Blangko DPLH 2015 KATA PENGANTAR DPLH

(1)

Materai Rp.

6000,-Ttd dan stempel

PERNYATAAN

KESANGGUPAN

PENGELOLAAN LINGKUNGAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ... Jabatan : ... Alamat Lengkap : ... ...

Adalah penanggung jawab atas pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan dari kegiatan :

Nama Kegiatan : ... Lokasi Kegiatan : ... Telp/Fax : ... Bidang Kegiatan : Bagunan Gedung Perkantoran

Dengan ini Menyatakan bersungguh-sungguh, bahwa :

1. DPLH ini telah disusun dasarkan informasi dan data yang sebenar-benarnya.

2. Bersedian untuk melaksan akan seluruh ketentuan dalam pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan hidup yang telah tercantum dalam dokumen DPLH ini.

3. Dalam pelaksanaan Dokumen DPLH ini kami bersedia untuk diawasi oleh instansi teknis yang berwenang.

(2)

Ttd dan stempel

KATA PENGANTAR

Berdasarkan kajian yang telah dilakukan maka keberadaan perkantoran……. dengan segala aktifitasnya telah berpotensi menimbulkan dampak lingkungan maka penanggungjawab kegiatan perkantoran……….telah menyelesaikan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ( DPLH ), sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang No 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

Penyusunan dokumen ini telah mengacu pada ketentuan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 14 tahun 2010 tentang Kegiatan / Usaha Yang Telah Memiliki izin Kegiatan / Usaha Tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan, yang secara substantif mengkaji tentang identifikasi sumber dampak , jenis dampak yang akan terjadi, serta upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup, yang harus dilakukan guna mengatasi / meminimalisir dampak lingkungan yang ditimbulkan.

Semoga Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) ini dapat bermanfaat dan menjadi arahan bagi upaya perbaikan kualitas lingkungan hidup.

Jombang,...2015

(Kepala Satuan Unit Kerja

(_____________________) Pangkat...

(3)

DAFTAR ISI

Hal Lembar Pengesahan DPLH……….

(4)

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel - 1 : ……….

Tabel - 2 : ……….

Tabel - 3 : ……….

(5)

DAFTAR

GAMBAR

Hal

Gambar - 1 : ……….

Gambar - 2 : ……….

Gambar - 3 : ……….

(6)

DAFTAR LAMPIRAN

Hal

Lampiran - 1 : ……….

Lampiran - 2 : ……….

Lampiran - 3 : ……….