SISTEM RUJUKAN BERJENJANG, Program Rujuk Balik & PROLANIS

(1)

SISTEM RUJUKAN BERJENJANG,

Program Rujuk Balik & PROLANIS

DALAM ACARA SOSIALISASI

PERTEMUAN CONTACT PERSON INSTANSI VERTIKAL 2 JULI 2013

(2)

Temp. 180C – 230C

(3)

GAMBARAN UMUM KCU BANDUNG

NAMA DT II JML PENDUDUK (JIWA) LUAS WILAYAH KOTA BANDUNG 2.510.982 16.729,50 Ha KABUPATEN BANDUNG 2.943.283 176.239,00 Ha KOTA CIMAHI 566.220 4.036,00 Ha KABUPATEN BANDUNG BARAT 1.531.072 130.285 Ha JUMLAH 7.551.557 327.290 Ha

(4)

WILAYAH

(BUKAN PEMDA OTONOMI)

P

I/S

A

JUMLAH

KABUPATEN BANDUNG

81.023

60.268

49.751

191.042 KBB

18.999

12.383

12.168

43.550 KOTA BANDUNG

111.807

72.476

52.410

236.693 KOTA CIMAHI

21.612

13.680

11.198

46.490 JUMLAH

233.441

158.807

125.527

517.775 DATA PESERTA ASKES & KELUARGA KCU BANDUNG

MENURUT KABUPATEN/KOTA

(5)

DATA PESERTA ASKES KCU BANDUNG

MENURUT KABUPATEN/KOTA

LPDP APLIKASI LAPORAN ONLINE BULANMARET 2013

PESERTA & KELUARGA BERDASARKAN UMUR

PESERTA

KELUARGA

JUMLAH

UMUR 0 SD 5 TAHUN

-

9.556

9.556 UMUR 6 SD 25 TAHUN

2.455

117.635

120.090 UMUR 26 SD 40 TAHUN

21.928

19.650

41.578 UMUR 41 SD 55 TAHUN

67.813

59.217

127.030 UMUR DI ATAS 56 TAHUN

141.245

78.276

219.521 JUMLAH

233.441

284.334

517.775

(6)

DIAGNOSA TERBANYAK DIRUJUK

NO

NAMA DIAGNOSA

1 Hipertensi

2 HHD (Hipertensi Heart Disease)

3 CRF (Chronis Renal Failure)

4 DM Tipe 2

5 Stroke

6 Miokard Infark

7 Dental Caries

8 Rheumatoid Arthritis

9 Asma

10 TB Paru

(7)

PENGEMBANGAN PELAYANAN ASURANSI KESEHATAN DALAM

RANGKA MENINGKATKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG

BERMUTU DGN PEMBIAYAAN YANG TERKENDALI



PROGRAM PROMOTIF & PREVENTIF



PROGRAM RUJUKAN BALIK



PROGRAM RUJUKAN BERJENJANG



RENCANA BPJS

SISTEM RUJUKAN DALAM IMPLEMENTASI

(8)

JUMLAH PESERTA ASKES : 16.528.430 JIWA

 USIA ≥ 40 TAHUN : 9.507.098 JIWA (57.4 %)

PESERTA ASKES BERDASARKAN KELOMPOK UMUR

0-4 5-10 11-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85 2010 PEREMPUAN LAKI-LAKI v

(9)

KONDISI PELAYANAN PESERTA ASKES

1. Komposisi usia diatas 40 th



57%

(resiko biaya penyakit kronis)

2. Jumlah penderita penyakit kronis

meningkat

3. Tren biaya pelayanan kesehatan

semakin meningkat

4. Pengetahuan dan kemandirian

pasien dalam keterlibatan upaya

penyembuhan penyakitnya masih

rendah

PROMOTIF

&

PREVENTIF

Diseases Management Program (DMP) ; menunda severitas lanjut agar dapat dihindari atau masih lama terjadinya

(10)

PENTINGNYA PROMOTIF PREVENTIF

PENINGKATAN UMUR HARAPAN HIDUP

Risiko Penyakit (kronis/degeneratif) dan Risiko Biaya meningkat

PROMOTIF DAN PREVENTIF

Menurunkan kejadian penyakit kronis pada usia dini dan angka

komplikasi bagi penderita penyakit kronis/degeneratif

(11)

93,7 x 1245 x RJTP RJTL RITL Rp.1.797.664 Rp.135.351 Rp.1444

DATA PT .ASKES KCU BANDUNG

(12)

KONSEP GATEKEEPER

Gatekeeper concept

dalam managed care dapat

didefinisikan sebagai fungsi peran dan dokter

pada pelayanan dasar yang berwenang mengatur

pelayanan kesehatan bagi peserta, sekaligus

bertanggungjawab dalam rujukan pelayanan

kesehatan lanjutan apabila dibutuhkan peserta.

