CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) DAN TUMOR BULI

RESPONSI

CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V DENGAN INFEKSI SALURAN

KEMIH (ISK) DAN TUMOR BULI

Pembimbing :

dr. I Gusti Ngurah Agung Tresna Erawan,M.Biomed,Sp.PD

Oleh :

Yosefany Samudra Satya (1702612188)

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DEPARTEMEN/KSM BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/RSUP

SANGLAH TAHUN 2019

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas karunia-Nya, laporan responsi yang berjudul “Chronic Kidney Disease Stage V dengan Hemodialisis, Infeksi Saluran Kemih (ISK) dan Tumor Buli” ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Laporan responsi ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

Dalam penyusunan laporan kasus ini, penulis banyak memperoleh bimbingan, petunjuk serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Melalui kesempatan ini, penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat:

1. Prof. Dr. dr. Ketut Suega, Sp.PD – KHOM selaku ketua KSM/Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Sanglah/FK UNUD , Denpasar.

2. dr. I Made Susila Susila Utama, Sp.PD- KPTI selaku koordinator pendidikan di KSM/Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Sanglah/FK UNUD, Denpasar. 3. dr. I Gusti Ngurah Agung Tresna Erawan, M.Biomed, Sp.PD, selaku

pembimbing laporan responsi di RSUP Sanglah/FK UNUD, Denpasar. 4. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas dukungan dan

bantuan yang telah diberikan dalam penyelesaian laporan ini.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan dan memberi manfaat bagi masyarakat.

Denpasar, 24 November 2019

iii DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ... ii

DAFTAR ISI ... iii

BAB I PENDAHULUAN ... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 7

2.1 Penyakit Ginjal Kronis ... 7

2.2. Infeksi Saluran Kemih (ISK) ... 23

2.3 Tumor Buli ... 33

BAB III LAPORAN KASUS... 45

3.1 Identitas Pasien... 45 3.2 Anamnesis ... 45 3.3 Pemeriksaan Fisik ... 47 3.4. Pemeriksaan Penunjang ... 49 3.5. Diagnosis Kerja ... 50 3.6. Penatalaksanaan ... 50 3.7. Prognosis ... 51 3.8. KIE ... 51 BAB IV PEMBAHASAN ... 52 BAB V SIMPULAN ... 56 DAFTAR PUSTAKA ... 57

4 BAB I

PENDAHULUAN

Ginjal merupakan salah satu organ penting yang berfungsi menjaga komposisi darah dengan mencegah menumpuknya limbah dan mengendalikan keseimbangan cairan dalam tubuh, menjaga level elektrolit seperti sodium, potasium dan fosfat tetap stabil, serta memproduksi hormon dan enzim yang membantu dalam mengendalikan tekanan darah, membuat sel darah merah dan menjaga tulang tetap kuat.1

Salah satu penyakit yang sering menyerang ginjal adalah Chronic Kidney

Disease (CKD) atau Penyakit Ginjal Kronis (PGK). Penyakit ini merupakan masalah

kesehatan yang cukup sering dijumpai ditemui di masyarakat. Chronic Kidney

Disease merupakan proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam,

mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir dengan gagal ginjal.1 The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the National Kidney Foundation (NKF) mendefinisikan Chronic Kidney Disease

sebagai kerusakan ginjal secara struktural atau fungsional yang berlangsung dalam waktu > 3 bulan, atau tingkat penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) kurang dari 60 mL/min/1.73 m2 dalam waktu ≥3 bulan yang dengan atau tanpa kerusakan struktur ginjal.2

Chronic Kidney Disease dipengaruhi oleh banyak faktor resiko dengan

patofisiologi yang masih belum dimengerti secara sempurna. Kebanyakan penderita CKD tidak sampai pada tahap kegagalan ginjal, namun penderita akan meninggal terlebih dahulu karena komplikasi dari penyakit kardiovaskular. Dewasa ini insiden dan prevalensi CKD semakin meningkat dan menjadi masalah kesehatan global.1 Hasil Riskesdas 2013 menunjukkan prevalensi CKD meningkat seiring dengan bertambahnya umur, peningkatan tajam pada kelompok umur 35-44 tahun dibandingkan kelompok umur 25-34 tahun. Prevalensi pada laki-laki (0,3%) lebih tinggi dari perempuan (0,2%).

Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, berdasarkan derajat (stage) penyakit dan berdasarkan diagnosis etiologi. Klasifikasi penyakit

5

ginjal kronik berdasarkan diagnosis etiologi dibagi menjadi penyakit ginjal diabetes, penyakit ginjal non-diabetes, dan penyakit pada transplantasi. Penyakit ginjal kronik disebabkan oleh diabetes (37,29%), glomerulonefritis (35,28%), hipertensi atau penyakit renovaskular (22,17%), refluks nefropati dan malformasi struktur lain (6,5%), ginjal polikistik (5,45%) atau penyebab lain seperti kanker, trauma, agen nefrotoksik, dan sebab lain yang tidak diketahui (21,17%). Hal ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan etiologi utama penyakit ginjal kronik dari berbagai penelitian yang dilakukan.3,4

Salah satu penyebab CKD adalah tumor buli atau tumor kandung kemih. Tumor di kandung kemih bisa jinak (bukan kanker) atau ganas (kanker). Tumor jinak tidak terlalu berbahaya seperti tumor ganas. Tumor jinak biasanya tidak mengancam nyawa, bisa disembuhkan atau diangkat dan biasanya tidak tumbuh kembali, tidak menyerang jaringan di sekitarnya, tidak menyebar ke bagian tubuh lain. Pertumbuhan yang ganas mungkin menjadi ancaman bagi nyawa, biasanya dapat diangkat tetapi dapat tumbuh kembali, dapat menyerang dan merusak jaringan dan organ di dekatnya (seperti prostat pada pria, atau rahim dan vagina pada wanita), dapat menyebar ke organ lain dari tubuh. Salah satu akibat yang dapat ditimbulkan dari tumor buli adalah retensi urin yang dapat menyebabkan ISK (Infeksi Saluran Kemih)7,8

ISK merupakan keadaan dimana saluran kemih terinfeksi oleh patogen sehingga menyebabkan adanya bakteri pada urin yang dihasilkan. ISK secara umum dibagi menjadi dua yaitu ISK atas yang melibatkan ginjal dan ISK bawah. Gejala yang paling umum ditimbulkan ISK adalah nyeri perut bawah atau nyeri pada regio suprapubis yang di perburuk pada saat buang air kecil dan disertai demam sumer-sumer. Beberapa orang lebih rentan untuk menderita ISK diantaranya adalah orang dengan abnormalitas struktur dan fungsi pada saluran kemih seperti adanya kista dan divertikel, serta defek neurologis yang menyebabkan retensi urin. Adanya benda asing pada saluran kemih, keabnormalitasan metabolik dan menurunnya status imunitas juga dapat memicu timbulnya ISK.5 Diagnosis ISK dapat ditegakkan apabila hasil anamnesis sesuai dengan gejala, pemeriksaan fisik menunjukkan adanya nyeri

6

tekan suprapubik yang dipastikan dengan pemeriksaan urin mikroskopik yang menunjukkan peningkatan >103 bakteri per lapang pandang.6

Pada pasien Chronic Kidney Disease yang disebabkan oleh obstruksi post renal akibat adanya tumor buli diperlukan penegakan diagnosis yang segera dengan optimalisasi mengatasi infeksi saluran kemih dan infeksi lain untuk mengurangi risiko ataupun menurunkan progresifitas kerusakan dan penurunan fungsi ginjal. Meskipun CKD merupakan penyakit yang ireversibel, akan tetapi dengan penangan yang baik akan dapat mengurangi gejala yang muncul dan memperbaiki kualitas hidup penderitanya.1

7 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Penyakit Ginjal Kronis 2.1.1 Definisi

Penyakit Ginjal Kronis (PGK) atau Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal tetap, dapat berupa dialisis atau transplantasi ginjal.1 Kerusakan ginjal mengacu pada berbagai macam kelainan yang ditemukan selama pemeriksaan, yang bisa saja bersifat non-spesifik terhadap penyakit penyebabnya tetapi dapat mengarah pada penurunan fungsi ginjal. Fungsi ekskresi, endokrin, dan metabolik menurun secara bersamaan pada hampir semua kasus CKD. Adapun yang termasuk kriteria CKD menurut KDIGO 2012 adalah sebagai berikut:

1. Kerusakan ginjal ≥ 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungional yang dapat dideteksi melalui pemeriksaan laboratorium (albuminuria (AER ≥ 30 mg/24jam; ACR ≥ 30 mg/g [≥3 mg/mmol]), abnormalitas sedimen urin, gangguan elektrolit atau yang lain oleh karena gangguan pada tubulus, kelainan pada pemeriksaan histologi, kelainan struktural yang terdeteksi melalui pemeriksaan radiologi, atau riwayat transplantasi ginjal.

2. Penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG < 60 ml/menit/1,73 m2) dalam waktu lebih dari 3 bulan, dengan atau tanpa kelainan struktural ginjal.2

2.1.2 Klasifikasi

Klasifikasi CKD didasarkan atas dua hal yaitu atas dasar derajat penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockroft-Gault sebagai berikut:

LFG (ml/menit/1,73m2) = (140 – umur) x berat badan (kg) 72 x kreatinin plasma (mg/dl)

8

Pada perempuan, rumus tersebut dikalikan 0,85. Rumus Kockroft-Gault tidak berlaku pada umur di bawah 18 tahun atau di atas 80 tahun, berat badan di bawah 40 kg atau di atas 100 kg, wanita hamil, pasien penderita Acute Kidney Injury (AKI), kerusakan otot yang luas (crush syndrome, tetraparesis), atau ada anggota tubuh yang tidak lengkap (amputasi).1

Klasifikasi atas dasar derajat penyakit dapat dilihat di tabel berikut:2 Tabel 1. Derajat Penyakit Berdasarkan

LFG dan Albumin

Kategori GFR (ml/min/1.73m2)

Kategori Albumin Persistent

A1 A2 A3 Peningkatan Normal hingga sedang Peningkatan sedang Peningkatan berat < 30 mg/g <3mg/mmol 30-300mg/g 3-30mg/mmol >300mg/g >30mg/mmol

G1 Normal atau high >90 G2 Penurunan ringan 60-89 G3a Penurunan ringan

samai sedang 45-59 G3b Penurunan sedang sampai berat 30-44 G4 Penurunan berat 16-29 G5 Gagal ginjal <15

Sedangkan klasifikasi atas dasar diagnosis etiologi dilihat di tabel berikut:2 Tabel 2. Klasifikasi Atas Dasar Diagnosis Etiologi

Penyakit Tipe mayor (contoh)

Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2 Penyakit ginjal non diabetes Penyakit glomerular

(penyakit autoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia)

Penyakit vaskular

(penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati)

Penyakit tubulointerstitial

(pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obat)

Penyakit kistik (ginjal polikistik) Penyakit pada transplantasi Rejeksi kronik

Keracunan obat (siklosporin /takrolimus) Penyakit recurrent (glomerular)

9

Berdasarkan etiologinya, CKD juga dapat diklasifikasikan atas dasar ada atau tidaknya penyakit sistemik yang mendasarinya dan lokasi dari kelainan anatomis atau patologis dari ginjal. Klasifikasi tersebut dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

Tabel 3. Penyakit Sistemik dan Kelainan Ginjal Contoh Penyakit

Sistemik yang Mempengaruhi Ginjal

Contoh Penyakit Ginjal Primer (tidak disertai penyakit sistemik yang

mempengaruhi ginjal) Penyakit glomerular Diabetes, penyakit

autoimun sistemik, infeksi sistemik, obat, neoplasia (termasuk amyloidosis) Glomerulonefritis diffuse, focal, crescentic proliferative, gromerulonekrosis focal dan segmental, mefropati membrane, minimal

change disease

Penyakit tubulointerstitial Infeksi sistemik, autoimun, sarcoidosis, obat, urat, toksin lingkungan, neoplasia (myeloma)

Infeksi saluran kemih, batu, obstruksi

Penyakit pembuluh darah Aterosklerosis, hipertensi, iskemia, emboli kolesterol, vaskulitis sistemik, mikroangiopati trombotik, sklerosis sistemik

Associated renal limited vasculitis (ANCA), fibromuscular dysplasia

Penyakit kistik dan congenital

Penyakit polikistik ginjal,

Alport syndrome, Fabry disease

Displasia renal, penyakit kistik medulla,

podositopati 2.1.3 Epidemiologi

Penyakit ginjal kronik merupakan penyakit yang sering dijumpai pada praktek klinik sehari-hari. Prevalensinya di negara maju mencapai 10-13% dari populasi. Di Indonesia, populasi yang terdiagnosis CKD sebesar 0,2% yang lebih rendah dari prevalensi CKD di negara-negara lain. Menurut Riskesdes 2013 prevalensi meningkat seiring bertambahnya umur, pada kelompok umur 35-44 tahun dibandingkan kelompok umur 25-34 tahun. Sebuah studi yang dilakukan Perhimpunan Nefrologi

10

Indonesia melaporkan sebayak 12,5% populasi di Indonesia mengalami penurunan fungsi ginjal.4

Hasil systematic review dan metaanalysis yang dilakukan oleh Hill et al, 2016, mendapatkan prevalensi global CKD sebesar13,4%. Menurut hasil Global Burden of

Disease tahun 2010, CKD merupakan penyebab kematian peringkatke-27 di dunia

tahun 1990 dan meningkat menjadi urutan ke-18 pada tahun 2010. Sedangkan di Indonesia, perawatan penyakit ginjal merupakan ranking kedua pembiayaan terbesar dari BPJS kesehatan setelah penyakit jantung.5

2.1.4 Faktor Resiko

Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) tahun 2000 mencatat penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisis di Indonesia, seperti pada tabel 2.1. Walaupun menurut data Indonesian Renal Registry (IRR) tahun 2014, hipertensi muncul sebagai penyebab tertinggi. Dikelompokkan pada sebab lain diantaranya nefritis lupus, nefropati urat, intoksikasi obat, penyakit ginjal bawaan, tumor ginjal, dan penyebab yang tidak diketahui.3

Tabel 4. Penyebab Gagal Ginjal yang Menjalani Hemodialisis di Indonesia Tahun 2000 dan Tahun 2014

Penyebab Insiden Tahun 2000 Insiden Tahun 2014

Glomerulonefritis 46,39% 10%

Diabetes mellitus 18,65% 27%

Obstruksi dan infeksi 12,85% 14%

Hipertensi 8,46% 37%

Sebab lain 13,65% 11%

2.1.5 Patofisiologi

Chronic Kidney Disease (CKD) disebabkan oleh adanya gangguan atau kerusakan pada ginjal, terutama pada komponen filtrasi ginjal seperti membran basal glomerulus, sel endotel, dan sel podosit. Kerusakan komponen ini dapat disebabkan secara langsung oleh kompleks imun, mediator inflamasi, atau toksin. Selain itu, dapat pula disebabkan oleh mekanisme progresif yang berlangsung dalam jangka panjang. Berbagai sitokin dan growth factor berperan dalam menyebabkan kerusakan ginjal.10

11

Patofisiologi PGK pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walapun penyakit dasarnya sudak tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis rennin-angiotensin-aldosteron intrarenal ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron sebagian diperantarai oleh growth factor seperti transforming

growth factor β (TGF-β). Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap

terjadinya progresifitas PGK adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun tubulointerstitial.1

2.1.6 Manifestasi Klinis

Pasien dengan CKD derajat 1 hingga 3 dengan LFG >30 mL/menit/1,73 m2 sering asimptomatik atau tidak menunjukkan gejala, yang artinya pasien belum mengalami gejala yang terdapat pada gangguan keseimbangan air ataupun elektrolit, atau kekacauan dari sistem endokrin dansistem metabolik.2,6

Gejala lebih sering muncul pada pasien dengan CKD derajat 4 hingga 5 dengan LFG < 30 mL/menit/1,73 m2. Pasien dengan gangguan pada tubulointerstitial, cystic, sindroma nefrotik, dan kondisi lainnya yang sering disebut dengan gejala positif seperti poliuri, hematuria, edema, lebih sering memperlihatkan tanda-tanda penyakit pada derajat yang lebih awal.2,6

