MASSA MULTIPEL SEREBRI DISERTAI HIDROSEFALUS PADA DUGAAN MENINGITIS
TUBERKULOSIS
Merry Kartika
1, Mochamad Iskandarsyah Agung Ramadhan
2, Sujie Pratiwi
3, Yudhisman Imran
4,51RSUD dr. H. Chasan Boesorie, Ternate, Maluku Utara, Indonesia
2Observer Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia 3Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta, Indonesia
4RS Hermina Daan Mogot, Jakarta, Indonesia
5Bagian Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta, Indonesia
*Penulis koresponden: yudhisman.imran@trisakti.ac.id
ABSTRAK
Objektif: Mendiagnosis gambaran masa multipel pada Computerized Tomography (CT) scan non-kontras pasien dengan dugaan meningitis tuberkulosis (MTB).
Ilustrasi Kasus: Laki-laki, 34 tahun, dibawa keluarganya ke Unit Gawat Darurat (UGD) dengan keluhan kelemahan tubuh pada sisi kanan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan nyeri kepala, demam, penurunan berat badan, batuk lama dan keringat malam dikeluhkan pasien sejak 2 bulan. Pemeriksaan neurologi ditemukan Glasgow Coma Scale (GCS) E4M5Vafasia global. Rangsang meningeal (+). Kekuatan motorik kesan hemiparese dekstra, Laboratorium darah: leukositosis, anti Human Immunodeficiency Virus (HIV) rapid (-). Rontgen thorax didapatkan bronkopneumonia bilateral dan efusi pleura et causa TB. CT scan kepala non-kontras didapatkan lesi heterogen hipo-hiperdens pada white matter lobus frontal dan temporal kiri, hidrosefalus komunikans ringan disertai tanda-tanda edema hemisfer serebri sinistra.
Hasil Diskusi: Pasien ini didapatkan tanda infeksi TB disertai kaku kuduk dan adanya gambaran hidrosefalus pada CT scan kepala non-kontras sehingga diduga sebagai MTB. Hemiparesis dextra dan afasia global dapat disebabkan oleh massa multipel di frontal dan temporal sinistra yang pada CT scan kepala non-kontras dapat difikirkan sebagai tuberkuloma. Tuberkuloma biasanya soliter namun dapat multipel pada 15-34% kasus.1 Gambaran tuberkuloma pada CT scan kepala non-kontras tidak spesifik, dapat berupa massa hipodens, isodens, hiperdens, atau campuran. Apabila dilakukan CT scan kepala dengan pemberian kontras didapatkan penyengatan berbentuk cincin inhomogen, disertai adanya gambaran ventrikulitis.
Kesimpulan: Penegakan diagnosis Tuberkuloma pada METB dilakukan dengan berdasarkan manifestasi klinis dan gambaran radiologis CT scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) kepala yang sebaiknya dilakukan dengan kontras.
SEJARAH ARTIKEL
Diterima 21 Januari 201 Revisi 13 Maret 2021 Disetujui 15 Juni 2021 Terbit online 26 Juni 2021KATA KUNCI
Tuberkulosis, Hidrosefalus Komunikan, Meningitis, Tuberkuloma1. PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis (M. tuberculosis). TB merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian di seluruh dunia, sehingga sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan. Jumlah penderita TB di Indonesia merupakan ke tiga terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah sekitar 10% dari jumlah keseluruhan penderita TB di dunia (Taheri et al., 2015). Mycobacterium tuberkulosis dapat mengenai berbagai organ terutama paru, tetapi infeksi TB pada susunan saraf pusat (SSP) adalah yang paling berbahaya (Rachmayati et al., 2011). Infeksi TB pada SSP memiliki tingkat kematian yang tinggi dan kecacatan akibat gejala sisa neurologis (Gunawardhana et al., 2013). Meningitis tuberkulosis (MTB) merupakan salah satu manifestasi klinis TB di SSP. MTB dapat terjadi sebagai manifestasi TB tunggal atau bersamaan dengan infeksi pulmonal atau infeksi extrapulmonal lainnya (Chin, 2014). MTB sering disertai dengan adanya tuberkuloma. Tuberkuloma adalah satu gambaran TB parenkimal otak yang sering ditemui dengan prevalensi sebesar 33% di negara berkembang. Meskipun tuberkuloma memiliki asosiasi yang tinggi terhadap kematian, hingga saat ini belum ada panduan yang pasti dalam penegakkan diagnosisnya. Hal ini disebabkan tuberkulosis sistem saraf memiliki presentasi dan temuan klinis yang beragam, termasuk gambaran radiologis pada computerized tomography scan (CT-Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) (Saleh et al., 2014). Kurangnya data klinis dan gambaran neuroimaging yang spesifik sering membuat diagnosis tuberkuloma sulit ditegakkan, terutama jika tidak terdapat lesi ekstrakranial dan data histologi (Eldin & Sokrab, 2007).
