BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain uji klinis double blind randomized
controlled clinical trial,, nilai AGDA, elektrolit dan laktat setelah pemberian cairan Ringer asetat malat dengan cairan Ringer Laktat pada pasien sepsis.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian 3.2.1 Tempat
Pengumpulan data penelitian dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan.
3.2.2 Waktu
Penelitian dilaksanakan pada bulan Desember 2016 atau setelah melewati ethical clearance dari komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan komisi etik penelitian Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, sampai dengan jumlah sampel terpenuhi.
3.3. Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi
Populasi yang diikutsertakan dalam penelitian ini adalah pasien dewasa dengan sepsis yang dirawat di RSUP H. Adam Malik.
3.3.2 Sampel
3.3.3 Perhitungan Besar Sampel
Perhitungan besar sampel minimal dengan menggunakan rumus besar sampel untuk uji hipotesis terhadap rata-rata dua populasi dalam dua kelompok independent. :
n1 = jumlah sampel RL n2 = jumlah sampel RAM
Z = 1,96 (adalah deviat baku pada 0,05)
Z = 0,842 (adalah deviat baku )
S1 = standar deviasi larutan RL untuk AGDA, elektrolit, laktat S2 = standar deviasi larutan RAM untuk AGDA, elektrolit, laktat S = simpangan baku yang diambil dari kepustakaan 1,4
X1 = selisih rerata AGDA, elektrolit, laktat pada RL yang dianggap signifikan
X2 = selisih rerata AGDA, elektrolit, laktat pada RAM yang dianggap
signifikan
Dari perhitungan dengan rumus diatas, maka diperoleh besar
sampel: n1= n2= Dengan mempertimbangkan kriteria putus uji 10 % maka n1= n2= ,sehingga keseluruhan sampel berjumlah 36 orang.
Berdasarkan jumlah sampel, maka penderita dikelompokkan ke dalam 2 kelompok penelitian, yaitu :
Kelompok A : Cairan Ringer Asetat Malat Kelompok B : Cairan Ringer Laktat
3.3.4. Teknik Pengambilan Sampel
a. Sampel yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dibagi secara random menjadi 2 kelompok intervensi (perlakuan),
b. Randomisasi dilakukan dengan cara randomisasi blok oleh relawan yang telah dilatih, selanjutnya disebut relawan pertama. Kelompok perlakuan
Jumlah kombinasi sekuens adalah 2 dapat dilihat di lembar lampiran . Dengan mata tertutup jatuhkan pena di atas tabel random. Ambil angka dua digit, angka yang ditunjuk oleh pena tadi merupakan nomor awal untuk menentukan sekuens. Kemudian pilihlah angka ke arah kanan dari angka pertama tadi sampai diperoleh jumlah sekuens yang sesuai dengan besarnya sampel. Kemudian sekuens yang diperoleh disusun secara berurutan sesuai dengan nomor amplop. Selain itu relawan pertama bertugas melakukan penentuan jenis larutan.
c. Kemudian relawan kedua yang sudah dilatih mengenai prosedur penelitian akan mengambil amplop untuk menentukan intervensi apa yang akan dilakukan dan menyiapkan cairan.
3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.4.1 Kriteria Inklusi
a. Pasien dewasa sepsis dengan skor Q SOFA ≥2 3.4.2 Kriteria Eksklusi
a. Pasien / keluarga pasien tidak bersedia b. Pasien dengan riwayat penyakit hati c. Pasien dengan riwayat penyakit ginjal d. Pasien dengan luka bakar
e. Pasien dengan riwayat penyakit kanker paru f. Pasien dengan riwayat kanker payudara g. Pasien dengan riwayat penyakit diabetes. 3.4.3 Kriteria drop out
a. Pasien tidak dapat dinilai
Pasien meninggal dunia selama intervensi dan observasi. Pasien dalam masa intervensi dan observasi menyatakan
mundur dari penelitian/penarikan informed consent Pasien pindah ke rumah sakit luar.
3.5. Informed Consent
Setelah mendapat persetujuan dari komite etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan RSUP H. Adam Malik Medan, keluarga pasien mendapatkan penjelasan tentang prosedur yang akan dijalani serta menyatakan secara tertulis kesediaannya pada lembar informed consent.