Manifestasi klinis berupa sindrom uremic pada pasien dengan CKD derajat 5 biasanya terjadi oleh akibat dari akumulasi dari berbagai racun dengan jenis yang belum diketahui. Asidosis metabolic pada CKD derajat 5 akan termanifestasi sebagai

12

malnutrisi energi dan protein, kehilangan massa tubuh, dan kelemahan otot. Peningkatan kadar garam dan cairan yang di hadapi oleh ginjal pada CKD dapat menyebabkan terjadinya edema perifer dan tidak jarang hingga menjadi edema paru dan hipertensi.2,6

Anemia pada CKD terjadi akibat penurunan sintesis eritropoietin oleh ginjal, yang akhirnya akan menimbulkan gejala seperti lemas, penurunan kemampuan dalam berkegiatan, penurunan kesadaran dan fungsi imun, dan penurunan kualitas hidup. Anemia juga berhubungan dengan munculnya penyakit kardiovaskular, kejadian baru dari gagal jantung ataupun perburukan dari penyakit gagal jantung, hingga peningkatan kematian yang disebabkan oleh sistem kardiovaskular.2,6

Manifestasi klinis uremia lainnya yang dapat muncul pada derajat akhir dari CKD, utamanya pada pasien yang tidak menjalani proses dialisa dengan adekuat, diuraikan sebagai berikut: 8

- Perikarditis, yang didapatkan oleh karena komplikasi dari tamponade jantung, yang dapat menyebabkan kematian.

- Ensepalopati yang dapat menyebabkan koma hingga kematian - Neuropati perifer

- Restless Leg Syndrome

- Gejala gastrointestinal seperti anoreksia, mual, muntah, diare - Manifestasi pada kulit seperti kulit kering, pruritus, ekimosis - Lemas, malnutrisi

- Disfungsi ereksi, penurunan libido, amenorea

- Disfungsi platelet dengan peningkatan keumngkinan untuk perdarahan. 2.1.7 Diagnosis

Diagnosis pasti sering memerlukan biopsi ginjal yang meskipun sangat jarang dilakukan karena dapat menimbulkan komplikasi. Oleh karena itu, biopsi ginjal dilakukan pada pasien tertentu yang diagnosis pastinya hanya dapat ditegakkan dengan biopsi ginjal atau jika diagnosis pasti tersebut akan merubah baik pengobatan maupun prognosis. Pada sebagian pasien diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran

13

klinik yang lengkap dan faktor penyebab yang didapat dari evaluasi klinik dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium dan pencitraan ginjal.6 2.1.7.1. Gambaran Klinis

Gambaran klinis pasien CKD meliputi:1

1. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemi, Lupus Eritematosus Sistemik dan lain sebagainya.

2. Sindrom uremia yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan (volume overloaded), neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma.

3. Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, dan gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, klorida).

2.1.7.2. Gambaran Laboratorium Gambaran laboratorium CKD meliputi:1

1. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya

2. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockcroft-Gault. Kadar kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal.

3. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalemia, asidosis metabolik.

4. Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuri, leukosuria, cast, isostenuria.

2.1.7.3. Gambaran Radiologis

Pemeriksaan radiologis CKD meliputi:1

14

2. Pielografi intravena jarang dikerjakan karena kontras sering tidak bisa melewati filter glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan

3. Pielografi antegrad atau retrograd dilakukan sesuai indikasi

4. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi

5. Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan bila ada indikasi. 2.1.7.4. Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal

Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara noninvasive tidak bisa ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan. Biopsi ginjal indikasi – kontra dilakukan pada keadaan dimana ukuran ginjal sudah mengecil (cintracted kidney), ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal nafas, dan obesitas.1,6

2.1.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan CKD meliputi1:

a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition) c. Memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal

d. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi

e. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal

Perencanaan tatalaksana (action plan) CKD sesuai dengan derajatnya dapat dilihat pada tabel berikut.1

15

Tabel 5. Rencana Tatalaksana CKD Sesuai dengan Derajatnya1 Derajat LFG(mL/menit/1,73 m2) Rencana Tatalaksana

1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil risiko kardiovaskular

2 60-89 Menghambat pemburukan (progression)

fungsi ginjal

3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15-29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 < 15 Terapi pengganti ginjal

2.1.8.1 Terapi Spesifik Terhadap Penyakit Dasarnya

Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya penurunan LFG, sehingga perburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal yang masih normal secara USG, biopsy, dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat menetukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Sebaliknya, bila LFG sudah menurun sampai 20-30% dari normal, terapi terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.1,2

2.1.8.2 Pencegahan dan Terapi Terhadap Kondisi Komorbid

Penting sekali mengikuti kecepatan penurunan LFG pada pasien CKD. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid yang dapat memperburuk keadaan pasien. Faktor komorbid tersebut antara lain gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan radiokontras atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya.1,2

2.1.8.3 Memperlambat Perburukan (Progression) Fungsi Ginjal

Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah hiperfiltrasi glomerulus. Cara penting untuk mengurangi hiperfiltrasi glomerulus adalah:1

- Restriksi Protein.

Pembatasan asupan protein dan fosfat pada CKD dapat dilihat pada tabel berikut:1

16

Tabel 6. Pembatasan Asupan Protein dan Fosfat pada CKD1 LFG mL/menit Asupan Protein g/kh/hari Fosfat g/kg/hari

>60 Tidak dianjurkan Tidak dibatasi

25-60 0,6-0,8/kg/hari ≤ 10 g

5-25 0,6-0,8/kg/hari atau tambahan 0,3 g asam amino esensial atau asam keton

≤ 10 g <60 (Sindrom

Nefrotik)

0,8/kg/hari (=1 gr protein /g proteinuria atau

0,3 g/kg tambahan asam amino esensial atau asam keton

≤ 9 g

Pembatasan protein mulai dilakukan pada LFG< 60 ml/mnt, sedangkan diatas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan. Pada penderita CKD konsumsi protein yang direkomendasikan adalah 0,6-0,8 gr/kgBB/hari (50% protein dianjurkan yang mempunyai nilai biologi tinggi) dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari. Sebab kelebihan protein tidak disimpan dalam tubuh tapi dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain yang terutama diekskresikan melalui ginjal. Oleh karena itu, diet tinggi protein pada pasien CKD akan mengakibatkan penimbunan substansi nitrogen dan ion anoganik lain dan mengakibatkan gangguan klinis dan metabolik yang disebut uremia. Selain itu, asupan protein berlebih akan mengakibatkan perubahan hemodinamik ginjal berupa peningkatan aliran darah dan tekanan intraglomerulus yang akan meningkatkan perburukan fungsi ginjal. Pembatasan asupan protein juga berkaitan dengan pembatasan asupan fosfat, karena protein dan fosfat selalu berasal dari sumber yang sama. Dibutuhkan pemantauan yang teratur terhadap status nutrisi pasien. Jika terjadi malnutrisi, jumlah asupan protein dan kalori dapat ditingkatkan.1,8

Pada pasien dengan terapi hemodialisis (HD), untuk mempertahankan keadaan klinik stabil, protein yang dianjurkan adalah 1.2 gr/kgBB/hari karena pada pasien HD kronik sering mengalami malnutrisi. Malnutrisi pada pasien HD kronik disebabkan oleh intake protein yang tidak adekuat, proses inflamasi kronik dalam proses dialisis, dialysis reuse, adanya penyakit komorbid,

17

gangguan gastrointestinal, post dialysis fatigue, dialisis yang tidak adekuat, overhidrasi interdialitik.10

2.1.8.4 Terapi Farmakologis

Pemakaian obat antihipertensi, disamping bermanfaat untuk memperkecil risiko kardiovaskular juga sangat penting untuk menghambat perburukan kerusakan nefron dengan mengurangi hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. Di samping itu, sasaran terapi farmakologis sangat terkait dengan derajat proteinuria. Proteinuria merupakan faktor resiko terjadinya perburukan fungsi ginjal. Beberapa obat antihipertensi terutama penghambat enzim yang merubah angiotensin (ACE inhibitor) melalui berbagai studi dapat memperlambat proses perburukan fungsi ginjal lewat mekanismenya sebagai antihipertensi dan antiproteinuria.1