2. ILUSTRASI KASUS
Laki-laki, 34 tahun, datang ke Unit gawat darurat (UGD) Rumah Sakit dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak pada sisi kanan sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga menjadi tidak bisa berbicara. Menurut ibunya berat badan pasien menurun jauh, dan sering batuk, serta berkeringat malam. Pasien belum menikah dan bekerja sebagai pesuruh kantor. Pemeriksaan status neurologi ditemukan GCS E4 M 5 Vafasia global. Pada pemeriksaan tanda rangsang meningeal (+). kekuatan motorik kesan hemiparese dekstra. Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis 12000, hiponatremi 122. Anti-HIV Rapid (-). Rontgen thorax didapatkan corakan vaskular meningkat serta infiltrat heterogen dengan kesan bronkopneumonia bilateral dan efusi pleura curiga et causa TB. CT scan kepala non-kontras didapatkan lesi hipodens pada white matter lobus frontal dan temporal kiri (dekat basis kranii). Berdasarkan klinis dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis dengan meningitis TB disertai tuberkuloma, TB paru DD/ bronkopneumonia, efusi pleura dan hiponatremi.
Gambar 1 Rontgen Thoraks. Kedua tanda panah menunjukan bagian apex paru yang terdapat
peningkatan corakan bronkovaskular yang mengindikasikan infeksi TB paru
Gambar 2 CT scan kepala non kontras (a) tuberkuloma serebri (b) edema serebri vasogenik (c)
3. DISKUSI
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah Kesehatan mayor di negara berkembang. Keterlibatan TB pada susunan saraf pusat dapat bermanifestasi pada meningitis TB, tuberkuloma otak dan keterlibatan medulla spinalis (Shirani et al., 2015). Standar diagnosis dari MTB belum tegak, khususnya pada fase awal dari penyakit. Diagnosis MTB dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis maupun radiologis. Namun Diagnosis berdasarkan dua modalitas tersebut belum bisa dijadikan patokan untuk menegakkan diagnosis pasti MTB (Rachmayanti et al., 2011). Pasien biasanya datang kerumah sakit setelah mengalami demam, sakit kepala, muntah ataupun gejala neurologi lainnya. Banyak pasien dengan gejala infeksi TB sistemik seperti batuk, lemah, penurunan badan dan berkeringat malam dicurigai sebagai TB namun tidak spesifik (Lestari et al., 2016). Pada pasien ini memiliki gejala yang serupa sehingga dapat dicurigai sebagai infeksi TB. Pada pemeriksaan radiologi rontgen thorax, TB paru dapat bermanifestasi sebagai penyakit parenkim, limfadenopati, penyakit miliar dan efusi pleura (Burrill et al., 2007). Lesi pada Rontgen thorax berupa infiltrat, fibrosis, kalsifikasi, kavitas, effusi pleura maupun kombinasi lesi dapat dijumpai pada penyakit infeksi kronik paru, terutama TB (Madjawati, 2010). Pada pasien dilaporan kasus ini memiliki gejala yang serupa dan ditunjang dengan gambaran radiologi thorax yang mengarah ke infeksi TB, sehingga dapat dicurigai sebagai infeksi TB.
Adanya manifestasi klinis nyeri kepala disertai pemeriksaan tanda rangsangan meningeal positif dapat menjadi dasar dari diagnosis meningitis TB. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Lestari dkk bahwa kaku kuduk terdapat pada 93,3% pasien MTB dan memiliki sensifivitas sebesar 97%. Lumbal pungsi adalah prosedur yang digunakan kepada pasien yang dicurigai infeksi SSP. Pada analisa cairan serebrospinal (CSS) banyak pasien dengan MTB menunjukkan CSS jernih, peningkatan protein, penurunan glukosa (rasio glukosa CSS dengan plasma) dan pleositosis dengan sel limfosit dominan (Lestari et al., 2016). Diagnosis pasti meningitis tuberkulosis ditetapkan berdasarkan ditemukannya M. tuberkulosis di cairan serebrospinal (CSS), melalui pemeriksaan mikroskopis dan biakan (Rachmayati et al., 2011). Salah satu metode yang dapat membantu dalam menegakkan diagnosis MTB melalui pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR). PCR adalah tes diagnostik untuk MTB melalui CSS yang memiliki sensivitas 50% dan spesifitas mendekati 100% (Shirani et al., 2015).
