6
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Tidur
2.1.1. Definisi Tidur
Definisi dari tidur adalah€suatu keadaan penurunan€kesadaran secara reversibel€dimana terjadinya penurunan€fungsi kognitif secara global sehingga otak€tidak merespon secara penuh terhadap stimulus sekitar.€Tidur€merupakan€suatu€peristiwa€yang€beragam€dan€kom pleks, oleh karena itu untuk€dapat menggambarkannya digunakan alat yaitu€elektroensefalografi (EEG) untuk€merekam suatu€aktivitas dari gelombang otak, elektrookulografi (EOG) €untuk merekam pergerakan pada bola mata, €dan elektromiografi€ (EMG) untuk merekam aktivitas pada elektrikal otot€(Rahmatul, 2018). Menurut Guyton & Hall (2014), tidur didefinisikan sebagai suatu€keadaan tak sadar yang€masih dapat dibangunkan dengan€pemberian€rangsangan€sensorik ataupun rangsangan lainnya.
2.1.2. Fisiologi Tidur
Tidur adalah aktivitas€fisiologis yang vital.€Berdasarkan gambar€elektroensefalogram (EEG),€tidur terbagi€menjadi dua fase yang berbeda€secara elektrik dan fisiologis: Non-Rapid Eye Movement sleep (NREM) dan Rapid Eye Movement (REM). €Tidur
NREM dapat dibagi lagi menjadi N1-N3 (S1-S4). €Klasifikasi ini didasarkan pada pengamatan€gelombang yang berbeda. Seorang€individu yang tidur biasanya melewati€tidur REM dan NREM€antara empat€hingga enam kali setiap€malam dengan setiap siklus€berlangsung€sekitar 95 menit. Namun seiring€bertambahnya usia,€hanya diperlukan sedikit waktu tidur. Dua siklus pertama dari proses ini€terdiri dari gelombang tidur yang paling lambat (N3); €sepanjang malam, €durasi tidur NREM berkurang€sementara durasi tidur REM€bertambah. (Bandyopadhyay, 2017).
Tidur REM dan€NREM sudah muncul dan €erjadi pada selama beberapa€bulan pertama€setelah kelahiran. Selama masa€kanak-kanak siklus tidur€REM menurun hingga mencapai€dewasa sekitar 20-25% dari total dalam satu€siklus tidur. Jumlah dan€amplitudo Slow Wafe Sleep (SWS) paling cepat mengalami€penurunan pada saat€pubertas dan terjadi penurunan€secara bertahap
pada saat€individu tersebut
bertambah€dewasa,€dan€jumlah€amplitude€terbesar€terjadi€selama€masa kanak (Ganong, 2015).
Tidur merupakan€suatu ritme€biologis yang bekerja 24€jam yang bertujuan untuk€mengembalikan stamina untuk kembali beraktivitas.€Tidur dan terbangun diatur€oleh batang otak, thalamus, hypothalamus€dan beberapa€neurohormon dan€neurotransmitter juga dihubungkan dengan tidur.€Hasil yang diproduksi oleh mekanisme serebral dalam€batang otak yaitu serotonin.€Serotonin ini€merupakan neurotransmitter yang€berperan sangat penting€dalam menginduksi rasa kantuk, juga sebagai medula€kerja otak (Guyton & Hall, 2014).
2.1.3 Siklus Tidur
Siklus tidur€bangun serta berbagai€tahapan tidur disebabkan hubungan timbal€balik yang dikontrol oleh€interaksi tiga sistem saraf yaitu (1) sistem terjaga,€yaitu bagian dari Ascending Reticulary Activity System (ARAS) yang berasal€dari batang otak; (2) pusat tidur gelombang lambat di€hipotalamus
yang€mengandung neuron tidur
yang€menginduksi€tidur;€dan€(3)€tidur€yang€tidak€mengalami€gangguan (tidur nyenyak). Selama€tidur malam€yang berlangsung rata-rata€pada kebanyakan orang€yaitu selama tujuh jam, di saat itu maka€akan terjadi€pergantian siklus REM€dan NREM terjadi berselingan sebanyak 4-6 kali. Apabila seseorang€kekurangan tidur pada fase REM, maka€keesokan harinya ia
akan mengalami
kecenderungan€untuk€menjadi€hiperaktif,€kurang€dapat€mengendalikan emosinya dan€nafsu makan bertambah pada individu€tersebut. Sedangkan jika kurang tidur€pada fase NREM , keadaan fisik menjadi kurang€gesit (Nurathifah, 2015).
Tabel 2.1 Kriteria Tingkah Laku Dan Fisiologi Fase Bangun-Tidur.
Kriteria Fase bangun Tidur NREM Tidur REM
Postur Berdiri, duduk Berbaring Berbaring
Mobilitas Normal Postural shift, Immobile,
immobile myoclonic jerks
Respon terhadap Normal Menurun Menurun, bahkan
stimulasi tidak berespon
Tingkat Waspada Tidak sadar tapi Tidak sadar tapi
kewaspadaan reversibel reversibel
Kelopak mata Terbuka Tertutup Tertutup
Gerakan mata Waking eye Slow rolling eye Rapid eye
movement movement movement
EEG Gelombang alfa, Sinkronisasi Thetha, saw tooth
desinkronisasi wave
EMG (tonus Normal Sedikit menurun Desinkronisasi otot)
EOG Waking eye Slow rolling eye Menurun bahkan
movement movement tidak ada,
Rapid eye
movement
(Chokroverty, 2010)
Tidur terdiri€atas dua keadaan fisiologis;€nonrapid eye movement (NREM) dan€rapid eye movement€(REM). Pada tidur NREM, yang terdiri atas€tahap 1 sampai 4, sebagian€besar fungsi fisiologis€sangat berkurang dibandingkan€dengan keadaan terjaga. Fase awal tidur€didahului€oleh fase NREM yang terdiri€dari 4 stadium, lalu diikuti oleh€fase REM. Keadaan tidur normal€antara fase NREM dan€REM terjadi secara€bergantian antara 4-6 kali€siklus semalam. Tidur NREM€yang meliputi 75% dari€keseluruhan waktu
tidur, sedangkan€tidur REM meliputi 25%€dari keseluruhan€waktu tidur, tidak dibagi-bagi€dalam stadium seperti dalam€tidur NREM (Kaplan, 2010).
