STUDI KASUS Riwayat Penyakit Sekarang Dua (2) hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam dan diberi parasetamol, batuk berdahak dan muntah.

1

STUDI KASUS

1.1. Keluhan Utama

Tn X 64 tahun masuk RS dengan keluhan demam tinggi yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien tidak sadarkan diri dan muntah.

1.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Dua (2) hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam dan diberi parasetamol, batuk berdahak dan muntah.

1.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengalami serangan stroke pertama 7 tahun lalu dan stroke kedua 2 bulan lalu. Dilakukan CT Scan kepala dan ditemukan stroke penyumbatan di region otak yang mengatur pusat bahasa. Pasien tidak pernah menjalani operasi. Riwayat TB, asma, alergi, sakit jantung, sakit ginjal disangkal. HT tidak terkontrol.

1.4. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Adik pasien meninggal mendadak akibat sakit jantung. Adik dan anak perempuan pasien mengalami hipertensi dan diabetes. Anak perempuan pasien pernah menderita stroke ringan. Riwayat asma, alergi obat, sakit ginjal, keganasan, dan tuberkulosis tidak ada dalam keluarga.

1.5. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan merokok selama ±40 tahun, ±1 bungkus per hari, pasien telah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu (sejak stroke pertama). Pasien tidak pernah minum alkohol. Pasien pernah berobat herbal utnuk menyembuhkan strokenya dan minum jamu scahet selama 6 bulan. Pasien tidak memiliki kebiasaan olahraga apapun. Pasien bekerja sebagai guru tapi saat ini sudah tidak bekerja sejak 7 tahun lalu (stroke pertama). Sebagian besar aktivitas dihabiskan di rumah dan lingkungan sekitar saja. Pasien merupakan duda dengan 3 anak. Istri meninggal akibat stroke enam (6) bulan SMRS.

2

1.6. Riwayat Penggunaan Obat

Pasien rutin menggunakan alopurinol dan simvastatin. Pasien memiliki tensimeter sendiri sehingga kontrol ke dokter kalau ada keluhan tambahan saja. Pasien pernah mengkonsumsi jamu herbal sachet selama 6 bulan 2 tahun yang lalu. Sejak pulang keperawatan stroke kedua, pasien mendapat obat amoxiclav, sitikolin, asam folat, vitamin B6, vitamin B12, aspilet, simvastatin, kaptopril, dan sertralin.

1.7. Kajian Status Klinis  Kesadaran: CM  KU: sakit sedang  TD: 130/80 mmHg

 FN: 80 x/menit.  FP:20x/menit.  Suhu: 37 0C.

1.8. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

 Status nutrisi (Mini Nutritional Assesment, MNA) Skor: 15,5 (malnutrisi)

 Indeks ADL Barthel

Periode Skor Interpretasi

Sebelum masuk RS 2 0-4 → Ketergantungan total

Saat masuk RS 1

Saat ini 2

 Pemeriksaan Esophago Gastro Duodenoscopy (hari ke-16)

Hasil: esofagitis grade A, gastritis antral sedang, dan ulkus di antrum Forrest Class III.

 EKG (Hari ke-7)

Hasil: MI akut. CAD anterior ekstensif.  Foto toraks

Tanggal Kesimpulan

Hari ke-2 Infiltrat parakardial kanan, kardiomegali. Hari ke-7 Dibandingkan dengan rontgen sebelumnya stqa.

3  Konsultasi Mata

Hasil: katarak senilis ODS dan retinopati hipertensi ODS mild.  Pemeriksaan fungsi luhur (14 hari SMRS)

Hasil: Afasia global

 Konsultasi gastroeneterologi (hari ke-16)

Pasien dengan faktor risiko CAD dapat diberikan ascardia kembali tapi dengan pemberian PPI.

 Echocardiography (hari ke-16)

Hasil: hipokinetik global terutama arterior sinistra dan septal. EF 20-27%. Spec (+) di LV. Fungsi sistolik RV baik. Fungsi diastolik gangguan relaksasi. Tidak terdapat thrombus.