2.1.8.5 Pencegahan dan Terapi Terhadap Penyakit Kardiovaskular

Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular adalah pengendalian diabetes, hipertensi, dislipidemia, anemia, hiperfosfatemia, dan terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit. Semua ini terkait dengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi CKD secara keseluruhan.1

a. Diabetes Mellitus

Pada pasien DM, kontrol gula darah, hindari pemakaian metformin dan obat-obat sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Target HbA1C untuk DM tipe 1 0,2 diatas nilai normal tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6%.11

b. Hipertensi

Penghambat perubahan enzim angiotensin (Angiotensin Converting

Enzyme/ ACE inhibitor) atau antagonis reseptor Angiotensin II → evaluasi

kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin > 35% atau timbul hiperkalemia harus dihentikan.1,2

Penghambat kalsium, diuretic, beberapa obat antihipertensi, terutama penghambat enzim converting angotensin (ACE inhibitor) dan angiotensin reseptor bloker melalui berbagai studi terbukti dapat memperlambat proses

18

perburukan fungsi ginjal, hal ini terjadi lewat mekanisme kerjanya sebagai antihipertensi dan antiproteinuria. Jika terjadi kontraindikasi atau terjadi efek samping terhadap obat-obat tersebut dapat diberikan calcium channel bloker, seperti verapamil dan diltiazem.1,2

c. Dislipidemia

Kontrol dislipidemia dengan target LDL,100 mg/dl dianjurkan golongan statin.1

d. Anemia

Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl. Anemia pada CKD terutama disebabkan oleh defisiensi eritropoetin. Hal-hal lain yang ikut berperan dalam terjadinya anemia, yaitu defisiensi asam besi, kehilangan darah (perdarahan saluran cerna, hematuria), masa hidup eritrosit yang pendek akibat hemolisis, defisiensi asam folat, penekanan pada sumsum tulang, proses inflamasi akut maupun kronik. Evaluasi terhadap anemia dimulai saat kada Hb ≤ 10 g% atau Hct ≤ 30%, meliputi evaluasi terhadap status besi, mencari sumber perdarahan, morfologi eritrosit, kemungkinan adanya hemolisis. Pemberian transfuse pada CKD harus dilakukan secara hati-hati, berdasarkan indikasi yang tepat dan pemantauan yang cermat. Transfusi darah yang dilakukan secara tidak cermat dapat mengakibatkan kelebihan cairan tubuh, hiperkalemia, dan pemburukan fungsi ginjal.1,2

e. Hiperfosfatenemia

Pemberian diet rendah fosfat sejalan dengan diet pada pasien CKD secara umum, yaitu tinggi kalori, rendah protein, dan rendah garam, karena fosfat sebagian besar terkandung dalam daging dan produk hewan, seperti susu dan telor. Asupan fosfat dibatasi 600-800 mg/hari. Pembatasan asupan fosfat yang terlalu ketat tidak dianjurkan, untuk mencegah terjadinya malnutrisi. Pemberian pengikat fosfat dapat pula diberikan pada pasien CKD dengan hiperfosfatemia. Pengikat fosfat yang banyak dipakai, adalah garam kalium, aluminium hidroksida, garam magnesium. Garam-garam ini diberikan secara oral, untuk menghambat absorbs fosfat yang berasal dari makanan. Garam kalsium yang

19

banyak dipakai adalah kalsium karbonat (CaCO3) dan kalsium asetat. Pemberian bahan kalsium mimetic (calcium mimetic agent). Akhir-akhir ini dikembangkan sejenis obat yang dapat menghambat reseptor Ca pada kalenjar paratiroid, dengan nama sevelamer hidrokhlorida. Obat ini disebut juga calcium

mimetic agent.1,2

f. Kelebihan Cairan

Pembatasan cairan dan elektrolit bertujuan mencegah terjadinya edema dan komplikasi kardiovaskular. Air yang masuk ke dalam tubuh dibuat seimbang dengan air yang keluar dengan asumsi bahwa air keluar melalui insensible water loss antara 500- 800 ml/hari, maka air yang dianjurkan masuk 500-800 ml ditambah jumlah urin. Elektrolit yang harus diawasi adalah Na dan K sebab hiperkalemia dapat mengakibatkan aritmia jantung yang fatal dan hipernatremia dapat mengakibatkan hipertensi dan edema. Oleh karena itu pemberian obat-obatan yang mengandung kalium dan makanan yang tinggi kalium seperti sayur dan buah harus dibatasi. Kadar kalium darah dianjurkan 3.5-5.5 mEq/lt .1,2 g. Keseimbangan Asam Basa

Gangguan keseimbangan elektrolit utama pada CKD adalah hyperkalemia dan asidosis. Hiperkalemia dapat tetap asimptomatis walaupun telah mengancam jiwa. Perubahan gambaran EKG kadang baru terlihat setelah hyperkalemia membahayakan jiwa. Pencegahan meliputi: 1

- Diet rendah kalium, menghindari buah (pisang, jeruk, tomat) serta sayuran rendah kalium;

- Menghindari pemakaian diuretika K-sparring.

Pengobatan hiperkalemia tergantung derajat kegawatannya, yaitu: 1,2 - Gluconas calcicus IV (10 - 20 ml 10% Ca gluconate)

- Glukosa IV (25-50 ml glukosa 50%)

- Insulin-dextrose IV dengan dosis 2-4 unit aktrapid tiap 10 gram glukosa - Natrium bikarbonat IV (25-100 ml 8,4% NaHCO3)

20

Asidosis menyebabkan keluhan mual, lemah, air hunger dan drowsiness. Pengobatan intravena dengan NaHCO3 hanya diberikan pada asidosis berat, sedangkan jika tidak gawat dapat diberikan secara peroral.

2.1.8.6 Pencegahan dan Terapi Terhadap Komplikasi a. Anemia

Penyebab utama terjadinya anemia pada pasien CKD adalah penurunan produksi eritropoetin oleh ginjal. Disamping itu faktor non renal yang juga ikut berkontribusi antara lain infeksi, inflamasi, masa hidup sel darah merahyang pendek pada CKD dan faktor yang berpotensi menurunkan fungsi sumsum tulang seperti defisiensi besi, defisiensi asam folat dan toksisitas aluminium. Selain itu adanya perdarahan saluran cerna tersembunyi dan malnutrisi dapat menambah beratnya keadaan anemia.1

Pemberian eritropoetin (EPO) merupakan hal yang dianjurkan dan status besi harus diperhatikan karena EPO memerlukan besi dalam mekanisme kerjanya. Tujuan pemberian EPO adalah untuk mengoreksi anemia renal sampai target Hb = 10g/dL. Target pencapaian Hb dengan transfusi darah adalah 7-9g/dL. Pemberian transfusi darah pada pasien CKD harus hati-hati dan hanya diberikan pada keadaan khusus yaitu:1

- Perdarahan akut dengan gejala gangguan hemodinamik - Hb < 7g/dL dan tidak memungkinkan menggunakan EPO - Hb < 8g/dL dengan gangguan hemodinamik

Pasien dengan defisiensi besi yang akan diprogram dengan EPO ataupun yang telah mendapat EPO namun respon tidak adekuat, diberi preparat besi intravena. 1

b. Osteodistrofi Renal

Merupakan istilah yang menggambarkan secara umum semua kelainan tulang akibat gangguan metabolisme Ca karena terjadinya penurunan fungsi ginjal. Penatalaksanaannya dilakukan dengan cara mengatasi hiperfosfatemia dan pemberian hormon kalsitriol. Hiperfosfatemia diatasi dengan pembatasan asupan fosfat 600-800mg/hari, pemberian pengikat fosfat seperti kalsium

21

karbonat (CaCO3) dan kalsium asetat serta pemberian bahan kalsium mimetik yang dapat menghambat reseptor Ca pada kelenjar paratiroid dengan nama sevelamer hidroklorida. Dialisis yang dilakukan pada pasien dengan gagal ginjal juga berperan dalam mengatasi hiperfosfatemia. 1,9

Pemberian kalsitriol dibatasi pada pasien dengan kadar fosfat darah normal dan kadar hormon PTH > 2,5 kali normal karena pemakaian kalsitriol pada kadar fosfat darah yang tinggi dapat menyebabkan terbentuk garam fosfat yang mengendap di jaringan lunak dan dinding pembuluh darah (kalsifikasi metastatik).1,9

Selain itu pemberian kalsitriol juga dapat mengakibatkan penekanan berlebihan terhadap kelenjar paratiroid.1,9

2.1.8.7 Terapi Pengganti Ginjal berupa Dialisis atau Transplantasi Ginjal Dilakukan pada CKD stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/mnt. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal.

