KUESIONER KELUHAN PENELITIAN
A. Petunjuk Pengisian Kuesioner
1. Isilah terlebih dahulu identitas responden dengan lengkap dan jelas 2. Bacalah setiap item pertanyaan dengan teliti
3. Berilah tanda ( √ ) sesuai dengan pengetahuan anda
4. Bapak Ibu/Saudara di harapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada
B. Data Umum
1. Nama Responden :
2. Umur : Thn
Pendidikan terakhir
C. Data Khusus
1. Darimana anda memperoleh sumber air ? a. Air Sumur Gali
b. Air Sungai c. Ledeng
2. Apakah anda menggunakan Air sumur gali untuk keperluan memasak ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah Anda menggunakan Air sumur gali untuk keperluan sehari-hari ? ( ) Ya ( ) Tidak
4 Sudah berapa lama anda menggunakan air sumur gali untuk kebutuhan sehari-hari ?
a. Di bawah 1 Tahun b. Di atas 1 Thn
5 Apakah ada atau tidak ciri-ciri perubahan fisik seperti bau, perubahan warna, rasa dan kekeruhan air sumur yang saudara pergunakan ?
( ) Ya ( ) Tidak
6 Jika ada perubahan seperti yang di poin pertanyaan no 5 sejak kapan anda rasakan ?
a. Setelah ada Pertambangan b. Sebelum ada Pertambangan
7 Apakah anda mengetahui bagaimana cara untuk meminimalisir kandungan merkuri dalam air sumur gali yang anda pergunakan ?
( ) Ya ( ) Tidak
8 Apakah anda mempunyai mesin penggiling batu emas / galundung ? ( ) Ya ( ) Tidak
10 Apakah anda mengetahui dampak terhadap kesehatan apabila limbah Pertambangan Tradisional tidak diolah dengan berwawasan lingkungan ? ( ) Ya ( ) Tidak
11 Sudah pernahkah warga mengalami keluhan seperti dalam tabel ini ?
No Keluhan yang di rasakan Ya Tidak
b. Gemetaran pada tangan dan kaki c. Sulit konsentrasi
d. Sering gugup e. Mudah lelah 3. Ginjal
a. Sering buang air kecil b. Susah buang air kecil 4. Saluran cerna
a. Gusi bengkak b. Mual
c. Muntah
12 Sudah berapa lama anda mengalami keluhan-keluhan tersebut ?
a. 5 bln c. 13 – 18 bln
b. 6 -12 bln d. 24 bln
13 Kalau anda sudah pernah berobat, apakah gejala penyakit tersebut masih anda rasakan selama menggunakan air sumur gali tersebut ?
( ) Ya ( ) Tidak
14 15.Setelah sembuh apakah anda menggunakan air sumur lagi untuk keperluan sehari-hari ?
MASTER DATA
MASTER TABEL
No Inisial responden Skor pertanyaan Total Pengetahuan JK Pendidikan Umur
FOTO DUKUMENTASI
Gambar 1. Pengambilan Sampel Pembuangan Air Limbah Pengolahan Pertambangan Emas Tradisional
Gambar 3. Tromol/Galundung Alat Penggiling Batu yang Mengandung Emas