 Konsultasi kardiologi (hari ke-16)

Pasien dengan CAD, terdapat risiko spec di LV, dan risiko perdarahan HASBLED rendah, dapat diberikan warfarin 1x1 mg. Ascardia dapat digantikan dengan clopidogrel.

 Analisa Gas Darah

Test Nilai Rujukan Unit Hari ke-15 Hari ke-13 Hari ke-12 Hari ke-11 Hari ke-2

pH 7.350 - 7.450 7.354 7.367 7.397 7.444 7.388

p CO2 35.00 - 45.00 mm Hg 39.30 36.60 30.00 27.50 25.00

p O2 75.00 - 100.00 mm Hg 69.60 62.20 78.10 65.70 71.10

HCO3 21.00 - 25.00 mmol/L 22.10 21.20 18.60 19.00 15.20

Total CO2 21.00 - 27.00 mmol/L 23.30 22.30 19.50 19.90 15.90

Base Excess -2.50 - +2.50 mmol/L -2.50 -3.10 -5.00 -3.10 -7.40

O2 Saturation 95.00 - 98.00 % 92.40 91.70 95.50 94.70 95.10

Standard HCO3 22.0 - 24.0 mmol/L 22.2 21.7 20.2 21.8 18.4

4  Darah Perifer Lengkap

Test Nilai Rujukan Unit Hari ke-21 Hari ke-17 Hari ke-15 Hari ke-12 Hari ke-11 Hari ke-9 Hari ke-3 Hemoglobin 13.0 - 16.0 g/dL 12.2 11.7 11.0 12.2 12.4 12.0 13.3 Hematokrit 40.0 - 48.0 % 36.2 34.2 31.9 34.5 36.6 34.8 37.2 Eritrosit 4.50 - 5.50 10^6/µL 4.34 4.03 3.84 4.16 4.40 4.24 4.54 MCV/VER 82.0 - 92.0 fL 83.4 84.9 83.1 82.9 83.2 82.1 81.9 MCH/HER 27.0 - 31.0 pg 28.1 29.0 28.6 29.3 28.2 28.3 29.3 MCHC/KHER 32.0 - 36.0 g/dL 33.7 34.2 34.5 35.4 33.9 34.5 35.8 Jumlah Trombosit 150 - 400 10^3/µL 421 406 337 453 448 385 227 Jumlah Leukosit 5.00 - 10.00 10^3/µL 8.96 8.63 11.51 15.25 15.66 12.16 18.44 Hitung Jenis Basofil 0 - 1 % 0.7 0.3 0.4 0.2 0.3 0.2 0.1 Eosinofil 1 - 3 % 2.1 2.3 1.3 1.4 1.1 1.6 0.5 Neutrofil 52.0 - 76.0 % 70.3 70.3 76.9 77.2 78.6 73.2 79.3 Limfosit 20 - 40 % 20.3 18.4 13.4 13.7 15.5 15.5 14.9 Monosit 2 - 8 % 6.6 8.7 8.0 7.5 4.5 9.5 5.2 Laju Endap Darah 0 - 10 mm 80 . 56 60 63 55 14

 Biakan+Res Aerob Darah (Hari ke-4) Steril

 Asam laktat

Test Nilai Rujukan Unit Hari ke-9

Bahan Darah Plasma

Hasil 0,5-1,5 mmol/L 2.9

 Asam Urat

Test Nilai Rujukan Unit Hari ke-3 Asam Urat < 7.0 mg/dL 2.1

5  Elektrolit (Na, K, Cl) Test Nilai Rujukan Unit Hari ke-21 Hari ke-17 Hari ke-11 Hari ke-9 Hari ke-3 Natrium (Na) Darah 132 - 147 mEq/L 133 132 132 140 129

Kalium (K) Darah 3.30 - 5.40 mEq/L 4.08 4.33 3.86 2.88 3.52 Klorida (Cl) Darah 94.0 - 111.0 mEq/L 96.5 95.0 93.1 99.5 92.2

