Lampiran 1
HUBUNGAN ANTARA PERSEPSI DENTAL DAN TINGKAT KEBUTUHAN
PERAWATAN ORTODONTI BERDASARKAN DENTAL AESTHETIC INDEX
(DAI) PADA SISWA SMA NEGERI 15 MEDAN
I. Data Responden
Nama: ...
1). Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
II. Pertanyaan seleksi
1. Apakah anda memiliki senyum yang indah?
Ya Tidak
2. Apakah anda menyukai tampilan senyum anda?
Sangat banyak Tidak sama sekali
3. Apakah anda menyukai tampilan gigi anda?
Ya Tidak
4. Seberapa besar anda menyukai tampilan gigi anda?
5. Apakah menurut anda gigi depan anda bagus?
Ya Tidak
6. Bagaimana anda akan menilai tampilan gigi anda dibandingkan ke keseluruhan wajah anda?
Satu dari bagian paling bagus dari muka
Satu dari bagian paling jelek dari muka
7. Apakah gigi anda butuh dirapikan?
Ya Tidak
8. Apabila memungkinkan, apakah anda bersedia untuk memakai kawat gigi untuk merapikan gigi anda?
Ya Tidak
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENILAIAN DAI
No : ___-___-___
Nama :________________________________________________________
Kelas : ______________
Jenis Kelamin : L / P
Umur : ______
No Komponen DAI Skor Bobot Skor x
Bobot
1 Jumlah gigi yang hilang (insisivus, kaninus, dan
premolar pada maksila dan mandibula) 6
2 Crowding pada segmen insisivus (0 = tidak ada
crowding, 1 = crowding pada satu segmen, 2 =
crowding pada kedua segmen)
1
3 Spacing pada segmen insisivus (0 = tidak ada
spacing, 1 = spacing pada satu segmen, 2 =
spacing pada kedua segmen)
1
4 Diastema midline, dalam milimeter 3
5 Penyimpangan yang parah pada anterior maksila,
dalam milimeter 1
6 Penyimpangan yang parah pada anterior
mandibula, dalam milimeter 1
7 Overjet anterior maksila, dalam milimeter 2
10 Hubungan anteroposterior molar, kedua sisi kiri
dan kanan dinilai (0 = normal, 1 = setengah cusp
mesial atau distal, 2 = satu cusp penuh atau lebih
dari mesial dan distal)
3
Konstan + 13
TOTAL
Tingkat Keparahan Maloklusi :
---
Tingkat Kebutuhan Perawatan :
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Saya, Agnese Putri Pratiwi dari Fakultas Kedokteran Gigi akan melakukan
penelitian yang berjudul HUBUNGAN ANTARA PERSEPSI DENTAL DAN
TINGKAT KEBUTUHAN PERAWATAN ORTODONTI BERDASARKAN
DENTAL AESTHETIC INDEX (DAI) PADA SISWA SMA NEGERI 15 MEDAN.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana hubungan antara
persepsi dental dan tingkat kebutuhan perawatan ortodonti pada siswa SMA Negeri
15 Medan. Manfaat yang diperoleh untuk calon subjek adalah informasi mengenai
maloklusi dan keperluan perawatan.
Peneliti mengajak saudara/saudari untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Penelitian ini membutuhkan sekitar 100 subjek penelitian.
A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian
Saudara/saudari bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada
paksaan. Bila saudara/saudari sudah memutuskan untuk ikut, maka Anda juga bebas
untuk mengundurkan diri/ berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau sanksi
apapun.
B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, maka Anda diminta
menandatangani lembar persetujuan yang telah diberikan. Prosedur selanjutnya
adalah:
1. Subjek penelitian diminta duduk dengan posisi tegak dan membuka mulut.
2. Subjek penelitian akan diberikan bahan cetak ke dalam mulut.
4. Setelah itu bahan cetak akan dikeluarkan dari dalam mulut dan akan
didapat hasil cetakan rahang atas dan rahang bawah subjek.
C. Kewajiban Subjek Penelitian
Sebagai subjek penelitian, saudara/saudari berkewajiban mengikuti aturan dan
petunjuk seperti yang tertulis diatas. Bila ada yang belum jelas, saudara/saudari dapat
bertanya lebih lanjut kepada peneliti (CP: 085261674956).
D. Risiko, Efek Samping dan Penanganannya
Bahan cetak yang akan diberikan sudah sangat sering digunakan dalam
kedokteran gigi dan tidak memberikan efek samping yang berarti namun pada
dari efek samping tersebut adalah Subjek diminta untuk menundukkan kepala sampai
dagu menyentuh dada untuk mengurangi rasa mual.
E. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian akan
dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian akan
dipublikasikan tanpa identitas subjek penelitian.
F. Pembiayaan
LAMPIRAN 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ______________________________________________________
Kelas : _____________
Jenis Kelamin : L / P
Menyatakan bersedia untuk menjadi sampel dalam penelitian mengenai
Hubungan antara Persepsi Dental dan Tingkat Kebutuhan Perawatan Ortodonti
Berdasarkan Dental Aesthetic Index (DAI) Pada Siswa SMA Negeri 15 Medan dan
tidak akan menyatakan keberatan maupun tuntutan dikemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya berikan dalam keadaan pikiran sehat/sadar dan
tanpa paksaan apapun dari pihak manapun juga.
Medan, Februari 2017
Pembuat pernyataan,
LAMPIRAN 5
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
HUBUNGAN ANTARA PERSEPSI DENTAL DAN TINGKAT KEBUTUHAN
PERAWATAN ORTODONTI BERDASARKAN DENTAL AESTHETIC INDEX
(DAI) PADA SISWA SMA NEGERI 15 MEDAN
Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar dua juta tujuh ratus dua puluh lima ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut:
1. Alginate @65.000 : Rp 975.000,-
2. Gyps Stone @40.000 : Rp 760.000,-
3. Plaster of Paris @10.000 : Rp 190.000,-
4. Biaya ATK : Rp 100.000,-
5. Biaya Souvenir : Rp 400.000,-
6. Biaya penggandaan proposal, hasil penelitian dan skripsi : Rp 300.000,-
+
HASIL OLAH DATA
Persepsi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Buruk 29 29.0 29.0 29.0
Baik 71 71.0 71.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Persepsi * Jenis Kelamin Crosstabulation
Jenis Kelamin
Dental Aesthetic Index (DAI)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Persepsi * Dental Aesthetic Index (DAI) Crosstabulation
Dental Aesthetic Index (DAI)
Total tidak ada
kelainan atau maloklusi
ringan maloklusi nyata
maloklusi
Linear-by-Linear Association 13.557 1 .000
N of Valid Cases 100
a. 2 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.61.
Keseluruhan
Observed N Expected N Residual
9 18 33.3 -15.3
27 27 33.3 -6.3
55 55 33.3 21.7
Tingkat Kebutuhan Perawatan
Observed N Expected N Residual
Tidak Ada Kelainan atau
Malokusi Ringan
55 25.0 30.0
Malokusi Nyata 27 25.0 2.0
Malokusi Parah 9 25.0 -16.0
Malokusi Sangat Parah 9 25.0 -16.0
Total 100
Test Statistics
Keseluruhan
Tingkat
Kebutuhan
Perawatan
Chi-Square 22.340a 56.640b
df 2 3
Kode Skor Persepsi Dental Jenis Kelamin
93 6 L
94 8 L
95 6 P
96 8 L
97 7 P
98 7 P
99 7 P
