ekskresi seluruh obat memerlukan waktu 2 hari.10,11,30
2.6.2.2. Indikasi
Dengan dosis tunggal levamisole memperlihatkan efektivitas yang tinggi terhadap ascaris, efektivitas sedang terhadap A. duodenale dan efektivitas rendah terhadap N. americanus. Obat ini meningkatkan frekuensi aksi potensial dan menghambat transmisi neuromuskular cacing, sehingga cacing berkontraksi diikuti dengan paralisis tonik, kemudian mati.11
2.6.2.3. Dosis, Efek Samping dan Sediaan
Untuk pengobatan STH, levamisole diberikan 2.5 mg/kgBB dosis tunggal. Efek samping yang dapat timbul pada pemberian levamisole yaitu muntah, sakit kepala, dan kelemahan. Levamisole tersedia sebagai levamisole hidroklorit dalam tablet 25, 40, dan 50 mg serta sirup 40 mg/5 ml.10,11,30
Berdasarkan penelitian sebelumnya di Zanzibar menunjukkan bahwa mebendazole dan levamisole mempunyai efikasi yang tinggi. Dengan mebendazole angka penurunan jumlah telur terhadap A. lumbricoides sebesar 99%, dengan levamisole sebesar 98.5% dan dengan kombinasi mebendazole-levamisole sebesar 99.1%. Untuk T. trichiura, mebendazole sebagai terapi tunggal atau kombinasi dengan levamisole mempunyai efikasi yang lebih tinggi dibanding dengan pemberian levamisole sebagai terapi tunggal. Untuk menurunkan prevalensi cacing tambang, levamisole lebih baik dibanding mebendazole sedangkan untuk menurunkan jumlah telur, pemberian mebendazole dan levamisole secara kombinasi lebih efektif dibanding pemberian terapi tunggal.8
Penelitian lainnya tentang efikasi mebendazole dan levamisole dalam menurunkan jumlah telur STH terlihat pada Tabel 2.2.
Tabel 2.2. Studi observasi dan studi kasus tentang penggunaan mebendazole, dan levamisole oral dosis tunggal pada infeksi A. lumbricoides, T. trichiura dan cacing tambang3
Obat Parasit Jumlah Studi Jumlah Angka Individu Kesembuhan (%) Mebendazole A. Lumbricoides 12 2036 96.5 500 mg T. Trichiura 12 3112 23.0 Cacing tambang 14 3192 22.9 Levamisole A. Lumbricoides 3 202 91.5 2.5 mg/kgBB T. Trichiura 2 186 8.6 Cacing tambang 4 178 38.2
Hasil yang berbeda dijumpai pada penelitian yang dilakukan di Indonesia, dengan pemberian mebendazole 500 mg dosis tunggal menunjukkan angka penurunan jumlah telur sebesar 99% untuk A.
lumbricoides, 92.8% untuk T. trichiura, dan 98.3% untuk cacing tambang.
Untuk angka kesembuhan sebesar 93.4% untuk A. lumbricoides, 77.6% untuk T. trichiura, dan 91.1% untuk cacing tambang.3
2.7. Kerangka Konseptual
: Yang diamati dalam penelitian Gambar 2.1. Kerangka konseptual