 Kadar Fibrinogen

Test Nilai Rujukan Unit Hari ke-17 Hari ke-11 Hari ke-9 Hari ke-3 Kadar Fibrinogen 136.0 - 384.0 mg/dL 507.5 507.5 507.5 300.0

 Kadar Lipid

Test Nilai Rujukan Unit Hari ke-3 Trigliserida < 150 mg/dL 107

HDL >= 40 mg/dL 37

LDL MRR mg/dL 76

Kolesterol Total 120 - 200 mg/dL 144

 Uji Fungsi Ginjal

Test Nilai Rujukan Unit Hari ke-21 Hari ke-17 Hari ke-9 Hari ke-3 Kreatinin Darah 0.80 - 1.30 mg/dL 0.60 0.60 0.60 0.70

Ureum Darah < 50 mg/dL 12 10 15 29

Pasien BB 60 kg. Usia 64 tahun. Scr 0,6 mg/dL. menit ml x x CLcr 105,56 / 6 , 0 72 60 ) 64 140 (  _ 

6

 Magnesium (Mg) Darah

Test Nilai Rujukan Unit Hari ke-11 Hari ke-3 Magnesium (Mg) Darah 1.70 - 2.55 mg/dL 1.47 1.47

 PT + INR

Test Nilai Rujukan Unit Hari ke-21 Hari ke-17 Hari ke-9 Masa Protrombin (PT)

Pasien 9.8 - 12.6 detik 17.2 12.4 12.1

Kontrol detik 11.7 12.0 12.9

INR 1.50 1.10 1.08

 Protein

Test Nilai Rujukan Unit Hari ke-3 Protein Total 6.4 - 8.7 g/dL 5.5

Albumin 3.4 - 4.8 g/dL 3.07

Globulin 1.80 - 3.90 g/dL 2.43

Albumin - Globulin Ratio >= 1 1.3

 AST dan ALT

Test Nilai Rujukan Unit Hari ke-3 SGOT (AST) < 33 U/L 32

SGPT (ALT) < 50 U/L 18

 D-dimer kuantitatif

Test Nilai Rujukan Unit Hari ke-17 Hari ke-11 Hari ke-9 Hari ke-3 d-Dimer Kuantitatif 0 - 300 µg/L 1400 300 400 300

7

1.9. Masalah Medis

 HAP → perbaikan

 Riwayat stroke iskemik dengan hemiparesis dekstra dan afasia global  Gastritis dan ulkus antrum dengan riwayat hematemesis

 Riwayat infark miokard (CAD anterior ekstensif)  Hipertensi terkontrol

 Ketergantungan total

 Imobilisasi dengan riwayat ulkus dekubitus region sacrum  Inkontinensia urin et alvi

 Katarak senilis ODS dan retinopati hipertensi ODS ringan  Oral hygiene buruk

 Gangguan penyesuaian dengan afek depresi Kerangka Masalah

Hipertensi _{Jantung koroner}

Warfarin & clopidogrel Gangguan irama dan kontraksi jantung Melena Pneumonia Immunocompromised Imobilisasi

Instabilitas dan risiko jatuh

Oral hygiene buruk Anemia Malnutrisi Gangguan menelan Stroke

8

2. Data Penggunaan Obat

Nama Obat Rute Regi men

Perawatan Hari ke-

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Cefixime 100mg po 2x100 mg     Levofloxacin 500mg po 1x500 mg                  Omeprazol inj.40mg iv 2x 40 mg    Simvastatin 20mg po 1x20 mg                  Clopidogrel 75mg po 1x75 mg      Valsartran 80mg po 1x80 mg           _{      } Asam folat 5mg po 2x5 mg                  Warfarin 2mg po 1x2 mg       Vitamin B Complex 100mg po 2x100 mg           _{      } Lactulose 60 ml, syr 3.335mg/5ml po 3x5 ml  