3.6. Cara Kerja
1. Penelitian ini dilakukan setelah mendapat informed consent dan disetujui oleh komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan komisi etik RSUP HAM.
2. Penelitian ini dilakukan dengan mengumpulkan data pasien sepsis yang dirawat di RSUP HAM sejak desember 2016 dan diamati secara prospektif.
3. Pasien sepsis mendapat perawatan dan pengobatan yang sama, sesuai dengan pedoman praktik klinis RSUP HAM.
4. Semua sampel dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
5. Sampel dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok cairan ringer laktat dan cairan ringer asetat malat. Kedua kelompok ini . kelompok A mendapatkan cairan Asetat Malat 30ml/kgbb dan kelompok B mendapatkan cairan Ringer Laktat 30ml/kgbb setelah dilakukan resusitasi cairan 3 jam kemudian dilakukan pemeriksaan kadar AGDA, elektrolit, dan laktat.
6. Pemeriksaan kadar AGDA, elektrolit dan Laktat terhadap kedua kelompok dilakukan sebelum dan setelah resusitasi cairan 30ml/kgbb dengan cairan Ringer Asetat Malat dan cairan Laktat.
8. Selama pasien menerima perlakuan dinilai toleransi terhadap cairan dan reaksi alergi yang mungkin terjadi. Toleransi dinilai apakah pasien toleran atau intoleran.
9. Pemantauan efek samping yang mungkin timbul akibat pemberian cairan Asetat malat dan cairan Ringer Laktat berupa reaksi alergi
3.7. Alat dan Bahan Penelitian 3.7.1 Alat
a. Lembar observasi pasien
b. Termometer dengan nama dagang omron®
c. Stethoscope dengan nama dagang littman®
d. Pengukur panjang badan e. Alat tulis
f. Amplop g. Kalkulator h. Set infus
i. Kateter vena no 18 G j. Urine kateter
k. Tensi meter 3.7.2 Bahan
a. Cairan Ringer Laktat
Dengan nama dagang ringer laktat yang diproduksi oleh PT. B Braun
b. Cairan Asetat Malat
3.8 . Kerangka Konsep
Gambar 3.1. Kerangka Konsep
Variabel Bebas
Variabel Tergantung
Ringer Asetat Malat
Ringer Laktat
Laktat
Sepsis
Malat
AGDA
Elektrolit
3.9. Identifikasi Variabel 3.9.1. Variabel bebas
a. Cairan ringer asetat malat b. Cairan ringer laktat 3.9.2. Variabel tergantung
a. Kadar AGDA b. Kadar Elektrolit c. Kadar Laktat.
3.10. Definisi Operasional
a. Ringer Asetat malat adalah cairan yang memiliki kadar elektrolit yang mendekati kadar elektrolit plasma untuk mencegah terjadinya
gangguan elektrolit dan gangguan metabolisme. Cairan elektrolit Isotonis, Memiliki base excess potential yang seimbang dan menjaga konsumsi oksigen rendah.
b. Ringer laktat adalah cairan yang isotonis dengan darah merupakan cairan kristaloid. Ringer laktat digunakan diantaranya untuk luka bakar, syok, dan larutan preload pada operasi. Ringer laktat merupakan cairan yang memiliki komposisi elektrolit mirip dengan plasma.
c. EGDT adalah merupakan penatalaksanaan resusitasi pada pasien sepsis dan syok septik berguna untuk menurunkan tingkat mortalitas pada pasien sepsis dalam 6 jam.
3 jam pertama : pemeriksaan laktat, pemeriksaan kultur, pemberian antibiotic, pemberian cairan kristaloid 30 ml/kgbb.
3 jam berikutnya : pemberian vasopressor jika terdapat hipotensi persisten ( resusitasi cairan tidak berhasil), pemasangan CVC target CVP 8 -12 mmHg, pemeriksaan ScVO2, pemerikksaan laktat ulang. d. Kadar AGDA adalah suatu pemeriksaan yang mengukur keasaman
Alat ukur : Instrumentation laboratory GEM Premiere 3500
Skala pengukuran : Skala rasio dan interval pH : 7,35 – 7,45
menjaga kesimbangan cairan didalam tubuh.
