Hubungan Migren dan Glaukoma Sudut Terbuka pada Penderita Migren di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2014

(1)

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN

KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Kepada Yth :

Bapak/Ibu/Keluarga dari ...

Bersama ini saya dr. iqbal mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul: Hubungan Migren dan Glaukoma Sudut Terbuka pada Penderita Migren di Rumah

Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2014.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya pengaruh Migren terhadap perubahan kerusakan struktur anatomi saraf mata ke arah glaukomatous yang merupakan efek dari gangguan autoregulasi perfusi darah intraneural saraf optik pada penderita Migren.

Bila Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga bersedia mengikuti penelitian ini, maka langkah-langkah yang akan dilakukan adalah :

1. Pemeriksaan tajam penglihatan, tonometri, segmen anterior/slit lamp, sudut bilik mata (gonioskopi), segmen posterior/funduskopi, dan Optical Coherence Tomography ( OCT ).

2. Pada Bapak/ Ibu/ Keluarga yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, dan pemeriksaan yang tersebut diatas untuk informasi tentang penyakit yang Bapak/ Ibu/ Keluarga alami.

3. Biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti dan tidak dibebankan kepada subjek penelitian.

(2)

65

Tidak ada efek samping dari pemeriksaan tajam penglihatan, tonometri non kontak, segmen anterior/slit lamp, sudut bilik mata/gonioskopi, segmen posterior / funduskopi dan Optical Coherence Tomography ( OCT)

Keuntungan yang didapat oleh subjek penelitian adalah dapat mengetahui ada atau tidaknya perubahan kerusakan struktur anatomi saraf mata ke arah glaukomatous yang merupakan efek dari gangguan autoregulasi perfusi darah intraneural saraf optik pada mata subjek penelitian.

Jika Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga bersedia pada informasi surat Pernyataan Kesediaan menjadi Subjek Penelitian, terlampir, mohon kesediaan menandatangani dan diserahkan pada alamat dibawah ini :

Nama : dr. Iqbal, M.Ked (Oph)

Alamat : Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, Jl. Bunga Lau No.17 Medan.

HP : 08126576036

Perlu Bapak/ Ibu/ Saudara/Keluarga ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu/Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung dan akan dijamin kerahasiaan pribadi Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga yang bersedia ikut dalam penelitian ini.

Demikian, mudah-mudahan keterangan ini dapat dimengerti. Atas kesediaan Bapak/Ibu/ Saudara/ Keluarga untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih,.

Medan, 2014

(3)

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

( INFORMED CONCERN )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

Alamat : ...

Umur : ... tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut dalam penelitian “ Hubungan Migren dan Glaukoma Sudut Terbukan pada Penderita Migren di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2014 “. Apabila sewaktu – waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.

Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, ...2014

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Lampiran 5 : Daftar Riwayat Hidup Peneliti

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas

Nama

: dr. Iqbal

Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 03 Juli 1982

Suku/Bangsa

: Mandailing/ Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jl.Setia Luhur no. 74 Medan

II. Pendidikan

SD Tamansiswa PT.Arun Lhokseumawe, Tamat Tahun 1994

MTsN Lhokseumawe, Tamat Tahun 1997

SMA Negeri 4 Medan, Tamat Tahun 2000

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Tamat Tahun

2007

III. Riwayat Pekerjaan

-

IV. Perkumpulan Profesi

Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Medan

(10)

73

V. Tulisan

1. Anatomi Retina

2. Miopia Patologis

3. Herpes Zoster Oftalmikus

4. Teratoma Orbita

5. Pupil dan Anisokoria

6. Sindrom Eksfoliasi

7. Mini Monoka Monocanalicular Stend

8. Posterior Vitreous Detachment

VI. Karya Ilmiah

1. Iqbal, Dr. T.Siti Harilza Zubaidah,SpM, Herpes Zoster Oftalmikus.

Laporan Kasus. The 36

TH

Annual Scientific Meeting of Indonesian

Ophthalmologist Association, Manado, 29 September – 2 Oktober

2011

2. Iqbal, Prof.Dr.H.Aslim D.Sihotang,SpM(KVR), Dr.Bobby RE

Sitepu,SpM, Prevalensi Ptosis di RSUP.H.Adam Malik tahun

2007-2011. Penelitian. Pertemuan Ilmiah Tahunan, Palembang, 29 – 31

Agustus 2013

VII. Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah

1. Peserta The 7

th

Sumatera Ophthalmologist Meeting, Pekanbaru,

10 -11 Januari 2009

2. Peserta The 8

th

Sumatera Ophthalmologist Meeting, Bukit Tinggi,

11-12 Maret 2011

3. Peserta The 36

th

Annual Scientific Meeting of Indonesian

Ophthalmologist Association, Manado, 29 September – 2 Oktober

2011

4. Peserta Singapore National Eye Centre ( SNEC ) & American

Association for Pediatric Ophthalmology & Strabismus Joint Meeting,

Singapore, 14 – 16 Juli 2013

5. Peserta The 38

th

Annual Scientific Meeting of Indonesian

Ophtahlmologist Association, Palembang, 29 – 31 Agustus 2013

6. Peserta The 39

th

Annual Scientific Meeting of Indonesian

(11)

STATUS PENDERITA MIGREN

Tanggal pemeriksaan : ……….

No M R : ……….

I.Data Demografi

Nama : ……….………

Nama Suami/Istri/ortu : ……….………

Alamat lengkap : ……….………

Telepon : ……….

Jenis kelamin : laki-laki/Perempuan

Pekerjaan : ……….

Umur : ……….

Suku : ……….

II.Anamnesis

1. Keluhan Utama

:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

III.Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum:

Kesadaran : Tekanan darah: mmHg Nadi: x/menit

Pernapasan : x/menit Suhu: 0C

(12)

(13)

Optical Coherence Tomography:

Cup/Disc Horizontal Ratio

Cup/Disc Vertical Ratio

Cup/Disc Area Ratio

RNFL Inferior Thickness

RNFL Superior Thickness

RNFL Nasal Thickness

RNFL Temporal Thickness

Avg Thickness