Tidur€REM terjadi 60-90 menit€setelah dimulainya€siklus. American Academy of Sleep€Medicine (AASM) telah€menerbitkan pedoman khusus tentang€tidur dan terjaga (bangun).€Seperti disebutkan€sebelumnya, terjaga dan€berbagai tahapan tidur dapat dibedakan melalui€EEG. Terjaga dikaitkan€dengan gelombang beta yang amplitudonya€rendah, desinkronisasi, €dan
berfrekuensi tinggi
(14-30Hz).€Dalam€transisi€ke€kondisi€tidur,€aktivitasgelombang€alfa meningkat pada EEG.€Gelombang ini sering disebut sebagai gelombang “quiet rest” atau “quiet wakefulness". Dalam kisaran frekuensi 8-13 Hz, €gelombang ini€menandai€permulaan tidur (Gibbs et all, 2016).
Siklus tidur normal dapat dilihat pada skema berikut:
Tahap pra tidur
NREM tahap I NREM tahap II NREM tahap III NREM tahap IV
Tidur REM
NREM tahap IV NREM tahap III
(Lehmann et al, 2016)
Gambar 2.1
Tahap-tahap Siklus Tidur
Siklus€tidur di atas menjelaskan€bahwa siklus tidur di atur oleh irama€sirkadian yang merupakan€siklus 24 jam di kehidupan€manusia. Teraturnya irama€sirkadian merupakan suatu€sistematis dari siklus tidur seseorang. Jika siklus tidur€tersebut terganggu, maka€akan terjadi gangguan pada fungsi€fisiologis dan psikologis (Hysing et al. 2015)
Tahap pertama tidur€NREM (N1/ S1) kemudian€ditandai dengan gelombang theta,€gelombang frekuensi rendah mulai dari 4-7 Hz. Fase kedua dalam€siklus tidur, disebut fase S2/N2, tercapai ketika sleep spindle€dan kompleks K muncul pada€pembacaan EEG. Di dalam fase ini sesorang€kehilangan
kesadaran.€Tahapan 3 dan 4 (S3 dan S4, atau cukup N3)€dari tidur NREM dapat€dibedakan dengan gelombang delta, yaitu€gelombang dengan€amplitudo tinggi,€lebih besar dari 75 μV,€dan frekuensi kurang dari€4 Hz. Fase ini€disebut "deep sleep" dan secara klinis€dilambangkan sebagai€aktivitas gelombang lambat. €Tahap terakhir dalam siklus tidur adalah€tidur REM,€yang ditandai dengan€atonia otot rangka, aktivasi€korteks dan hipokampus, serta sering€bermimpi. Fase ini memiliki€gelombang gigi gergaji dengan€tegangan relatif€rendah.(Gibbs et al., 2016).
Tabel 2.2 Kriteria Stadium Tidur
Stadium 0 Kondisi bangun, sebelum tidur. Didapatkan aktivitas EEG 8-12 Hz (gelombang alfa) di oksipital dan amplitudo dari puncak ke puncak sekurangnya 40 muV selama waktu minimum 30 detik.
Stadium 1 Berlangsung selama 5% dari keseluruhan waktu tidur. Stadium ini dianggap stadium€tidur paling ringan. Kurang dari 30 detik gelombang alfa dan tidak€lebih dari 1 sleep spindle€atau K-kompleks. €Bila tidak jelas gelombang alfa waktu bangun, maka hilangnya artefak otot dan gerak bola mata dipakai untuk menentukan mulanya stadium ini. Gambaran EEG yang€bervoltase rendah yang disebut gelombang teta Stadium 2 Berlangsung paling lama, yaitu 45% dari keseluruhan waktu tidur.
Paling sedikit 2 sleep spindles atau K-kompleks yang jelas; tidak lebih dari€12 detik gelombang delta. Saat stadium ini, orang dapat dibangunkan dengan mudah.
Stadium 3 12% dari keseluruhan waktu tidur. Paling sedikit 13 detik gelombang lambat (1-3 Hz dan amplitudo >40 muV) namun lama aktivitas ini kurang dari 30 detik. Orang tidur dengan sangat nyenyak, sehingga sukar dibangunkan.
Stadium 4 13% dari keseluruhan waktu tidur. Beda stadium ini dengan stadium 3 adalah selama tiap menit rekaman didapatkan lebih dari 30 detik gelombang delta voltase tinggi (1-3 Hz, > 40 muV). Stadium 3 dan 4 juga dikenal dengan nama tidur dalam, atau delta sleep, atau Slow Wave Sleep (SWS)
(Reddy et al, 2018)
Gambar 2.2
Representasi Tahapan Tidur Sesuai Aktivitas EEG
Pada penjelasan€di€gambar stadium 1 ditandai€oleh aktivitas gelombang theta dengan€amplitudo yang relatif rendah€bercampuran (intermixed) €dengan episode€aktivitas alpha. Pada tingkat 2€didapat K-Kompleks dan€sleep spindles (sinyal listrik), pada€tingkat 3 dan 4 didominasi oleh peningkatan€jumlah aktivitas€gelombang lambat beramplitudo€tinggi (gelombang delta) (lumbantobing, 2008).