• Pelayanan sesuai kebutuhan medik peserta dan holistik

• Promotif dan preventif a.l: Deteksi dini

• Personalisasi layanan  hubungan dokter – pasien/keluarga

Dokter Keluarga

sebagai

Gatekeeper

(13)

Tertiary Care

Self Care

Primary Care

Secondary

Tertiary

PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG

PEL BERBASIS KED KELUARGA

(14)

PROLANIS

(15)

MENGAPA RUJUK BALIK



KHUSUSNYA PROLANIS

1. Meningkatkan peran dan tanggungjawab pada pelayanan dasar

2. Meningkatkan hubungan antara dokter dan pasien serta keluarganya 3. Meningkatkan kemampuan ilmiah dokter pelayanan dasar

4. Menciptakan Transfers of knowledge dari dokter spesialis

BAGI PESERTA



TIDAK PERLU MENGANTRI DI RUMAH SAKIT



MENDAPATKAN OBAT KRONIS YG SAMA DGN DI RS



MENDAPATKAN PEMERIKSAAN LAB



SENAM RUTIN



PENYULUHAN KESEHATAN

(16)

Ruang Lingkup Pelayanan PROLANIS

Jenis Penyakit

• Diabetes Melitus

• Hipertensi

• Asma Bronkial

Jenis Obat

• Diberikan berdasarkan obat yang diresepkan oleh dokter

spesialis/sub-spesialis di Rumah Sakit dan tercantum pada DPHO yang berlaku

• Khusus obat-obatan Simptomatis (penggunaan sesaat yaitu 3-5 hari) sudah termasuk dalam paket

kapitasi RJTP dan tidak

dicantumkan dalam resep obat PRB

• Dapat diberikan obat pendamping sesuai kondisi pasien pada saat itu maksimal 30 hari (DPHO)

(17)

PPK YANG MELAYANI PRB/PROLANIS

DI WILAYAH KERJA ASKES KCU BANDUNG

1. Puskesmas Kota Bandung • Talaga Bodas • M. Ramdan • Cijagra Lama • Balai Kota • Padasuka • Margahayu Raya • Cipamokolan • Riung Bandung Kab. Bandung • Rancaekek • Cileunyi • Cinunuk • Cicalengka • Ciparay • Dayeuh Kolot • Bale Endah Kota Cimahi • Cimahi Tengah • Cimahi Selatan • Cimahi Utara

Kab. Bandung Barat • Lembang

2. Dokter Keluarga • Dr. Sisca Gerfianti • PMI Medical Center • Medika Antapani 3. Apotek

• Apotek Netral Farma • Apotek Kayu Ambon • Apotek Medika Antapani • Apotek Wasilah Sehat • Apotek Griya Farma • Apotek Maju Mandiri 4. Laboratorium:

• Labkesda Kota dan Provinsi • Lab Pramita

• Lab Prodia

(18)

PELAYANAN YANG BERLAKU

1 Agustus 2012

SISTEM RUJUKAN BERJENJANG

1. Rujukan ke RS dapat diberikan apabila kasus atau diagnosa penyaktnya tidak dapat ditangani di Puskesmas

2. Rujukan diberikan atas indikasi medis dan bukan atas keinginan atau permintaan pasien

3. Puskesmas hanya dapat merujuk ke RS Tipe B dan C dan tidak diperbolehkan merujuk ke RS tipe A

Health Insurance Specialist

....lanjutan 4. RS Tipe A (RSHS) hanya dapat menerima rujukan dari RS Tipe B dan C

5. RS Tipe Khusus (RS Mata Cicendo dan RS Paru Rotinsulu) hanya menerima rujukan dari RS Tipe B & C

6. Untuk RS Tipe Khusus (RS Khusus Gigi dan Mulut, RS Khusus Ginjal Habibie, RS Khusus Jiwa, RS Khusus Ibu dan Anak) dapat menerima rujukan langsung dari

(19)

RS CIBABAT (4KM) RS DUSTIRA (6KM) RS MITRAKASIH (3KM) 1 2 3 4 5 KEC PARONGPONG 6 7 8 9 10 11 KEC LEMBANG RS CICALENGKA (12KM) 12 15 14 13 16 17 18 19 20 21

(20)

(21)

UU 24 TAHUN 2011



BPJS

 PRINSIP  GOTONG ROYONG  NIRLABA  KETERBUKAAN  KEHATIHATIAN  AKUNTABILITAS  PORTABILITAS

 KEPESERTAAN BERSIFAT WAJIB

 DANA MANFAAT

 HASIL PENGELOLAAN UNT SEBESAR-SEBESAR KEPENTINGAN PESERTA

• ASAS

–

KEMANUSIAAN

–

MANFAAT

(22)



FUNGSI, TUGAS, DAN WEWENANG



FUNGSI (BPJS KESEHATAN)



FUNGSI PROGRAM JAMINAN

KESEHATAN



FUNGSI (BPJS KETENAGAKERJAAN)



MENYELENGGARAKAN

PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA, JAMINAN

KEMATIAN, JAMINAN PENSIUN, JAMINAN HARI TUA

• TUGAS

– MELAKUKAN DAN/ATAU MENERIMA PENDAFTARAN PESERTA

– MEMUNGUT & MENGUMPULKAN IURAN DARI PESERTA & PEMBERI KERJA

– MENERIMA BANTUAN IURAN DARI PEMERINTAH

– MENGELOLA DANA JAMINAN SOSIAL UNTUK KEPENTINGAN PESERTA

– MENGUMPULKAN & MENGELOLA DATA PESERTA PROGRAM JAMINAN SOSIAL

– MEMBAYARKAN MANFAAT DAN/ATAU MEMBIAYAI PELAYANAN KESEHATAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL

– MEMBERIKAN INFORMASI MENGENAI PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL PESERTA DAN MASYARAKAT