28
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN KLIEN
1. Pengkajian
I. Biodata
Identitas Klien
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki (Lk)
Umur : 37 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jln. M. Nawii Hrp, Gg. Suka No. 9, Kel.
Sitirejo, Medan Amplas
Tanggal Masuk RS : 20 Februari 2015 No. Register : 02.19.59
Ruang/kamar : Bukit Barisan Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
II.Keluhan Utama
29 GENOGRAM
Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Klien : Serumah
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat ini Tn. H klien menutup diri, merasa tidak yakin akan kemampuan dirinya, klien tidak bercakapan dengan teman sekamar.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Masuk rumah sakit sudah berulang, 10 tahun lalu diantar oleh ibu dan saudara ke rumah sakit. Klien tidak mengingat kenapa klien dibawah ke rumah sakit, merasa tidak berguna dalam keluarga, klien tidak diterima di lingkungan tempat tinggal, sudah menikah, keluarga belum ada yang menjenguk.
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien tidak mengingat penyakit yang pernah dialaminya. b. Alergi:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang tua:
30 b. Saudara kandung:
Klien mengatakan, klien anak pertama dari delapan bersaudara c. Penyakit keturunan yang ada:
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan d. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:
Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
a. Persepsi klien tentang penyakitnya:
Klien mengatakan merasa malu dengan penyakitnya saat ini, klien ingin cepat pulang, namun akan butuh waktu lama dan keluarganya akan sulit menerimanya karena ia sakit jiwa.
b. Konsep diri:
1. Gambaran diri: klien mengatakan menerima seluruh bagian tubuhnya.
2. Identitas diri: klien mampu untuk menyebutkan nama, alamat, status dan pekerjaan.
3. Peran diri: klien berperan sebagai anak, sebagai kakak bagi adik-adiknya, seorang suami bagi isterinya dan ayah bagi anaknya.
4. Ideal diri: klien berharap agar ia cepat sembuh dan dapat segera pulang agar dapat kembali bekerja dan berkumpul dengan keluarganya.
5. Harga diri: klien mengatakan merasa tidak berguna, tidak dapat melakukan apa-apa, tidak bekerja dan dirawat dirumah sakit jiwa. 6. Keadaan Emosi:
Klien labil, lebih senang berdiam diri dikamar, bicara dengan pelan dan kontak mata kurang.
c. Hubungan Sosial: 1. Orang yang berati:
31 2. Hubungan dengan keluarga:
Klien mengatakan keluarganya menjauhinya karena klien gangguan jiwa.
3. Hubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak mau bergaul dengan orang lain karena klien merasa tidak percaya kepada orang lain. Klien juga tidak mengikuti kegiatan/organisasi apapun di lingkungannya.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien merupakan orang yang pendiam dan mengatakan tidak ingin berbicara dengan teman sekamarnya selama dirawat dirumah sakit jiwa.
d. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien menganut agama Islam dan percaya adanya Allah. 2. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan jarang sholat dan beribadah.
VII. Status Mental
a. Penampilan: tidak rapi dan penggunaan pakaian tidak sesuai. b. Tingkat kesadaran: bingung/orientasi.
c. Pembicaraan: lambat.
d. Alam perasaan: lesu dan putus asa. e. Afek: labil
f. Interaksi selama wawancara: kontak mata kurang g. Persepsi: pendengaran
h. Proses pikir: tangensial i. Waham: curiga
32
VIII.Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Klien tampak menarik diri, sering berdiam diri dan tidak melakukan aktivitas apa pun.
b. Tanda- tanda vital
1. Suhu tubuh : 36,70C
2. Tekanan darah : 110/70 mmHg
3. Nadi : 79x/i
4. Pernafasan : 22x/i
5. TB : 180 cm
6. BB : 65 Kg
IX. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan : 3 X sehari
2. Nafsu/selera makan : Klien selera makan
3. Nyeri ulu hati : Tidak ada
4. Alergi : Tidak ada
5. Mual dan muntah : Tidak ada
6. Tampak makan memisahkan diri : iya, klien memisahkan diri ketika makan
7. Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan sore 8. Jumlah dan jenis makanan : Nasi, lauk dan sayur 9. Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah b. Perawatan diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh : Klien terlihat bersih 2. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi kuning, mulut kering
dan kotor
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Klien terlihat bersih c. Pola kegiatan/aktivitas
33
Klien tidak mau melakukan aktivitas sehari-hari, klien lebih sering menyendiri, susah diajak berbicara dan eliminasi dapat dilakukan mandiri.