Pembuatan akses vaskular sebaiknya sudah dikerjakan sebelum klirens kreatinin dibawah 15 ml/menit. Dianjurkan pembuatan akses vaskular jika klirens kreatinin telah dibawah 20 ml/menit.

2.1.8.8 Terapi nutrisi pada Pasien Chronic Kidney Disease

Seperti telah dibahas pada CKD dikelompokkan menurut stadium, yaitu stadium I, II, III, dan IV. Pada stasium IV dimana terjadi penurunan fungsi ginjal yang berat tetapi belum menjalani terapi pengganti dialisis biasa disebut kondisi pre dialisis. Umumnya pasien diberikan terapi konservatif yang meliputi terapi diet dan medikamentosa dengan tujuan mempertahankan sisa fungsi ginjal yang secara perlahan akan masuk ke stadium V atau fase gagal ginjal. Status gizi kurang masih banyak dialami pasien dengan CKD.5,13

Faktor penyebab gizi kurang antara lain adalah asupan makanan yang kurang sebagai akibat dari tidak nafsu makan, mual dan muntah. Untuk mencegah penurunan dan mempertahankan status gizi, perlu perhatian melalui monitoring dan evaluasi status kesehatan serta asupan makanan oleh tim

22

kesehatan. Pada dasaranya pelayanan dari suatu tim terpadu yang terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi serta petugas kesehatan lain diperlukan agar terapi yang diperlukan kepada pasien optimal. Asuhan gizi (Nutrition Care) betujuan untuk memenuhi kebutuhan zat gizi agar mencapai status gizi optimal, pasien dapat beraktivitas normal, menjaga keseimbangn cairan dan elektrolit, yang pada akhirnya mempunyai kualitas hidup yang cukup baik.5,13 Terapi Nutrisi pada Pasien CKD:5,13

1. Pengaturan asupan protein.

2. Pengaturan asupan kalori: 35 kal/kgBB ideal/hari

3. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh

4. Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total 5. Garam (NaCl): 2-3 gram/hari

6. Kalium: 40-70 mEq/kgBB/hari

7. Fosfor: 5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD :17 mg/hari 8. Kalsium: 1400-1600 mg/hari

9. Besi: 10-18mg/hari

10. Magnesium: 200-300 mg/hari 11. Asam folat pasien HD: 5mg

12. Air: jumlah urin 24 jam + 500ml (insensible water loss) 2.1.9 Prognosis

Pasien dengan CKD secara keseluruhan memiliki kemungkinan untuk mengalami kerusakan yang progresif dari fungsi ginjal, dan menjadi faktor risiko untuk menjadi derajat akhir dari penyakit ginjal. Tingkat progresifitas tersebut bergantung pada umur, penyebab dasar, dan kesuksesan implementasi pada pencegahan sekunderm dan individu dari pasien itu sendiri. Pengobatan yang dilakukan pada CKD pada umumnya adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat uremia yang dapat menyebabkan morbiditas dan kematian. 9.11

Secara garis besar prognosis dari CKD yang tidak ditangani adalah buruk.

23

disertai dengan gangguan kardiovaskular, mortality rate dapat meningkat 30%. Prediksi prognosis dapat dilihat melalui beberapa parameter seperti penyebab CKD, kategori LFG, kategori albuminuria dan faktor resiko serta komplikasi yang sudah terjadi.2

Prognosis berdasarkan LFG dan kategori albuminurianya sebagai berikut.

Kebanyakan pasien dengan CKD akan meninggal dengan komplikasi penyakit kardiovaskuler, infeksi, atau jika dialisis tidak tersedia maka akan terjadi sindrom uremia yang progresif (hiperkalemia, asidosis, malnutrisi, perubahan fungsi mental). Diantara pasien yang menjalani terapi pengganti ginjal, penyakit kardiovaskuler merupakan penyebab mortalitas tersering kira-kira 40% dari populasi. Volume ekstraseluler yang overload dan hipertensi diketahui sebagai faktor prediktor terjadinya hipertropi ventrikular kiri dan peningkatan risiko mortalitas akibat penyakit kardiovaskuler di populasi. Setelah disesuaikan dengan umur, ras, jenis kelamin, dan etnik, dan keberadaan diabetes, risiko penyakit kardiovaskuler tetap menjadi penyebab kematian tertinggi terutama pada pasien muda.2

2.2. Infeksi Saluran Kemih (ISK) 2.2.1 Definisi

ISK dapat didefinisikan sebagai keberadaan suatu patogen pada traktus urinarius. Patogen tersering yang menyebabkan ISK adalah bakteri. ISK sering

24

menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi pada pasien. ISK merupakan alasan tersering kedua untuk meresapkan antibiotik empirikal dan merupakan salah satu pemicu utama resistensi antibiotik. Adanya patogen di dalam traktus urinaria menyebabkan terjadinya; bakteriuria yaitu adanya bakteri di dalam urin yang diperlihatkan secara mikroskopis dan kultur; leukosituria yaitu adanya sel darah putih ≥104

per milliliter urin, dan hematuria atau adanya RBC pada urin16. 2.2.2 Klasifikasi ISK

Secara umum, ISK diklasifikasikan berdasarkan lokasi anatomisnya dan tingkat keparahan atau kompleksitasnya menjadi:16

- ISK bawah: merupakan ISK yang terjadi pada saluran kemih bagian bawah meliputi sistisis dan urethritis. Merupakan kondisi yang benign yang menyebabkan gejala tipikal seperti disuria, nyeri suprapubik, peningkatan frekuensi miksi, urgensi, dan buang air kecil yang tidak tuntas.

- ISK atas: biasa disebut dengan pielonefritis merupakan infeksi invasif pada parenkim ginjal yang menimbulkan gejala triad berupa demam, perlunakan sudut ginjal dan mual-muntah. Komplikasinya dapat menyebabkan kerusakan pada ginjal, formasi abses dan sepsis.

- ISK tanpa komplikasi: didefinisikan sebagai ISK bawah yang mengenai wanita tanpa kelainan struktur, metabolik dan imun.

- ISK dengan komplikasi: merupakan ISK yang melibatkan traktus urinaria atas dan terjadi pada individu dengan faktor predisposisi seperti kelainan struktural, metabolik dan imun.

- ISK berulang: merupakan ISK yang terjadi berulang, kebanyakan terjadi pada wanita.

Asosiasi Urologi Eropa mengusulkan adanya klasifikasi baru yang dimodifikasi untuk kasus ISK yang didasarkan pada presentasi klinis, faktor resiko dan skala keparahan pasien. Klasifikasi yang dianjurkan adalah sebagai berikut:17

- Kategori 1: Asimpotomatik Bakteriuria, merupakan kondisi dimana urin pasien yang dianalisa di laboratorium menunjukkan adanya ≥10 WBC/mm3;

25 ≥105

CFU/ml bakteri pada minimal 2 kali pemeriksaan yang terpisah ≥24 jam tetapi pasien tidak menunjukkan gejala klinis.

- Katagori 2: ISK Akut tanpa komplikasi, merupakan kondisi dimana pasien merasakan gejala berupa disuria, urgensi, frekuensi, nyeri suprapubik, tanpa didahului simptom urinari 4 minggu sebelumnya yang didukung hasil lab berupa adanya ≥10 WBC/mm3_dan≥103

CFU/ml bakteri pada urin.

- Katagori 3: ISK akut tanpa komplikasi pielonefritis, merupakan kondisi dimana pasien merasakan demam, menggigil, nyeri pinggang tetapi tidak ada riwayat dari abnormalitas urogenital yang dibuktikan dengan USG atau radiografi dengan hasil laboratorium pendukung berupa adanya ≥10 WBC/mm3 dan ≥104 CFU/ml bakteri pada urin.