Manifestasi klinis lain dari infeksi TB pada SSP dapat berupa tuberkuloma. Tuberkuloma intrakranial bermanifestasi klinis yang ditandai dengan adanya gambaran massa (Taheri et al., 2015). Pada negara berkembang insiden tuberkuloma bervariasi mulai dari 5% sampai 30.5% dari semua lesi desak ruang intrakranial. Tuberkuloma adalah lesi berupa massa granulomatosa yang pada bagian tengahnya berupa jaringan nekrotik. Tuberkuloma dikelilingi oleh kapsul jaringan kolagen yang terdapat pada parenkim otak atau medulla spinalis (Eldin & Sokrab, 2007). Tuberkuloma biasanya lesi
soliter, tetapi 15 - 34% multipel. Tuberkuloma merupakan penyebab lesi desak ruang yang umum ditemui di daerah endemis TB, dan sering disertai dengan gejala dan tanda defisit neurologis fokal dengan atau tanpa bukti penyakit sistemik (Saleh et al., 2014). Tuberkuloma terjadi saat fokus tuberkulosa kecil (“Rich foci”) membesar tetapi tidak ruptur keruang subarachnoid, oleh karena itu tuberkuloma juga bisa terjadi tanpa adanya MTB yang khas (Pignotti et al., 2017).
Tuberkuloma biasanya merupakan pengaktifan kembali fokus laten TB yang terkadang setelah bertahun-tahun (Safi et al., 2019). Hal ini dapat menjelaskan mengapa tuberkuloma bisa terjadi pada pasien dengan HIV (-) seperti pada pasien ini. Sebagian besar tuberkuloma berada di supratentorial dan jarang merupakan lesi dibatang otak (Eldin & Sokrab, 2007). Gambaran radiologis tuberkuloma serebri tidak spesifik, dikarenakan pada CT scan kepala non-kontras, tuberkuloma dapat terlihat hipodense (nekrosis), isodense, hiperdense (protein dan kalsium), atau campuran. Pada CT scan kepala dengan kontras, menghadirkan pola penyengatan seperti cincin atau lebih kecil, sebagai area peningkatan nodular atau tidak homogen yang tidak teratur. Nodus sentral kalsifikasi dengan peningkatan seperti cincin di sekitarnya, dikenal sebagai target sign yang menunjukkan diagnosis (Taheri et al., 2015). Komplikasi yang dapat terjadi pada meningitis TB adalah hidrosefalus, dapat berupa hidrosefalus komunikan ataupun obstruktif. Hidrosefalus obstruktif terjadi saat ventrikel (Chin, 2014) tertutup oleh eksudat basal atau inflamasi leptomeningen atau jika terdapat obstruksi pada aquaduktus. Hidrosefalus komunikans terjadi bila ada produksi yang berlebihan dari CSS atau terdapat gangguan dari absorpsi CSS di ruang subarachnoid. Hidrosefalus komunikans lebih sering terjadi dibandingkan obstruktif pada meningitis TB, gambaran ini dapat dilihat dengan menggunakan pemertiksaan CT scan atau MRI kepala (Raut et al., 2013).
Pada gambaran CT scan kepala non-kontras pasien didapatkan lesi hipodens pada white matter lobus frontal dan temporal kiri (dekat basis kranii), hidrosefalus komunikans ringan disertai tanda-tanda edema hemisfer serebri sinistra, hal ini menguatkan dugaan adanya tuberkuloma pada pasien dikarenakan adanya lesi hipodense multipel didaerah supratentorial (lobus frontal dan temporal). Adanya gambaran hidrosefalus komunikans dapat merupakan komplikasi yang terjadi dari MTB.