Waktu tidur normal,€stadium ini cenderung terjadi€berurutan. Umumnya, dari€keadaan bangun seseorang jatuh€ke tingkat 1 tidur, diikuti tingkat 2, 3 dan€4 dan tidur€REM. Urutan stadium€tidur, yang berakhir pada tidur€REM, membentuk satu €siklus tidur”. Lama serta isi siklus tidur (sleep cycle) berubah€sepanjang malam dan usia. Persentase€tidur-dalam paling tinggi€pada siklus-tidur€pertama dan kemudian mengurang€dengan melanjutnya malam€dan lamanya tidur. REM meningkat€sepanjang malam. Pada€bayi, satu siklus normal berlangsung€kira-kira satu jam, dan pada€orang dewasa selama kira-kira 1,5 jam. Gerak badan yang€singkat, yang menemani€bangun (arousal) menandai€transisi ke dan dari tidur REM.€Persentase tidur gelombang lambat atau Slow€Wave Sleep (SWS) paling€tinggi pada permulaan tidur€dan tidur€REM meningkat di pagi€hari. Bagian REM pada siklus tidur meningkat€semakin malam. (lumbantobing, 2008).
Dalam€realitanya, siklus€tidur tidak selalu€teratur, dan sering pada beberapa siklus€tidur tidak terdapat semua€pada stadium. Biasanya
diantara€siklus-tidur terjadi bangun, dan€dalam satu siklus tidur terjadi bangun€yang singkat.
Talamus mengatur€aktivitas ARAS dan€impuls lainnya yang melewati mesensephalon €Talamus memodifikasi aktifitas spindel dari mesensephalon. Melalui€sistem proyeksinya yang€luas bagian ini mampu mengintegrasikan dan mensinkronisasi€aktivitas korteks. Sinkronisasi aktivitas€dari korteks menyebabkan korteks serebri dapat menginisiasi serta mempertahankan fase NREM. Bagian ini secara efektif memutus hubungan antara korteks dengan batang otak serta stimulus-stimulus lainya secara reversibel (Wijdicks, 2010). Pada tidur fase REM Neuron kolinergik di pedunculopontine dan laterodorsal tegmental nucleus (LDT / PPT) mengaktivasi sinyal thalamuskortikal dan atonia dengan mengeluarkan neurons di medulla ventromedial yang menghambat motor€neuron pansekresi GABA menginhibisi promotor keterjagaan yang terletak di batang otak. Selama tidur fase REM , LDT/PPT mengaktifkan€neuron relay talamik, sangat penting untuk transmisi informasi ke korteks serebral€dan merupakan sumber utama input ke nukleus lalu ke thalamik dan nukleus reticular dari thalamus. The laterodorsal tegmentum (LDT) terletak di pontine central grey, tepat di bawah bagian€ekor saluran air, yang menghubungkan ventrikel ketiga dan keempat. LDT adalah nukleus heterogen yang terdiri dari neuron kolinergik, GABAergik, dan glutamatergik (Kohlmeier, 2020). LDT/PPT mekanisme kontrol penjagaan yang diperlukan untuk seseorang terjaga. Neuron monoamine berupa locus coureuleus, tuberomamilari nucleus tidak teraktivasi, mengurangi eksistasi dari motor neuron oleh norephinefrin dan serotonin (Rodrigo & Thomas, 2011). Berikut di bawah ini dapat dilihat tabel 2.3 tentang beberapa area utama di CNS dan perannya terhadap tidur.
Tabel 2.3 Nukleus-Nukleus Di Otak Dan Peranannya Terhadap Tidur.
Nukleus Fase NREM Fase REM Bangun
Locus Coeruleus - +
Nukleus Raphe - +
Nukleus tubero-mamilaris - +
LDT/PPT - + +
+ : aktif , : penurunan aktivitas - : inaktif (Snell, 2015)
(garaulet, 2010)
Sistem sirkadian
Nucleus suprachiasmatic (SCN) dianggap sebagai pacemaker utama dari sistem sirkadian, mendorong ritme sirkadian di daerah bagian otak lain dan jaringan periferal dengan mengirimkannya sinyal neural dan humoral (seperti melatonin, disekresikan oleh kelenjar pineal (P )). SCN menerima informasi siklus terang-gelap melalui saluran retinohypothalamic (RHT). Osilator perifer: sebagian besar jaringan dan organ perifer mengandung osilator sirkadian. Biasanya, terdapat di bawah kendali SCN; namun, dalam beberapa keadaan (misal : jet lag dan kerja shift), dapat melakukan sinkronisasi dari SCN, output : SCN dan osilator perifer bertanggung jawab atas ritme harian yang terlihat pada sebagian besar fungsi fisiologis dan perilaku. Beberapa ritme terbuka ini (latihan fisik, suhu inti, siklus tidur-bangun dan waktu makan), kemudian memberikan umpan balik, yang dapat memodifikasi fungsi SCN dan osilator periferal (garaulet, 2010).