2. Uraian aktivitas ibadah klien selama dirawat:
Semenjak klien dirawat di rumah sakit, klien malas untuk melakukan ibadah.
d. Pola eliminasi 1. BAB
a. Pola BAB : Lancar
b. Karakter fases : lembek dan berbentuk c. Riwayat pendarahan : Tidak ada
d. BAB terakhir : Tadi pagi
2. BAK
a. Pola BAK : 2x, Lancar
b. Nyeri/kesulitan BAk : Tidak ada e. Mekanisme Koping
Maladaptif : Klien mengatakan apabila
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi
No.DX Hari/
Tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
1 Rabu,
20 Mei
2015
09.00
–
10.00
WIB
1. Melatih kemampuan yang dimiliki klien, seperti menyapu dan mengepel (kegiatan pertama)
2. Mengexplorasi kembali alasan untuk kritik diri atau rasa bersalah
3. Memberikan jadwal kegiatan harian klien 4. Memberikan penghargaan / pujian kepada
klien atas kemajuan klien. SOAP
S :
Klien mulai memahami bagaimana cara berkritik dengan benar dan tepat
Klien mengatakan merasa senang dengan kegiatan ini
O :
Klien mampu menyapu dan mengepel dengan benar
Klien tampak senang dengan pertemuan hari ini
Kemajuan klien sangat cepat.
A : Masalah teratasi sebagian, Kemampuan klien masih perlu ditingkatkan
P : Intervensi dilanjutkan.
Melatih kemampuan klien sesuai kemampuan fisik
No.DX Hari/
Tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
1 12.30
-
13.40
WIB semua orang adalah unik
3. Membantu klien untuk mengidentifikasi dampak penyakit atas harga diri
4. Membantu klien untuk sadar akan hal negatif tentang diri
5. Membantu klien untuk mengidentifikasi sumber motivasi
6. Memfasilitasi ungkapan diri dengan menggolongkan panutan klien SOAP
S :
Klien mengatakan sulit mengungkapkan perasaannya saat ini
Klien mengatakan mengerti bahwa semua orang adalah unik
Klien mengatakan tidak ada dampak penyakit yang mempengaruhi kondisi klien saat ini
O:
Klien tampak tenang
Klien memiliki keinginan untuk melakukan kegiatan yang diajarkan pada klien
Klien belum mampu mengenal hal-hal negatif pada diri
A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi dilanjutkan
Kaji sumber motivasi klien, dan hal apa saja penyemangat klien
Pantau kegiatan sehari hari klien
Kamis, 21 Mei 2015 09.00 - 10.30 WIB
1. Melatih kemampuan klien sesuai kemampuan fisik, seperti merapikan tempat tidur.
2. Kaji sumber motivasi klien, dan hal apa saja penyemangat klien
3. Pantau kegiatan sehari hari klien SOAP
S :
Klien mengatakan senang akan kegiatan hari ini
Klien mengenal sumber penyemangat klien, yaitu ibu.
Jadwal harian klien mulai berisi.
Klien tampak tenang, dan komunikasi mulai terarah
A : Masalah teratasi sebahagian
P : Intervensi dilanjutkan (Aktivitas harian klien sesuai jadwal harian yang telah ditentukan, dan dilanjutkan sendiri oleh klien)
12.00
-
13.40
WIB
1. Memotivasi klien untuk meningkatkan hubungan interaksi.
2. Mendorong klien untuk terlibat dalam aktivitas kelompok atau individu seperti TAK atau beribadah,
3. Memberikan umpan balik yang positif ketika klien mampu menggunakan keterampilan interaksi sosial yang efektif, Mengajarakan cara berkenalan
4. Membantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan.
5. Menentukan kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam kegiatan spesifik , Membuat jadwal kegiatan harian.
6. Mengkaji peningkatan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan berbagai aktivitas.
SOAP S :
Klien mengatakan beringinan untuk berinteraksi dengan orang lain dan akan mengikuti kegiatan TAK atau beribadah Klien mengatakan mampu mengepel,
menyapu. O :
Klien tampak berkeinginan untuk beraktivitas lanjut.
Klien mampu menerapkan cara berinteraksi yang benar.
Tingkatkan cara berkenalan dengan orang lain.
Identifikasi kemampuan klien yang ada
Jumat,
22 Mei
2015
09.00
-
10.00
WIB
Tingkatkan cara berkenalan dengan orang lain.
Identifikasi kemampuan klien yang ada SOAP
S :
Klien mengatakan sangat senang dengan adanya keberadaan perawat selama 4 hari ini. Klien mulai bersosialisasi dengan akrab
dengan teman sekamar dan seruangan O :
Klien mampu dengan benar cara berkenalan dengan benar
Klien tampak tidak menyendiri lagi Kegiatan harian klien bertambah banyak A : Masalah teratasi sementara