- Kategori 4: ISK dengan klomplikasi, merupakan kombinasi gejala dari kategori 1 dan 2 disertai lebih dari 1 faktor resiko yang terkait dengan komplikasi ISK yang didukung hasil lab berupa adanya ≥10 WBC/mm3_{; ≥10}5 CFU/ml bakteri pada wanita atau ≥104 CFU/ml bakteri pada pria.

- Katagori 5: ISK Berulang, merupakan kondisi dimana terjadi setidaknya 3 episode infeksi tanpa komplikasi dalam 1 tahun terakhir pada wanita tanpa kelainan struktur dan fungsi pada urogenital yang didugkung dengan hasil pemeriksaan uring yang terdapat <103 CFU/ml bakteri diantara episode serangan.

2.2.3 Etiopatofisiologi ISK

ISK dapat disebabkan oleh infeksi dari berbagai kuman patogen baik gram negatif maupun gram positif. Secara umum, dapat disimpulkan bahwa penyebab ISK terbanyak di dunia adalah E.coli diikuti dengan klebsiela, enterokokus, pseudomonas dan beberapa gram positif seperti staphilokokus18. Secara umum patogenesis dari ISK dapat disebabkan dari kolonisasi mikroorganisme usus yang terjadi pada traktus urinaria. Vagina, zona periuretral dan uretera secara alami memang sudah terkolonisasi oleh mikroorganisme yang berasal dari feses dan kulit perineal. Bakteri yang menempel akan mengeluarkan faktor virulensinya untuk tinggal dan menetap pada epitel traktus urinaria. Tubuh mempertahankan dengan antibodi lokal dan

26

sistemik sebagai respon inflamasi. Pelepasan kemokin menstimulasi rekrutment dari neutrofil dan berbagai respon inflamasi lain sehingga menimbulkan gejala pada pasien16. Patogenesis dan patofisiologi pada ISK dapat berbeda-beda tergantung dari patogen yang menyebabkan ISK dan virulensinya. Beberapa jenis patogen yang secara umum akan menyebabkan ISK adalah:

2.2.3.1. Eschericia coli

E.coli merupakan salah satu patogen penyebab utama dari kasus ISK. Prevalensi infeksi E.coli pada ISK selalu menjadi yang nomer satu di seluruh belahan dunia. E.coli merupakan salah satu anggota bakteri basil gram negatif yang menjadi flora normal pada feses. E.coli dapat menyebabkan ISK karena lokasi anus yang berdekatan dengan saluran kemih sehingga dapat menyebabkan infeksi ascending ke saluran kemih, hal ini terutama lebih sering terjadi pada wanita. E.coli memiliki beberapa faktor virulensi yang menyebabkannya dapat berkoloni di dalam saluran kemih. Virulensi yang paling berpengaruh dan banyak dibahas adalah fimbrae dari E.coli Fimbrae ini diproduksi dari gen FimH dan FimA berfungsi untuk melakukan perlekatan atau adhesi pada epitel dari saluran kemih19. Adanya molekul adhesive dari fimbrae ini memicu jalur sinyal dari bakteri dan host secara langsung, memfasilitasi penghantaran produk bakteri ke dalam jaringan host dan memicu invansi bakteri pada saluran kemih sehingga fimbrae dapat menstimulasi inflamasi mukosa dan memulai invasi untuk bertumbuh dalam saluran kemih sebagai biofilm19. Fimbrae ini juga diduga menjadi salah satu hal yang menyebabkan ISK pada pasien yang memakai fooley keteter di rumah sakit19. Selain fimbra, E. coli juga memiliki flagella yang meningkatkan virulensi bakteri dengan memberikan keuntungan selektif dalam memperebutkan nutrien di urin dan meningkatkan diseminasi bakteri ke saluran kemih bagian atas19. Sama seperti bakteri gram negative lainnya, E. coli juga memiliki Lipopolisakarida (LPS) yang terdiri dari 3 komponen kovalen yang terhubung sebagai sebuah endotoksin. LPS berperan untuk melindungi bakteri dari sistem imun host serta berinteraksi dengan virulen lain seperti hemolisin A, yaitu sebuah faktor virulen yang berfungsi untuk memediasi eksfoliasi terkait dengan kemampuannya untuk memicu degradasi dari paxilin, sebuah lipatan protein yang

27

memodulasi pengaturan sitoskeletal. Hly-A juga dapat memicu kematian sel pada epitel kandung kemih dan melepaskan IL-1a melalui aktivasi caspase-4 dan caspase-1 sehingga mengaktivasi respon inflamasi pada saluran kemih setelah terinfeksi oleh E.coli19. Selain itu Hly-A juga dapat menghambat kemotaksis dan fagositosis serta stimulasi apoptotis yang dikirimkan imun host melalui jalur inflamasi sehingga melindungi bakteri dari fagositosis19. E. coli juga memiliki toksin lainnyayaitu faktor nekrotising sitotoksis (CNF-1) pada 1-10% isolat yang berfungsi untuk memicu apoptosis sel epitel kandung kemih dan melawan aktivitas fagosit dan kemotaksis PMN sehingga melindungi bakteri dari serangan imun pejamu. Faktor virulensi yang tak kalah penting adalah sistem siderophore dimana E. coli mengekspresikan siderophores yang berbeda yang menangkap zat besi yang jumlahnya minim di dalam urin untuk bertahan hidup di saluran kemih19. Pejamu menanggapi virulensi yang dikeluarkan bakteri melalui reseptor sel permukaan untuk mengaktivasi respon imun innate yang merupakan anggota dari Toll-like reseptor. TLR4 dapat menanggapi sinyal dari LPS dengan bantuan dari CD14 di traktus urinaria yang aktivasinya di regulasi melalui ikatan dari fimbrae tipe 1 dengan reseptor uroephitelial. Aktivasi TLR4 akan memicu sel uroepitel memproduksi IL-6 dan IL-8 serta peptida anti mikroba kemudian setokin ini akan menarik PMN ke dalam traktus urinarius untuk berusaha menghilangkan patogen dari epitel saluran kemih19.

2.2.3.2. Klebsiella spp

Klebsiella pneumonia merupakan salah satu patogen tersering kedua yang dapat menyebabkan ISK pada pasien yang terpasang kateter. Tidak jauh berbeda dengan E.coli, Klebsiella juga memiliki fimbrae yang memiliki fungsi serupa dengan fimbrae pada E.coli namun klebsiella memiliki fimbrae tipe 3 yang berfungsi untuk menggumpalkan eritrosit dan menempelkan klebsilla ke epitel saluran kemih serta membuat bentuk biofilm pada klebsiella20. Bakteri ini juga dapat menyebabkan ISK komunitas dengan transmisi melalui daging retail sehingga klebsiella dapat berkolonisasi di dalam usus dan menyebabkan ISK dengan cara yang hampir serupa dengan E.coli.20

28 2.2.3.3. Enterokokus spp

Enterococus merupakan salah satu bakteri penyebab ISK nosocomial terbanyak yang terkait dengan penggunaan fooley keteter pada saluran kemih. Kemampuannya untuk menghasilkan infeksi terkait dengan pembentukan biofilm di dalam saluran kemih. Dengan membentuk sebuah biofilm, maka bakteri dapat bertahan pada epitel saluran kemih dan melawan respon imun tubuh pejamu serta melawan kerja dari antibiotik yang diberikan21. Enterococus juga mengalami resistensi terhadap berbagai jenis antibiotik terutama penisilin dan aminoglikosid. Hal ini terkait dengan vaktor virulensi untuk penempelannya yang diproduksi oleh gen esp di permukaan bakteri serta toksin langsung yang diproduksi dan respon inflamasi pejamu yang mendukung terjadinya resistensi ini21.

2.2.3.4 Pseudomonas spp

Pseudomonas kerap kali ditemukan pada kurang lebih 10% isolat urin pasien ISK. Pseudomonas diduga memproduksi faktor virulensi yang disebut pyocyanin dimana zat tersebut memiliki efek dalam menurunkan viabilitas sel epitel saluran kemih, meningkatkan produksi ROS, aktivitas caspase 3 dan menstimulasi pelepasan ATP pada sel saluran kemih. Dengan menurunkan viabilitas sel epitel saluran kemih, pseudomonas dapat membuat kolonisasi pada epitel saluran kemih18. Virulensi yang paling banyak ditemukan pada pseudomonas adalah eksoenzim S (92.3%)dimana eksoenzim tersebut berfungsi untuk memanipulasi sel eukariotik yang dihinggapi oleh bakteri sehingga sesuai untuk kehidupannya. Pseudomonas tidak memiliki piliB sehingga penempelannya tergantung pada piliA atau molekul adhesin non pili22. Selain itu, pseudomonas juga memiliki LasB elastase yang menyerang protein dari sel eukariotik seperti kolagen dan elastin shingga memudahkan penempelan bakteri pada sel epitel saluran kemih22.