Fungsi sistem waktu sirkadian adalah untuk mengkoordinasikan mekanisme humoral, fisiologis, dan tingkah laku tidur-bangun. Regulasi ini dimodulasi oleh 2 faktor yang saling berlawanan, yaitu : (1) dorongan tidur homeostatik untuk tidur yang meningkatkan kecenderungan untuk mengantuk dan (2) irama sirkadian yang meningkatkan status terjaga (wakefulness). Faktor sirkadian berarti variasi fisiologis dalam hal tidur-bangun (waktu, durasi, dan karakteristik lain) menurut siklus tertentu . Pada pagi hari setelah bangun pagi, dorongan tidur homeostatik untuk tidur, menjadi sangat rendah bahkan nol, keluaran SCN rendah seperti yang terlihat dalam rekaman intracerebral firing rate. Dorongan tidur homeostatik secara gradual meningkat sepanjang hari dan perkembangannya dihambat oleh meningkatnya output SCN. Pada saat keluaran SCN menurun, dorongan tidur homeostatik memulai onset tidur. Saat pagi, dorongan tidur homeostatik mulai menurun dibatasi oleh
pengaruh circadian arousal yang menyebabkan kita terbangun. (Chokroverty, 2010).
Beberapa sitokin dihasilkan secara konsisten mengikuti irama diurnal dengan kadar puncak sitokin anti-infamasi dan kadar terendah sitokin proinflamasi yang terjadi sepanjang malam terutama saat dini hari, saat dimana kadar kortisol terendah dan melatonin dalam kadar tertinggi. Interleukin (IL)-6 merupakan 9 sitokin proinflamasi yang kadarnya meningkat pada orang-orang dengan kualitas tidur yang buruk seperti seseorang yang insomnia dikarenakan bermain game pada malam harinya. Kualitas tidur yang buruk saat terlalu lama bermain game dapat menyebabkan aktivitas inflamasi melalui reaktivasi stress. Gangguan fungsi aksis hypothalamus-pituitary-adrenal (HPA) menyebabkan peningkatan kadar IL-6. Deprivasi tidur yang terjadi selama 36 jam meningkatkan kadar IL-6. Peningkatan kadar sitokin ini diduga berhubungan dengan kondisi mengantuk dan kelelahan paska deprivasi tidur (Prather, 2014).
2.2. Insomnia 2.2.1. Definisi
Menurut DSM-V, Insomnia merupakan kondisi dimana seseorang sulit untuk memulai atau mempertahankan tidur. Secara definisi menurut Internasional Classification of Sleep Disorder (ICSD)-3, insomnia adalah persepsi subjektif terhadap rasa sulit memulai tidur, durasi, konsolidasi atau kualitas tidur, meskipun pasien diberi kesempatan waktu yang cukup untuk tidur. (Singh, 2016).
2.2.2. Klasifikasi Insomnia
Klasifikasi insomnia menurut ICSD-2 Insomnia dapat dibagi berdasarkan durasi menjadi akut (sesaat, hanya beberapa hari hingga 3-4 minggu) atau kronis (bertahan lebih dari 1 - 3 bulan). Insomnia juga diklasifikasikan berdasarkan derajat beratnya, yaitu ringan, sedang, berat. Pembagian klasifikasi berdasar derajat berat ini merujuk pada ICSD (Sateia, 2014).
Tabel 2.4 Klasifikasi Insomnia Berdasarkan Derajat Berat.
Derajat berat Kejadian Gangguan sosial atau
fungsi pekerjaan Ringan Hampir tiap malam tidak pernah atau jarang
Sedang Tiap malam Ringan-sedang
Berat Tiap malam Berat atau sangat
menggangu (Basishvili T, 2012)
Tabel 2.5 Klasifikasi Insomnia Berdasarkan Profil Keluhan.
Profil keluhan Karakteristik
Sleep-onset insomnia kesulitan memulai tidur
Sleep maintanance insomnia Sering terbangun atau bila terbangun sulit tidur kembali
Terminal insomnia Pasien terbangun lebih awal daripada yang diinginkan
Non restorative sleep Merasa tidak segar saat bangun tidur (Snell, 2015)
Ada juga yang mengklasifikasikan insomnia berdasarkan profil sleep onset, sleep maintenance, terminal atau nonrestorative sleep. Atau klasifikasi berdasarkan etiologi (primer dan komorbid).
Tabel 2.5 Klasifikasi Insomnia Berdasarkan Etiologi.
Etiologi Karakteristik
Insomnia primer Insomnia idiopatik, tidak berhubungan dengan penyakit medis lain, kelainan
neurologi maupun gangguan psikiatri atau penggunaan obat atau efek putus obat
Insomnia komorbid Insomnia yang disebabkan oleh kondisi medis, gangguan neurologi, gangguan psikiatri, penggunaan obat atau efek putus obat
(Rahmatul, 2018)
2.2.3. Faktor resiko
Beberapa faktor risiko yang diduga terlibat pada insomnia adalah jenis kelamin perempuan lansia, adanya komorbid kondisi medis dan gangguan psikiatri,beberapa terapi dan faktor pola hidup seperti konsumsi kopi merokok dan jarang olahraga. Muncul faktor yang muncul sebelum adanya keluhan insomnia yang seiring perjalanan penyakit faktor tersebut semakin meningkat bila faktor predisposisi yang berat maka dapat menimbulkan insomnia secara independen. Yang termasuk faktor predisposisi adalah genetik bawaan, personality traits, perubahan fisiologis seperti peningkatan tekanan otot, suhu tubuh, tingkat metabolisme dan denyut jantung, peningkatan frekuensi pada saat awitan tidur dan selama NREM, arousal fisiologis (kecenderungan untuk agitasi, anxietas atau vigilance) (Singareddy et al., 2012).