Alat ukur : Instrumentation laboratory GEM Premiere
3500
Skala pengukuran : Skala rasio dan interval
Natrium : 135 – 145 mEq/L
f. Kadar Laktat adalah produksi hasil metabolisme karbohidrat tanpa menggunakan oksigen ( metabolism anaerob ). Asam laktat dihasilkan oleh sel otot saat suplai oksigen tidak mencukupi. Alat ukur : accutrend plus
Skala pengukuran : Skala rasio dan interval Laktat : 2 mmol/L
g. Pasien dewasa dengan sepsis adalah pasien dengan umur 18-60 tahun dengan diagnosa sepsis berdasarkan dengan kriteria qSOFA. Terdapat 2 dari 3 kriteria qSOFA, diantaranya hipotensi, penurunan kesadaran, dan peningkatan laju nafas. Dengan tujuan homogenitas sampel, ditentukan pasien sepsis dengan skor qSOFA.
h. Berat badan pasien dihitung dengan predictive body weight (PBW). Dengan rumus pada laki-laki, 50+2.3 x (panjang badan-60 inchi) atau 50+0.91 x (panjang badan-152.4 cm). Pada wanita dengan rumus, 45.5+2.3 x (panjang badan-60 inchi) atau 45.5 + 0.91 x (panjang badan-152.4 cm)
3.11. Analisis Data
a. Setelah data yang diperlukan telah terkumpul, data tersebut diolah
dengan menggunakan perangkat lunak SPSS 23.
b. Data dikatakan berdistribusi normal jika nilai p>0,05 setelah dianalisa dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk.
c. Membandingkan beda nilai rata-rata antara 2 kelompok dilakukan dengan uji statistik T-independent jika data terdistribusi normal dan Mann-Whitney jika data tidak terdistribusi normal.
d. Untuk mengetahui perbedaan rerata sebelum dan sesudah perlakuan menggunakan uji T- dependent berpasangan jika data terdistribusi normal dan menggunakan uji wilcoxon bila data tidak terdistribusi normal.
3.12. Alur Penelitian
POPULASI
SAMPEL
INKLUSI
EKSKLUSI
AGDA
ELEKTROLIT
LAKTAT
AGDA
ELEKTROLIT
LAKTAT
AGDA
ELEKTROLIT
LAKTAT
AGDA
ELEKTROLIT
LAKTAT
ANALISA DATA
periksa ulang (T1)Resusitasi dengan
cairan Ringer Laktat
30ml/kgbb
Resusitasi dengan
Cairan Ringer Asetat
Malat 30ml/kgbb
To
A
B
3 jam
4.1 Karakteristik Subyek Tabel 4.1 Karateristik Subyek
Kelompok A n = 20
Kelompok B
n = 20 P
Jenis Kelamin, n (%)
Laki-laki 11 (55) 11 (55) 1,000a
Perempuan 9 (45) 9 (45)
Usia, rerata (SD), tahun 46,35 (18,56) 48,95 (17,03) 0,647b Berat badan, rerata (SD), kg 56,75 (5,92) 56,4 (4,10) 0,944c aChi Square, bT Independent, cMann Whitney
4.2 Perbedaan Analisis Gas Darah, Elektrolit dan Laktat antara Kelompok A dan Kelompok B Sebelum dan Sesudah Pemberian Cairan
Tabel 4.2.1 Perbedaan Analisis Gas Darah antara Kelompok A dan Kelompok B Sebelum dan Sesudah Pemberian Cairan
Dari tabel 4.2.1 menjelaskan bahwa hasil penilaian analisis gas darah pada dua kelompok studi antara sebelum dan sesudah pemberian terapi. Tidak ditemukan perbedaan rerata yang signifikan hasil nilai analisis gas darah antara kelompok subyek yang diberikan ringer asetat malat dan ringer laktat pada saat sebelum pemberian terapi cairan dan sesudah pemberian terapi cairan (p>0,05).