2.2.3.5. Proteus spp

Merupakan mikroorganisme gram negatif dengan urease positif yang menjadi salah satu penyebab terjadinya ISK baik komunitas maupun nosocomial. Proteus memiliki urease yang merangasang respon imun dan inflamasi dari sel pejamu namun di saat yang bersamaan memberikan kesempatan patogen lain untuk menginfeksi sel

29

epitel saluran kemih. Virulensi proteus dapat menguntungkan dirinya sendiri dan patogen lain yang juga ingin menginfeksi target yang sama23. Selain itu, urease yang diproduksi oleh proteus dapat menyebabkan batu pada saluran kemih sehingga batu tersebut memblokir aliran dari urin dan menyebabkan kerusakan jaringan sehingga proteus dapat lebih mudah menginfeksi epitel saluran kemih selanjutnya. Selain itu, flagela yang dimiliki oleh proteus memudahkan bakteri ini untuk naik ke atas sehingga berpotensi besar untuk menyebabkan ISK atas23. Selain itu, flagel ini juga berkontribusi dalam menimbulkan gejala ISK pada pasien karena dapat menginduksi respon imun innate seperti produksi IL6, IL10, TNF-a dan IFN-y secara lokal maupun sistemik23.

2.2.3.6. Seratia spp

Seratia memiliki sistem quorum sensing yang membantu seratia membentuk biofilm sehingga bisa bertahan di dalam saluran kemih melawan sistem imun dari pejamu. Seratia merupakan salah satu patogen oportunistik yang dapat menyebabkan ISK terutama ISK nosocomial terkait penggunaan keteter. Seperti bakteri lainnya, seratia juga memiliki pili yang berfungsi untuk menempel pada sel epitel saluran kemih23.

2.2.4 Manifestasi Klinis ISK

Gejala ISK sangat bervariasi berdasarkan umur dan lokasi terjadinya infeksi. Neonatus dan anak-anak dibawah 2 tahun tidak mengeluh adanya disuria namun biasanya mengalami demam, emesis, dan kegalalan dalam penaikkan berat badan. Anak-anak diatas 3 tahun dapat mengeluh adanya sensasi terbakar saat buang air kecil, dan nyeri perut bagian bawah atau area suprapubis.

Pasien dewasa dengan sistisis biasanya mengalami disuria, nyeri area suprapubis, urgensi dan frekuensi buang air kecil yang lebih sering. Deman dan gejala sistemik lainnya biasanya tidak terdapat pada sistisis. Disuria akut pada perempuan bisa juga akibat urethrisis akut karena chlamydial, gonoccocal, atau herpetic atau adanya vaginitis maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis yang lain.

30

Sementara itu mungkin sulit membedakan ISK bagian bawah dengan ISK bagian atas berdasarkan gejala klinis namun adanya gejala sistemik seperti demam biasanya >38oC secara mendadak, disertai menggigil, mual, muntah, dan nyeri tekan pada pinggang di area sudut costovertebral memungkinkan adanya ISK bagian atas atau disebut pielonefritis karena ini mungkin tanda adanya inflamasi atau kerusakan pada parenkim ginjal dan teraba adanya pembesaran ginjal25.

2.2.5 Diagnosis ISK

Pada umumnya, ISK didiagnosis dengan keluhan yang diberitahukan pasien pada proses anamnesis seperti disuria, peningkatan inkontinensia, makrohematuria, nyeri suprapubis, serta terkadang adanya bau urin yang mengganggu. Untuk mendukung data anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan urin. Sampel urin didapatkan dengan mengambil urin “midstream” dengan membersihkan perineum dan pupa sebelum pengambilan sampel. Berdasarkan algoritme, pasien dengan keluhan disuria disertai frekuensi, urgensi, nyeri suprapubis dan atau hematuria tanpa disertai gejala vaginal, maka pasien akan dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan urinalisis makroskopis dan mikroskopis. Apabila hasil urinalisis ditemukan leukosituria dan positif nitrat maka pemeriksaan kultur urin akan dilakukan sebagai baku emas untuk menentukan agen penyebab ISK serta untuk memberikan keputusan diagnosis ISK25.

Selama lebih dari 50 tahun, baku emas pemeriksaan ISK adalah hasil positif pada kultur urin berupa munculnya bentukan koloni ≥105

CFU tanpa memperdulikan hasil analisis urin22. Meskipun merupakan baku emas pemeriksaan, kultur urin masih memiliki banyak kekurangan yang perlu diperhatikan. Kultur urin membutuhkan waktu untuk diproses hingga bakteri mulai tumbuh sekitar 24-48 jam yang berarti diagnosis ISK baru dapat ditetapkan setelah 48-72 jamsetelah dilakukan kultur urin sehingga seringkali menunda pemberian antibiotik definitif pada pasien. Kultur urin juga merupakan salah satu dari prosedur mikrobiologi yang memberikan harga tinggi untuk tiap pemeriksaannya25. Kultur urin masih memiliki tingkat sensitivitas dan

31

spesifisitas yang lebih tinggi dibandingkan pemeriksaan lainnya seperti uji urin dipstik.25

Alat diagnostik lain perlu dipertimbangkan untuk mencari baku emas pemeriksaan ISK lainnya yang lebih efektif, efisien dan terjangkau di Masyarakat. Dewasa ini, penggunaan alat analisis urin metode flowcytometry mulai menyebar luas di berbagai rumah sakit.

2.2.6 Penatalaksanaan ISK

Penatalaksaan kasus ISK masih beragam tergantung kebijakan dari masing-masing negara dan pola kuman penyebab ISK pada setiap kasus. Berdasarkan buku yang ditulis oleh Rane dan Dasgupta, penatalaksanaan ISK didasarkan pada klasifikasinya dan patogen penyebab dengan detil pada tabel 2.1 sebagai berikut16:

Tabel 2.1 Tatalaksana ISK Jenis ISK Bakteri Antibiotik Lama

Pengobatan

Catatan ISK bawah

(sistisis)

E. coli (75-80%) TMP (+/- SMZ) 3-5 hari Hindari penggunaan fluoroquinolon untuk menekan tingkat resistensi kuman terhadap florokuinolon Proteus spp (<5%) Pivmecillinam Klebsiela spp (<5%) Nitrofurantoin S.Saprophyticus (5-10%) Fosfomisin Enterokokus spp (<5%) Sepalosporin generasi 2

ISK berulang SDA SDA +

Florokuinolon 7-10 hari ISK atas (pielonefritis) E.coli (75-80%) Sepalosporin generasi 3

7-14 hari Infeksi parenkim Proteus (<5%) Florokuinolon Klebsiela (<5%) TMP+SMZ Lainnya TMP+SMZ ISK dengan komplikasi E.coli (35-50%) Sepalosporin generasi 3

10-14 hari Sesuaikan terapi empiris berdasarkan hasil kultur urin Proteus, Klebsiela, dan eneterobakter lainnya (15-25%) Flourokuinolon Pseudomonas (5-15%) TMP+SMZ Enterokokus (5-20%) Aminoglikosid Lainnya (<10%) Aminoglikosid

32

Penatalaksanaan kasus ISK di indonesia didasarkan pada pedoman praktik klinis yang dikeluarkan oleh IDI pada tahun 2014 dimana penatalaksanaan ISK didasarkan pada jenis ISK yang diderita pasien yaitu:27