2.2.4. Etiologi insomnia
Penyebab insomnia dapat dibedakan menjadi 2, yaitu berdasarkan insomnia akut atau insomnia kronis.
Tabel 2.6 Etiologi Insomnia Akut.
Penyebab Gangguan tidur Karakteristik
Stressor dalam kehidupan yang akut, perubahan rutinitas keluarga atau jadwal tidur
- Gangguan pola tidur dan bangun
- Jet lag
- Perasaan kehilangan - Waktu kerja
Riwayat tidur yang normal sebelum dan sesudah munculnya keluhan insomnia
Insomnia kronik adalah gangguan tidur terjadi setidaknya tiga kali seminggu dan telah terjadi selama 3 bulan terakhir. (Sateia, 2014). Penyebab insomnia kronis terbagi menjadi insomnia primer dan sekunder (dengan komorbid). Seringkali disebabkan oleh karena perubahan irama sirkadian, perilaku sehari-hari, faktor lingkungan, gangguan tidur lain, movement disorder, penyakit medis, kelainan neurologis, gangguan psikiatri, menstruasi, kehamilan, penggunaan obat dan ketergantungan obat (Nathan E et all, 2019).
Tabel 2.7 Etiologi Insomnia Kronis.
penyebab Gangguan tidur Karakteristik
Insomnia primer - insomnia idiopatik - insomnia paradoksikal - insomnia psikofisiologis
insomnia tidak berkaitan dengan gangguan tidur lain, kelainan medis, neurologi,
psikiatri, atau
penyalahgunaan obat Perubahan irama
sirkadian - Advanced sleep phase syndrome - Delayed sleep phase syndrome - Irreguler sleep-wake pattern -Non-24 hour sleep-wake syndrome
Insomnia terkait dengan gangguan periode tidur akibat ketidaksesuaian irama isirkadian dalam tubuh dengan lingkungannya. Behavioral
disorder - Sleep hygiene yang buruk - limit-setting sleep disorder - sleep onset association disoder
Insomnia berkaitan dengan perilaku pasien yang menyebabkan terjaga dan tidak kondusif dengan kondisi tidur.
Faktor lingkungan - Altitude insomnia - Gangguan tidur akibat
lingkungan
- Insomnia karena alergi makanan - Gangguan tidur akibat efek
toksin
Insomnia disebabkan oleh karena kondisi lingkungan atau faktor eksternal yang tidak kondusif dengan kondisi tidur.
(Islamiyah WR, 2018)
(Rahmatul, 2018) Gambar 1.3
Etiologi Insomnia
2.2.4 Etiologi insomnia
Dalam tubuh serotonin diubah menjadi melatonin yang diproduksi oleh kelenjar di pineal otak yang berfungsi untuk membantu merasa rileks , saat gelap kadar melatonin akan mulai meningkat dan menyampaikan pesan ke tubuh untuk tertidur, melatonin merupakan hormone katekolamin yang diproduksi secara alami oleh tubuh, ketokolamin yang dilepaskan dari neuron neuron Reticular Activating System akan menghasilkan hormon norepineprin yang akan merangsang otak untuk melakukan peningkatan aktivitas. Adanya lesi pada pusat pengatur tidur di hypothalamus juga dapat mengakibatkan keadaan siaga tidur. Pada orang dalam keadaan stress atau cemas, kadar hormon ini akan meningkat dalam darah yang akan meransang sistem saraf simpatik sehingga seseorang akan terus terjaga atau terbangun (Guyton, 2014).
2.2.5. Gangguan irama sirkadian pada insomnia
Ada empat sekelompok insomnia kronis yang disebabkan oleh gangguan irama sirkadian yaitu (American Assocation of Sleep Medicine, 2014).
1. Delay sleep phase syndrome 2. Advanced sleep phase syndrome 3. Non 24 hour sleep wake syndrome 4. Irregular sleep-wake patterns syndrome
Sistem sirkadian merupakan penentu utama waktu tidur dan struktur tidur internal pada manusia. Gangguan irama sirkadian adalah ketidakmampuan untuk tertidur, tetap tidur, dan / bangun pada waktu yang diinginkan, dan muncul dari masalah dengan jam
biologis internal (sistem waktu sirkadian) atau ketidaksejajaran antara sistem waktu sirkadian dan lingkungan 24 jam eksternal. Ketidaksejajaran ini dapat merupakan hasil dari faktor biologis endogen atau perilaku dan kondisi lingkungan, dan tingkat gangguan irama sirkadian berbeda di setiap kelompok umur (Kim, 2018).
2.2.5.1. Delay sleep phase syndrome (DSPS)
Ketidak mampuan untuk tidur malam pada waktu yang lebih awal , cenderung tidur lebih lambat dibandingkan waktu yang diinginkan pasien dan terjadi terus menerus. Seseorang dengan DSPS akan tidur larut malam, biasanya antara jam 01:00 dan 06:00, dan bangun di pagi hari atau sore hari. Kondisi ini bukan disebabkan oleh karena perubahan pola hidup pasien. Akibatnya, banyak orang dengan DSPS dilabeli sebagai penderita insomnia. Tetapi jika seorang DSPS mengikuti jam internal tubuhnya, umumnya tidak akan memiliki masalah dengan tidur normal atau bangun secara alami (Zhu & Zee, 2012).