Berdasarkan perubahan nilai parameter analisis gas darah antara sebelum dan sesudah pemberian cairan sebagian besar menunjukkan peningkatan. Namun, untuk parameter PaO2 menunjukkan penurunan. Penurunan PaO2 pada kelompok A adalah sebesar 5,17 dan pada kelompok B sebesar 6,15. Namun, berdasarkan uji statistik dengan uji T Independent tidak menunjukkan perbedaan rerata yang signifikan (p=0,950).
Perubahan (delta) nilai parameter analisis gas darah antara kelompok A dan kelompok B umumnya tidak berbeda signifikan (p>0,05). Hanya delta BE yang
menunjukkan perbedaan rerata yang signifikan (p=0,048). Peningkatan BE yang lebih besar terjadi pada subyek yang memperoleh ringer asetat malat (kelompok A) dengan rerata peningkatan sebesar 2,77 (SD=11,66). Sedangkan pada kelompok subyek yang memperoleh asetat malat (kelompok B) dengan rerata peningkatan hanya sebesar 0,87 (SD=5,79).
Tabel 4.2.2 Perbedaan Kadar Elektrolit antara Kelompok A dan Kelompok B Sebelum dan Sesudah Pemberian Cairan
Dari tabel 4.2.2 menjelaskan bahwa hasil penilaian elektrolit pada dua kelompok studi antara sebelum dan sesudah pemberian terapi. Tidak ditemukan perbedaan rerata yang signifikan hasil nilai elektrolit antara kelompok subyek yang diberikan ringer asetat malat dan ringer laktat pada saat sebelum pemberian terapi cairan dan sesudah pemberian terapi cairan (p>0,05).
Tabel 4.2.3 Perbedaan Laktat antara Kelompok A dan Kelompok B Sebelum dan Sesudah Pemberian Cairan
Kelompok A n = 20
Kelompok B
n = 20 p*
Laktat, rerata (SD)
T0 4,24 (5,72) 1,78 (0,79) 0,003
T1 1,94 (1,48) 1,62 (1,09) 0,400
Delta Laktat, rerata (SD) -2,3 (5,5) -0,16 (0,69) <0,001 *Mann Whitney
Dari tabel 4.2.3 menjelaskan bahwa hasil pengukuran kadar laktat pada dua kelompok studi antara sebelum dan sesudah pemberian terapi. Rerata laktat pada
4.3 Perbedaan Analisis Gas Darah, Elektrolit dan Laktat antara Sebelum dan Sesudah Pemberian Cairan pada Kelompok A dan B
Tabel 4.3.1 Perbedaan Analisis Gas Darah antara Sebelum dan Sesudah Pemberian Cairan pada Kelompok A dan B
Analisis Gas Darah Kelompok A
n = 20 P
Dari tabel 4.3.1 menjelaskan bahwa hasil studi memperlihatkan tidak ditemukan perbedaan rerata yang signifikan untuk parameter pH, pCO2, PaO2 pada
kelompok A. Sebaliknya, ditemukan perbedaan rerata yang signifikan rerata kadar pCO2 antara sebelum dan sesudah pemberian cairan ringer laktat (kelompok B). Terjadi peningkatan pCO2 pada kelompok B, dari 28,27 menjadi 31,88.
oksigen mengalami sedikit penurunan dari 99,05% menjadi 98,95% pada kelompok B, namun tidak berbeda bermakna.
Tabel 4.3.2 Perbedaan Elektrolit antara Sebelum dan Sesudah Pemberian Cairan pada Kelompok A dan B
Elektrolit Kelompok A
Gambar 4.1 Perubahan Kadar Natrium antara Sebelum dan sesudah Pemberian Cairan pada Kelompok A dan B
Rerata kalium di dua kelompok studi menunjukkan penurunan setelah pemberian terapi. Berbeda dengan kalium, rerata klorida menunjukkan sedikit peningkatan di dua kelompok. Baik kalium dan klorida tidak menunjukkan perbedaan rerata yang signifikan pada kelompok A dan B (p>0,05).