- ISK Bawah: rencana tatalaksana komprehensif dari pasien dengan ISK bawah adalah dengan pendekatan non farmakologis berupa meminum air putih ≥ 2 L/ hari apabila fungsi ginjal normal, menjaga kebersihan organ genitalia eksternal, dan tidak berhubungan seks selama masih menderita ISK. Medikamentosa yang diberikan berupa antibiotik yang diminum selama 3 hari berupa trimetropim-sulfametaksasol 2x2tab/hari atau ciprofloksasin 2x500mg/ hari. Apabila ditemukan bakteri resisten terhadap kedua jenis obat diatasatau hasil pewarnaan menunjukkan gram positif maka dapat diresapkan amoksisilin-clavunalat atau cefpodoxime. Pasien diharapkan waspada terhadap tanda-tanda ISK atas berupa nyeri pinggang dan mual-muntah. - ISK Atas: rencana tatalaksana komprehensif pada pasien dengan ISK atas

tanpa komplikasi adalah dengan pendekatan non farmakologis yang sama dengan ISK bawah disertai pemberian medikamentosa. Medikamentosa yang diberikan berupa antibiotik empiris yang diberikan secara parenteral seperti ceftriakson, cepefime dan fluorokuinolon. Jika dicurigai bakteri gram positif maka ampisilin dikombinasi dengan gentamisin, ampicilin sublaktam dan piperasilin tazobaktam merupakan pilihan yang baik. Antibiotik ini bisa diganti dengan obat oral setelah 24-48 jam pemberian. Obat oral yang dapat diberikan trimetropim-sulfametaksasol 2x2 tab/ hari selama 7 hari. Pasien juga diberikan obat simptomatik seperti analgetik-antipiretik dan antiemetik. - Pasien dengan gejala urosepsis, respon pengobatan tidak baik dan kecurigaan

adanya penyakit dasar urologi seperti batu saluran kemih, struktur atau tumor harus dirujuk ke spesialis yang bersangkutan.

2.2.7 Komplikasi ISK

ISK yang tidak ditangani secara baik dan benar dapat menimbulkan berbagai komplikasi diantaranya adalah gangguan ginjal yang dapat mengarah ke gagal ginjal atau kerusakan permanen pada ginjal. Selain itu, bakteri pada saluran kemih yang

33

sudah naik ke ginjal bisa masuk ke dalam peredaran darah dan menyebabkan bakteremia serta uro sepsis. Pada pasien pria, ISK dapat menyebabkan peradangan pada prostat atau prostatitis sedangkan pada wanita ISK yang tidak ditangani akan menjadi ISK berulang27.

2.3 Tumor Buli 2.3.1 Definisi

Tumor buli-buli adalah tumor yang dapat berbentuk papiler, tumor non invasif (insitur), noduler (infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif. Tumor buli atau juga bisa disebut tumor vesika urinaria (kandung kemih) merupakan keganasan kedua setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali lebih banyak mengenai laki-laki daripada wanita.7,8

2.3.2 Anatomi Buli-buli

Kandung kemih adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah ‘kantung’ dalam pelvis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. Urin dialirkan ke kandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung kemih dibagi menjadi beberapa lapisan, yaitu:28

 Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel kanker.  Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium.

 Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-lapisan otot halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot kantung kemih.

 Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringan-jaringan, dan pembuluh darah.

Buli-buli sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di bagian dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.28

34

Secara anatomik, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, dan permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli.28

Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih 300 - 450 ml. Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.28

2.2.3 Etiologi dan faktor resiko

Penyebab-penyebab tumor buli semakin banyak dan rumit, dan beberapa substansi-substansi dalam industri kimia diyakini bersifat karsinogenik (Hueper, 1942). Salah satunya adalah sifat karsinogenisitas dari β-naphthylamine yang telah ditemukan. Substansi ini diyakini terbawa dalam urine dan menyebabkan asal tumor dalam kaitannya dengan kontak dengan permukaan mukosa vesika dalam waktu lama. Substansi kimia lainnya yang diwaspadai bersifat karsinogenik adalah benzidine.1,2

35

Keganasan buli-buli tejadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat di sekitar kita. Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli adalah: 1,2

1. Pekerjaan

Pekerja pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik korek api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja salon/ pencukur rambut sering terpapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, benzidine, dan 4-aminobifamil). 1,2

2. Perokok

Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih besar dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen amin aromatik dan nitrosamin. 1,2

3. Infeksi saluran kemih

Telah diketahui bahwa kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen. 1,2

4. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan

Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika, fenasetin, opium, dan obat antituberkulosa INH dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli. 1,2 Tumor buli terdapat dalam bentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler (infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif. 1,2

2.2.4 Jenis histopatologi

Sebagian besar (± 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel squamosa (± 10%) dan adenokarsinoma (± 2%).1,2,28

36 2.2.4.1 Karsinoma sel transisional

Sebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik, sesile atau ulcerasi. Carcinoma in situ berbentuk datar (non papiler anaplastik), sel-sel membesar dan nukleus tampak jelas. Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi oksofitik, dapat juga fokal atau difuse. Karsinoma urotelial datar adalah tumor yang sangat agresif dan bertumbuh lebih cepat dari tumor papilari. 1,2,28

2.2.4.2 Karsinoma non sel transisional 1. Adenokarsinoma

Terdapat 3 kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah: 1,2,28 1. Primer terdapat di buli-buli

Biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada beberapa aksus sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada perjalanan lebih lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli.

2. Urakhus persisten

Adalah sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma.

3. Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain, diantaranya adalah prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan endometrium.

2. Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama, infestasi cacing schistosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat siklofosfamid secara intravesika. 1,2,28

37 3. Karsinoma yang tidak berdiferensiasi

Merupakan tipe tumor yang jarang (kurang dari 2 % dari seluruh tipe tumor buli). Tumor ini tidak memiliki karakteristik tertentu yang membedakannya dari tumor lain, dan kata undifferentiated merujuk kepada sifat alamiah sel-sel tersebut yang bersifat anaplastik. Dalam karsinoma yang tidak terdiferensiasi, sel-selnya belum matang sehingga diferensiasi ke arah pola yang jelas seperti papilari, epidermoid atau adenokarsinoma tidak terjadi. 1,2,28

4. Karsinoma campuran

Terdapat 4-6 % dari seluruh tipe tumor. Merupakan kombinasi antara bentuk transisional, glandular, skuamosa, dan tidak berdiferensiasi. Yang tersering adalah campuran bentuk transisional dan skuamosa. 1,2,28

5. Karsinoma epitelian dan non epitelial

Karsinoma epiteliai di buli ditemukan dengan adenoma villi, tumorkarsinoid, karsinosarkoma, dan melanoma. Karsinoma non epitelial ditemukan bersama dengan feokromositoma, limfoma, koriokarsinoma, dan tumor mesenkim. 1,2,28 2.2.5 Stadium / Derajat invasi tumor

Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium menurut Marshall. 3,31

Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor :3,31

1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil dengan dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina propria, tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih. Tidak ada kelenjar limfe yang terlibat. Dapat diatasi dengan cara transuretral, namun sudah radio-resistant.

TNM Marshall Uraian

Tis 0 Karsinoma in situ

Ta 0 Tumor papilari invasif

T1 A Invasi submukosa

T2 B1 Invasi otot superfisial

T3a B2 Invasi otot profunda

T3b C Invasi jaringan lemak prevesika

T4 D1 Invasi ke organ sekitar

N1-3 D1 Metastasis ke limfonudi regional

38

2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari Grade 1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika. Sering dapat diatasi dengan reseksi transuretral. Kurang berespon dengan radioterapi.

3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke dalam muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada organ limfe yang terpengaruh hingga tahap ini. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radioterapi.

4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah menyerang hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radioterapi.

Pembagian Stage berdasarkan derajat invasi tumor:3,31

 Stage 0 : menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi lamina propria

 Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum menembus otot dinding vesika.

 Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai setengah dari otot detrusor.

 Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot.

 Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atas ke peritoneum.

 Stage D : tumor sudah bermetastasis. 2.2.6 Gejala klinis

Gejala pada kanker buli-buli tidaklah spesifik. Banyak penyakit-penyakit lain, yang termasuk kondisi inflamasi, melibatkan ginjal dan kandung kemih, menunjukkan gejala yang sama. Gejala pertama yang paling umum adalah adanya darah dalam urin (hematuria). Hematuria dapat terlihat dengan mata telanjang, ataupun berada dalam level mikroskopik. Gejala seperti adanya iritasi pada urinasi juga dapat dihubungkan dengan kanker kantung kemih, seperti rasa sakit dan terbakar