Seorang DSPS jika mengabaikan jam internalnya dan berusaha untuk hidup dengan jadwal normal, seorang DSPS akan susah untuk memulai tidur hingga tidak bisa tidur sampai larut, tetapi terpaksa bangun lebih awal karena keharusan contohnya ketika harus bekerja. Meskipun lelah sepanjang hari, ia tetap tidak bisa tidur lebih awal pada malam berikutnya. Oleh karena itu penderita DSPS berbeda dari burung hantu malam yang biasa yang lebih suka tidur larut malam tetapi bisa tidur di waktu yang lebih awal ketika mereka inginkan. Seseorang dengan DSPS tidak memiliki pilihan kapan waktu tidur tiba (American Academy of Sleep Medicine, 2014).
2.2.5.2. Advanced sleep phase syndrome
Pasien mulai tidur lebih awal dari waktu tidur yang diinginkan dan pasien tidak sanggup untuk memulai tidur lebih malam. Pasien terbiasa bangun lebih awal jam 1 atau 3 pagi. hasil pemeriksaan polisomnografi menunjukkan hasil yang normal bila pasien tidur pada periode waktu yang normal. akan tetapi bila periode pemeriksaan dilakukan lebih sore maka akan ditemukan pemendekan latensi tidur dan pasien terjaga lebih awal dari waktu yang diinginkan, biasanya terjadi pada usia muda tetapi bisa terjadi juga pada orang dewasa dan dalam kasus ini, waktu bangun tidur dini sering terjadi sebelum usia 30 tahun (Curtis BJ, 2019).
2.2.5.3. Non 24 hour sleep wake syndrome.
Non-24 hour sleep wake syndrome adalah gangguan ritme sirkadian tidur-bangun yang berefek pada tidak sesuainya waktu tidur yang normal dan dimana jam biologis seseorang gagal disinkronisasi menjadi 24 jam sehari (Pavlova M, 2017). Pola bangun tidur tidak berhubungan dengan waktu dan kondisi lingkungan, murni karena irama biologis instrinsik. Free running internal rhythm dengan periode lebih dari 24 jam yang mendekati 24,2 jam. Orang yang terkena Non 24 hour sleep wake syndrome sangat jarang dan kebanyakan terkena pada orang buta atau retardasi mental (Crowley S, 2013).
Gangguan tidur-bangun non-24 jam terdapat pada sekitar 50% individu yang terkena buta karena kurangnya input fotografis ke sistem sirkadian (Reid K, 2013). Namun, pada individu yang mengalami kondisi buta, akibat hilangnya fungsi sel ganglion fotosensitif, retina, atau saraf optik bilateral, saluran retinohipothalamik terputus, sehingga tidak ada sama sekali cahaya masuk ke nukleus suprachiasmatic dan pola perilaku "free running" sirkadian
dimana panjang periode sirkadian pasien yang secara intrinsik lebih panjang dan tidak selaras dengan jam harian, sehingga mengakibatkan bergesernya ke jadwal tidur yg sedikit lebih lambat dan menambah waktu setiap hari serta tidak mampu menyelaraskan dengan waktu biasanya. Pasien mulai tidur dan bangun lebih lambat setiap hari dan progresif. Pola gangguan tidur ditandai dengan insomnia dan kantuk yang berlebih (Pavlova M, 2017).
Gangguan tidur-bangun non-24 jam sangat sulit diobati. Pada individu yang terlihat, penerapan paparan cahaya terang pagi dan melatonin sore hari, mirip dengan pendekatan yang digunakan dalam gangguan ritme tidur-bangun tertunda, dapat dicoba. Pada individu yang benar-benar buta, tasimelteon obat yang baru-baru ini disetujui (20 mg setiap malam diminum sebelum tidur), agonis reseptor melatonin nonselektif, peningkatan entrainment serta inisiasi dan perawatan tidur. Namun, biaya pengobatan ini telah menjadi penghalang€praktis yang signifikan€untuk adopsi dalam€penggunaan klinis utama€(Johnsa JD, 2014)€
2.2.5.4. Irregular sleep-wake patterns syndrome
Pasien dengan gangguan€irama tidur-bangun€yang tidak teratur€mengalami kesulitan mensinkronkan€waktu tidur seperti€masyarakat umumnya seperti€mengatur waktu tidur€dan sebagai hasilnya€mereka tidur tidak€teratur pada siang€atau malam hari€(American Academy of Sleep Medicine, 2014).€
Gangguan irama tidur-bangun€yang tidak teratur€lebih sering diamati€pada gangguan neurodegeneratif,€seperti demensia.€Episode tidur dan€bangun sepanjang€siklus 24 jam€terpecah-pecah,€dengan periode
tidur€terpanjang biasanya kurang€dari 4 jam.€Individu-individu atau€pengasuh melaporkan sering€tidur siang kucing€pada siang hari.€Total waktu tidur€selama 24 jam mungkin€normal untuk orang€yang sudah lanjut€usia. Orang dewasa€yang lebih tua€dengan penyakit Alzheimer€yang mengalami€sundowning mungkin€dapat mewakili subtipe€klinikal dengan fragmentasi€tidur yang lebih€parah dan ritme€amplitudo sirkadian€yang lebih rendah€daripada mereka€yang tidak mengalami€sundowning (Pavlova M, 2017).€
2.2.6 Diagnosis Insomnia
Kriteria diagnosis€insomnia menurut€DSM-V (American Psychiatric Association, 2013).€
1. Keluhan utama berupa€rasa tidak nyaman€dengan kuantitas dan€kualitas tidur disertai€satu atau lebih€gejala berikut€ :