Pada kasus-kasus yang dicurigai infeksi sistem saraf pentingnya pemeriksaan radiologis CT scan kepala yang diketahui lebih sensitif dengan menggunakan kontras. Pemeriksaan CT scan kepala dengan kontras digunakan sebagai pilihan karena sangat sensitif (100%) dalam mendeteksi lesi peningkatan cincin, namun memiliki spesifisitas yang rendah dan didapatkan nilai prediksi negatif yang cukup rendah (31%) (Lwakatare & Gabone, 2003). CT scan dan MRI kepala adalah 2 modalitis utama dalam kasus infeksi SSP. CT scan digunakan secara luas dan berguna dalam penatalaksanaan segera dari hidrosefalus, lesi massa, perdarahan atau edema otak akut sebelum dilakukan lumbal pungsi. MRI
sering diperlukan untuk mendeteksi temuan yang lebih detail. MRI lebih sensitif terutama untuk kasus dengan keterlibatan leptomeningitis, ventrikulitis vaskulitis dan infark (Foerster et al., 2007).
KESIMPULAN
Penegakan diagnosis tuberkuloma pada MTB dapat dilakukan dengan berdasarkan manifestasi klinis dan gambaran radiologis CT scan atau MRI kepala yang sebaiknya dilakukan dengan kontras.
4. CONFLICT OF INTEREST
Tidak ada konflik internal antar penulis.
5. UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih kepada RS Hermina Daan Mogot dan semua pihak yang membantu penulisan laporan kasus.
6. DAFTAR PUSTAKA
Taheri MS, Karimi MA, Haghighatkhah H, Pourghorban R, Samadian M, Kasmaci HD. 2015. Central nervous system tuberculosis: An imaging-focused review of a reemerging disease. Radiol Rese Pract:1-9.
Rachmayati S, Parwati I, Rizal A. 2011. cases treated with anti-tuberculosis D. Meningitis tuberculosis. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory. 17(3): 155-158.
Gunawardhana, S & Somaratne, S & Fernando, M & Gunaratne, Padma. 2013. Tuberculous meningitis in adults: a prospective study at a tertiary referral centre in Sri Lanka. The Ceylon medical journal. 58. 21-5.
Chin JH. 2014. Tuberculous meningitis diagnostic and therapeutic challenges. Neurology: Clinical Practice: 4(3):199-206.
Saleh M, Saeedi AA, Ali Pooran A. 2014. Brain tuberculomas: A case report. Jundishapur J Microbiol: 7(7): e11252.
Eldin T, Sokrab. 2007. Tuberculoma of the brain: A series of 16 cases treated with anti-tuberculosis drugs. Int j tuberc lung dis.: 11(1): 91-5.
Shirani K, Talaei Z, Yaran M, Koushki AM, Khorvash F. 2015. Diagnosed tuberculous meningitis using cerebrospinal fluid polymerase chain reaction inpatients hospitalized with the diagnosis of meningitis in referral hospitals in Isfahan. J Res Med Sci: 20(3): 224-7.
Lestari F, Dian S, Parwati I. 2016. Clinical and cerebrospinal fluid abnormalities as diagnostic tools of tuberculous meningitis. AMJ: 3(1):132-6.
Burrill, J. Williams, CJ. Bain, G. Conder, G. Hine, AL. Misra RR. 2007. Tuberculosis: A Radiologic Review. RadioGraphics: 37:1255-73.
Majdawati A. 2010. Uji Diagnostik Gambaran Lesi Foto Thorax pada Penderita dengan Klinis Tuberkulosis Paru. Mutiara Medica: 10(2):180-8.
Pignotti F, Conforti G, Lauretti L, et.all. 2017. Tuberculoma of the Posterior Fossa: A Neurosurgical Matter. J Neurosurg Res Rev.: 1(1):1-5.
Safi SS, Ali A, Vattoth S, Benzabih T. 2019. Magnetic resonance imaging diagnostic features of giant intracranial tuberculoma. Int J Case Rep Images: 10: 1010-6
Raut, T. Garg, RK. Jain, A. et al. 2013. Hydrocephalus in tuberculous meningitis: Incidence, its predictive factors and impact on the prognosis. Journal of Infection: 66: 330-7.
Lwakatare FA, Gabone J. 2003. Imaging features of brain tuberculoma in Tanzania: Case report and literature review. Afr Health Sci: 3:131-5.
Foerster BR, Thurnher MM, Malani PN, Petrou M, et al. 2007. Intracranial infections: Clinical and imaging characteristics. Acta Radiologica; 48: 875-93.