Tabel 4.3.3 Perbedaan Laktat antara Sebelum dan Sesudah Pemberian Cairan pada Kelompok A dan B
Kelompok A
Gambar 4.2 Perubahan Kadar Laktat antara Sebelum dan sesudah Pemberian Cairan pada Kelompok A dan B
5.1 Gambaran umum
Penelitian diikuti oleh 40 subyek yang dibagi menjadi dua kelompok dengan jumlah yang sama yaitu masing-masing sebanyak 20 orang dimana kelompok A memperoleh ringer asetat malat dan kelompok B menerima ringer laktat. Subyek dengan jenis kelamin laki-laki lebih banyak dibanding perempuan di dua kelompok
dengan jumlah yang sama yaitu sebanyak 11 orang.
Dari data umum karakteristik sampel terlihat bahwa jenis kelamin, umur, tinggi
badan dan berat badan sebelum perlakuan kedua kelompok tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik yang berarti sampel yang diambil relatif homogen (p > 0,05) sehingga kedua kelompok ini layak untuk dibandingkan.
5.2 Perubahan nilai AGDA setelah perlakuan
Perubahan (delta) nilai parameter analisis gas darah antara RAM dan RL umumnya tidak berbeda signifikan (p>0,05). Hanya delta BE yang menunjukkan perbedaan rerata yang signifikan . Peningkatan BE yang lebih besar terjadi pada subyek yang memperoleh ringer asetat malat dengan rerata peningkatan sebesar 2,77 (SD=11,66).
Parameter lain yang menunjukkan peningkatan yang signifikan pada subyek di kelompok A adalah HCO3-, TCO2, BE, dan Sa O2. Tidak jauh berbeda dengan subyek pada kelompok B, parameter HCO3, TCO2, dan BE juga meningkat, namun tidak berbeda secara signifikan.
Henderson-Hasselbach, pH dapat ditentukan dengan rasio konsentrasi HCO3- dengan konsentrasi CO2 yang terlarut dalam cairan ekstrasel.
pH = HCO3- (metabolik)
αPCO2 (respiratorik)
Dalam rumus tersebut, α adalah koefisien solubilitas untuk karbondioksida dan setara dengan 0,03 (Irizarry, 2009).
Peningkatan H+ dalam tubuh dibuffer oleh penurunan HCO3-, mengakibatkan penurunan rasio HCO3- : PCO2 sehingga menurunkan pH. Sehingga ketika peneliti melakukan resusitasi menggunakan RAM Ringer asetat malat mengandung anion asetat dan malat yang dapat dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat. Asetat dan malat akan dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat, satu mol asetat akan diubah menjadi
satu mol bikarbonat sedangkan satu mol malat akan dirubah menjadi dua mol bikarbonat dan RL Laktat dalam ringer laktat sebagian besar dimetabolisme melalui
proses glukoneogenesis. Setiap satu mol laktat akan menghasilkan satu mol bikarbonat. diharapkan dapat meningkatkan bikarbonat, lalu proses asidosis metabolik dapat dibalikkan. Hal ini menunjukkan bahwa pemberian cairan kristaloid RAM memberikan perubahan yang lebih baik dibandingkan dengan RL terhadap peningkatan kadar HCO3- secara keseluruhan dan dapat mencegah terjadinya asidosis metabolik.
Sesuai dengan Galas dalam penelitiannya menyatakan pemberian Ringer-fundin dihubungkan dengan hasil pemeriksaan elektrolit dan keseimbangan asam basa yang lebih baik dibandingkan dengan pemberian Ringer Laktat, Penelitian Klaus F Hofmann menyimpulkan bahwa cairan yang berbasis Asetat lebih stabil terhadap perubahan pH dan kadar HCO3- dibandingkan cairan dengan berbasis Laktat.
5.3 Perubahan nilai Elektrolit setelah perlakuan
135,3 mEq/l menjadi 134,25 mEq/l, namun tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan.
Rerata kalium di dua kelompok studi menunjukkan penurunan setelah pemberian terapi. Berbeda dengan kalium, rerata klorida menunjukkan sedikit peningkatan di dua kelompok. Dalam hal ini terjadi peningkatan natrium pada cairan RAM sedangkan pada kalium dan klorida menunjukkan sedikit peningkatan namun tidak bermakna.