a. Kesulitan memulai tidur€(pada anak-anak€manifestasinya kesulitan memulai€tidur tanpa bantuan pengasuh).€
b. Kesulitan mempertahankan tidur,€ditandai dengan sering€terjaga atau sulit tidur€kembali setelah terjaga€(pada anak -anak,€berupa sulit tidur kembali€tanpa bantuan pengasuh).€
c. Terbangun terlalu dini€hari dan tidak dapat€ tidur kembali.€
d. Gangguan tidur menyebabkan€distress atau gangguan€signifikan dalam bidang€sosial, pekerjaan,€pendidikan, alcademik,€perilaku atau area€penting lain.€
e. Kesulitan tidur terjadi€mininal tiga malam€per minggu.€
f. Kesulitan tidur terjadi€minimal tiga bulan.€
g. Kesulitan tidur terjadi€maupun diberi kesempatan€untuk tidur.€
h. Insomnia tidak dapat€dijelaskan atau dihubungan€dengan adanya gangguan€tidur seperti narkolepsi,€gangguan pernafasan saat€tidur, gangguan irama€sirkadian, parasomnia.€
i. Insomnia bukan karena€efek psikologis dari€obat tertentu€(seperti ketergantungan obat).€
j. Gangguan medis dan€mental tidak cukup€adekuat menimbulkan keluhan pasien.€
2.2.7 Differential Diagnosis Insomnia
Berikut ini adalah€daftar diagnosis yang€harus disingkirkan sebelum€diagnosis insomnia€primer dapat dibuat:€
Gangguan insomnia karena€penggunaan zat€atau obat-obatan€
Gangguan insomnia€karena kondisi medis€( Nyeri, penyakit kejiwaan, dll.)€
Apnea tidur€obstruktif atau sentral€
Sindrom€kaki gelisah€
Narkolepsi€
Berjalan dalam tidur€atau gangguan teror tidur€
Depresi€dan kecemasan€
Misalignment sirkadian€dari gangguan fase€tidur tertunda€
Sleep hygine merupakan€langkah awal yang€penting dalam pengobatan€insomnia.€Intervensi€yang€tepat€termasuk€menciptakan€lingkungan €yang€kondusif€untuk tidur, menghindari tidur€sampai mengantuk, bangun€dari tempat tidur€dalam 15-20 menit jika€tidak tertidur, mengatur€jadwal tidur yang€teratur, dan menghindari tidur€siang hari (Masters PA, 2014).€Selain itu, membahas€dengan pasien pentingnya€menghindari bermain€game saat malam€hari terutama di atas€pukul 10 malam,€menghindari kafein,€nikotin, alkohol, dan€stimulan dalam€waktu 6 jam tidur€tetap merupakan konseling€ penting. Ketika mengedukasi€pasien tentang olahraga,€dokter harus mendorong€olahraga teratur€tetapi hindari berolahraga€dalam waktu 4 jam€dari upaya untuk€tertidur. Menghindari aktivitas€seperti membaca, €bermain game atau€menonton televisi€di tempat tidur€seharusnya ditekankan untuk€mengembangkan asosiasi€untuk tempat tidur€sebagai tempat tidur.€
2.2.8 Prognosis
Tidur sangat penting€untuk kesehatan dan perasaan€kesejahteraan pasien secara€keseluruhan. Ada bukti yang€muncul yang mengaitkan€gangguan tidur dan gangguan€insomnia dengan peningkatan€morbiditas dan mortalitas€kardiometabolik. Karena keadaan€hyperarousal, pasien dengan€insomnia memiliki insiden€hipertensi yang lebih tinggi€, diabetes tipe 2,€dan infark miokard akut€. Ini sebagian besar terkait€dengan efek hiperkortisolemia€dari insomnia dengan€cara menyebabkan stres€. Studi lain menunjukkan€korelasi antara insomnia€dan penurunan neurokognitif.€Ini termasuk gangguan€dalam memori, fungsi€eksekutif, dan perhatian.€Kerusakan ini dari€waktu ke waktu kemudian€memberi jalan untuk€mengembangkan gangguan kejiwaan€seperti depresi, kecemasan,€dan bahkan bunuh diri€. Prognosis jangka
panjang€dari insomnia primer€sangat baik jika intervensi€dan perawatan dilakukan€dengan tepat dan tepat waktu€. (Fernandez MJ, 2013) €.
2.3. Video game
2.3.1 Definisi Game
Game adalah kata€berbahasa Inggris yang€berarti permainan atau€pertandingan, atau bisa€diartikan sebagai aktifitas€terstruktur yang biasanya€dilakukan untuk bersenang-senang€. Menurut Anggara€ (Zulfadli Fahrul Rozi, 2010)€“game adalah sesuatu yang€dapat dimainkan dengan€aturan tertentu sehingga€ada yang menang€dan ada yang kalah,€biasanya dalam konteks€tidak serius dengan€tujuan refreshing”. €
2.3.2 Tipe-tipe Game Online
Menurut Aji (2012: 12)€game online mempunyai€jenis yang bermacam-macam€dengan mode yang€berbeda-beda.€Walaupun pengkategorian€game online
sudah€terbilang tidak mencakup€semua,
tetapi€game€online€perlu€diklasifikasikan€untuk€memberikan€pemahaman€men dasar€bagi€para€gamers€pemula.€Berikut€ini€adalah€pembagian game berdasarkan€genre atau jenis€ :
1. Shooter game
Game ini konsepnya€adalah game berjenis€tembak-menembak. Game€pada genre ini€antara lain Counter Strike€, Point Blank, Mercenery€Ops,dll. Shooter game€dulu didominasi oleh FPS€(First€Player€Shooter),€tetapi€setelah€berkembang€sekarang
menjadi€Third Person Shooter€dan MMO-FPS€(Multi Massive Online-fps).€
2. Adventure game
Game petualang adalah€game yang paling€ menarik dikembangkan €dan dimainkan.€Game dengan konsep€petualangan adalah jenis€game awal yang nanti€kemudian berkembang. €Game petualang seperti€Mario bross dan Sonic€adalah game yang€terkenal pada tahun 90an€.
