Sistematika Berdasarkan Permen LH No. 14 tahun 2010 dengan penambahan Cover
DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)
NAMA PEMRAKARSA
DI DUSUN, DESA, KECAMATAN, KULON PROGO (alamat) KULON PROGO
TAHUN PENYUSUNAN
KATA PENGANTAR
Bisa diisikan alasan mengapa disusun DPLH ini, atau pentingnya dokumen lingkungan bagi Puskesmas...
Dasar yang digunakan dalam penyusunan DPLH ini: Sistematika mendasar pada Permen LH NO. 14 Tahun 2010 tentang Dokumen Lingkungan Hidup bagi usaha dan/ atau kegiatan yang telah memiliki izin usaha dan/ atau kegiatan tetapi belum memiliki dokumen lingkungan hidup
Serta berdasarkan Surat dari Men LH No. S-541/MENLH/setjen/PLA.4/12/2016 tentang Penyelesaian Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Kegiatan Yang Telah Berjalan
SURAT PERNYATAAN
LIHAT CONTOH
DAFTAR ISI
BAB 1. PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN
1.1. Penanggung Jawab
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp. : 1.2. Alamat Kantor
Nama Perusahaan :
Alamat :
No. Telp :
Badan Hukum :
BAB 2. DESKRIPSI USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN
2.1. Jenis usaha dan atau kegiatannya 2.2. Lokasi usaha dan atau kegiatan
Berisi Wilayah Adinistrasi Pemerintahan, Koordinat, Kondisi lingkungan sekitar (dilengkapi peta administrasi)
2.3. Waktu dimulainya usaha/ kegiatan 2.4. Kegiatan utama: jenis pelayanannya 2.5. Kegiatan pendukung:
2.6. Skala/ Besaran Usaha dan/ atau kegiatan Luas lahan dan bangunan
Kapasitas usaha/ kegiatan: Sarana Penunjang/ fasilitas:
Sumber energi:
Peralatan/ mesin yang digunakan: Jenis, jumlah, kapasitas Bahan yang digunakan:
Sumber air: neraca air dll Waktu Operasional:
Berbagai informasi pendukung deksripsi kegiatan dapat disampaikan, baik berupa peta, gambar, foto, sketsa, tata letak, dll.
BAB 3. IDENTIFIKASI DAMPAK
3.1. Jenis Dampak Sumber Dampak Besaran dampak 3.2 Jenis Dampak
Sumber Dampak Besaran dampak
Diringkas dalam bagan/ tabel
BAB 4. PENGELOLAN LINGKUNGAN HIDUP
4.1. Dampak lingkungan yang harus dikelola (A) Upaya pengelolaan
a. Cara/ teknik mengelola b. Lokasi dan waktu pengelolaan c. Hasil yang dicapai
d. Tindakan perbaikan pengelolaan (jika diperlukan) perbaikan bisa pada cara/ lokasi/ waktu
4.2. Dampak lingkungan yang harus dikelola (B)
Dibuat dalam tabel/ matrik secara ringkas BAB 5. PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
5.1. Dampak lingkungan yang harus dipantau (A) Sumber dampak
Upaya pemantauan
a. Cara/ teknik memantau b. Lokasi dan waktu pemantauan c. Hasil yang dicapai
d. Tindakan perbaikan pemantauan (jika diperlukan) perbaikan bisa pada cara/ lokasi/ waktu/ frekuensi 5.2. Dampak lingkungan yang harus dipantau (B)
Dibuat dalam tabel/ matrik secara ringkas
LAMPIRAN
- DED/ Layout lahan ruang/ bangunan/
- Peta- peta pengelolaan dan pemantauan lingkungan - Izin lokasi/ penetapan lokasi
- Foto2x
Identifikasi dampak Pengelolaan lingkungan Pemantauan lingkungan Institusi Pengelolaan dan Pemantauan
No. dampakSumber dampakJenis Besarandampak
Cara/teknik
pengelolaan Lokasi danwaktu perbaikanRencana pemantauanCara Lokasi danwaktu perbaikanRencana
1. Limbah cair dari kegiatan produksi Limbah cair dari aktifitas domestik karyawan
Penuruna n kualitas air tanah
100 liter/ hari Membuat septick tank dilengkapi dengan sumur resapan
Lingkungan Puskesmas Selama masa operasional
Membuat IPAL limbah tidak diresapkan ke tanah
memisahkan antara air limbah dari MCK dengan air limbah Laundry
Belum dilakukan pemantauan
Outlet dari ipal
dan septick tank
Melakukan pemeriksaan kualitas air limbah secara laboratorium terutama untuk parameter sesuai dengan Per Gub DIY No. 7 tahun 2010 untuk kegiatan industri 1 bulan sekali
Pelaksana:Puskesmas Pengawasan:Dinkes Penerima Pelaporan:KLH KP , BLH DIY