Kation dalam tubuh adalah Natrium (Na+), Kalium (K+), Kalsium (Ca2+), Magnesium (Mg2+). Sedangkan anion adalah Klorida (Cl-), HCO3-, HPO4-, SO4-. Pada cairan ektrasel (cairan diluar sel), kation utama adalah Na+ sedangkan anion utamanya adalah Cl-. Sedangkan di intrasel (di dalam sel) kation utamanya adalah kalium (K+).
(The College of Emergency Medicine & Doctors.net.uk, 2008)
Elektrolit juga mempunyai banyak manfaat, tergantung dari jenisnya. Contohnya :
• Natrium : fungsinya sebagai penentu utama osmolaritas dalam darah dan pengaturan volume ekstra sel.
• Kalium : fungsinya mempertahankan membran potensial elektrik dalam tubuh.
• Klorida : fungsinya mempertahankan tekanan osmotik, distribusi air pada berbagai cairan tubuh dan keseimbangan anion dan kation dalam cairan ekstrasel.
Secara umum, komposisi yang terdapat pada cairan ringer asetat malat yaitu: Na+: 145 mmol/L, Cl-: 128 mmol/L, K+: 4 mmol/L, Ca2+: 2,5 mmol/L, Mg2+: 1 mmol/L, Malat: 5 mmol/L, Asetat: 24 mmol/L, Osmolaritas: 309 mOsm/L. Ringer asetat malat memiliki kadar natrium, kalium dan magnesium yang hampir sama dengan plasma, sedangkan konsentrasi klorida memilki kadar yang sedikit lebih tinggi dalam rangka mencapai osmolaritas fisiologis.
juga tidak didapati perubahan yang signifikan karena kadar klorida pada kedua jenis larutan tersebut hampir mendekati.
Galas dalam penelitiannya menyatakan pemberian Ringerfundin dihubungkan dengan hasil pemeriksaan elektrolit dan keseimbangan asambasa yang lebih baik dibandingkan dengan pemberian Ringer Laktat dan penelitian yang dilakukan Zdenek Zadak, membandingkan Ringerfundin sebagai cairan Ringer Asetat Malat dengan
Plasmalyte didapati Ringerfundin lebih stabil dalam mempertahankan komposisi elektrolit dan osmolaritas plasma, juga tidak menyebabkan penurunan (deplesi) kalsium dan tidak menunjukkan peningkatan katabolisme protein selama dan setelah pemberian Ringerfundin.
5.4 Perubahan nilai laktat setelah perlakuan
Hasil pengukuran kadar laktat pada dua kelompok studi antara sebelum dan
sesudah pemberian terapi. Rerata laktat pada kelompok A lebih tinggi dibandingkan pada kelompok B. Ditemukan perbedaan rerata delta laktat yang signifikan antara kelompok A dan B (p<0,001). Perbedaan Laktat antara sebelum dan sesudah pemberian cairan pada kelompok A dan B memperlihatkan terdapat penurunan yang signifikan (p<0,001),
Sesuai dengan siklus cori dan siklus sitrat melalaui siklus krebs glikogen menjadi unit-unit glukosa 1-fosfat dan masing-masing unit dibagi menjadi dua fragmen 3-karbon, perombakan glukosa adalah asam piruvat. Energi yang bermanfaat dari glikolisis adalah 3-Adenosine Diphosphate (ADP) dan mengalami fosforilasi kembali untuk menghasilkan 3-Adenosine Triphosphate (ATP) sebagai energi untuk membantu metabolisme tubuh.
6.1 KESIMPULAN
1. Terdapat perbedaan perbaikan nilai AGDA setelah pemberian cairan Ringer Asetat Malat dengan ringer laktat pada pasien sepsis.
2. Terdapat perbedaan perbaikan nilai elektrolit setelah pemberian cairan Ringer Asetat Malat dengan Ringer Laktat pada pasien sepsis.
3. Terdapat perbedaan perbaikan nilai laktat setelah pemberian cairan Ringer Asetat Malat dengan Ringer Laktat pada pasien sepsis.
4. Perbaikan nilai AGDA, elektrolit dan laktat setelah resusisitasi dengan cairan ringer asetat malat lebih baik daripada cairan ringer laktat.
6.2 SARAN