3. Action game
Game action mengandalkan€teknik dan kecepatan tangan€untuk menyelesaikan permainan.€Action game pada€perkembangannya sering digabungkan€dengan adventure game€dan menjadi genre€baru action adventure game,€game yang mengandalkan€teknik dan kecepatan€tangan juga mempunyai€jalan cerita yang€menarik untuk diselesaikan.€Game genre ini awalnya€bisa dilihat€dimortal combat,€street fighter, dll.
4. Role Playing game
Game bergenre RPG€sangat cocok untuk€dimainkan secara online.€Konsep role playing game€disini artinya setiap€pemain memainkan game€tersebut bebas melakukan€apa saja yang€dia inginkan di€game itu sendiri.€Bebas maksudnya adalah€bebas memilih fitur-fitur€yang disediakan game€tersebut. Game ini mempunyai€banyak quest dan€tingkatan level yang€membuat para pemainnya€tidak dapat meninggalkan€game ini.€Game RPG online€telah berkembang dengan€cepat dengan mengambil€konsep-konsep tiap€genre game.€Ragnarok adalah€game online RPG€pertama di Indonesia yang€dikenal setelah muncul nexian.€
5. Real Time Strategi
Real Time Strategi€pada dasarnya adalah€game yang mengandalkan€kemampuan para gamers€dalam mengolah taktik€atau strategi.€Game ini memicu pemain€untuk berpikir lebih€cepat. Menang tidaknya€kita dalam game€RTS ini juga€ditentukan oleh pengalaman€kita dalam bermain game€RTS. Game online RTS€yang paling dikenal€di Indonesia adalah€Defence Of the Ancient.€
6. Simulation
Game simulasi adalah€game yang dikembangkan€untuk menggambarkan keadaan€yang sesungguhnya dari€sebuah obyek. Game simulasi€tidak jauh beda€dengan aslinya.€Bahkan sebagian besar€perusahaan mengembangkan game€simulasi sebagai test.€Game simulasi pesawat€terbang tidak jauh€beda dengan aslinya,€begitu juga dengan€game simulasi F1€yang tidak jauh beda€dengan aslinya.€Game simulasi dikembangkan€untuk mengurangi resiko€yang muncul jika€menggunakan obyek€tersebut secara rinci.€
7. Society game
Game sosial adalah€game yang fokus€pada kehidupan sehari-hari€. Game ini lebih€pada pengembangan barbie€. Game ini bertujuan€untuk membentuk karakter€ kita sesuai dengan€yang kita inginkan€di dunia game itu€sendiri. Game The Sims€adalah game yang€paling terkenal€dari platform ini.€
8. Browser game
Game browser adalah€jenis game yang€termasuk baru dikalangan€developer game.€Game ini mulai dikenal€ketika internet menyebar€keseluruh dunia.€Game ini mengedepankan€prinsip simple€kita hanya membuat€browser dan dapat€bermain game ini€tanpa ada syarat apapun.€Game ini lebih
cenderung€dimainkan untuk mengisi€waktu luang ketika€bosan. Zynga adalah€game yang cukup€terkenal diantara€game browser lainnya.€
9. Music Dance game
Music Dance€game adalah jenis€pengembangan baru€di dunia game.€Game ini menyajikan€fitur yang mengedepankan€musik dan tarian.€Game ini bahkan€cukup populer dimainkan€di keramaian seperti€Mall. Music Dance game€sangat banyak,€salah satunya ayodance€,showtime, streetidol, dll.€
10. Cross-Platform game
Game inilah€yang baru dikembangkan€oleh banyak developer game. Game ini mempunyai konsep game€yang dapat dimainkan kapan saja. Cross-Platform game€adalah pengembangan€satu jenis game yang dapat€dimainkan disemua€perangkat game,€entah itu playstation, nintendi, PC dan lain-lain 2.3.2 Diagnosis Game
Kriteria diagnostik€untuk Gangguan€Permainan Internet€meliputi (APA, €2013) :
Bermain game terus menerus, seringkali dengan pemain lawan, yang mengarah ke masalah signifikan dengan fungsi sosial. Lima dari kriteria berikut harus dipenuhi dalam satu tahun:
1. Menjadi€keasikan atau obsesi€dengan permainan€Internet. 2. Ketergantungan€saat tidak bermain€game internet.
3. Peningkatan toleransi — lebih€banyak waktu harus dihabiskan untuk bermain game.
4. Telah€berusaha€untuk€menghentikan€bermain€game€secara berlebih tetapi gagal melakukannya.
5. Telah€kehilangan€minat€dalam€aktivitas€kehidupan€lainnya, seperti hobi. 6. Menggunakan game€Internet secara berlebihan€bahkan ketika sudah
mengetahui€tentang seberapa€besar besar dampaknya pada kehidupan€seseorang.
7. Berbohong€kepada orang€lain karena€permainan gam€onlinenya.
8. Menggunakan€game€online€sebagai€untuk€menghilangkan€kecemasan atau rasa bersalah — ini€adalah cara untuk€melarikan diri dari anxiety.
9. Orang€tersebut membahayakan€diri atau hubungan€dengan orang sekitar€ karena bermain game.
