SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
NIP : ……… Jabatan : ……… Unit Kerja : ………
Menyatakan dengan sesungguhnya, apabila saya diangkat menjadi pejabat
Administrator/Pengawas*) di lingkungan Badan Kepegawaian Negara (BKN), saya
bersedia ditempatkan di seluruh kantor BKN di seluruh Indonesia, dan bersedia
menerima hukuman disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku jika saya tidak
menepati surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Pejabat Tinggi Pratama
_________________________________
NIP……….
Yang membuat Pernyataan,
_______________________________
NIP……….
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Materai,
Rp.6000,- Lampiran VI