PERSONALIA PENELITIAN 1. Peneliti Utama
Nama : dr. Julia Maria Sari
NIP : -
Gol/Pangkat : -
Jabatan : PPDS THT-KL FK-USU (Asisten Ahli) Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Waktu Disediakan : 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama : Prof.Dr.dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L(K)
NIP : 195401261984031001
Gol/Pangkat : IV/a, Pembina Utama Madya
Jabatan : Guru Besar, Ketua Staf Divisi Rinologi/ Alergi Imunoliogi Departemen T.H.T.K.L FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
B. Nama : dr. Andrina YM. Rambe, Sp.T.H.T.K.L
NIP : 197106221997032001
Gol/Pangkat : Pembina Tingkat I/IIIb Jabatan : Staf Divisi Rinologi
T.H.T.K.L FK.USU/RSUP H.AMalik Medan Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
C. Nama : dr. M. Pahala Hanafi Harahap , Sp.T.H.T.K.L NIP : 197406162009121002
Gol/Pangkat : III/b, Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Divisi Otologi Departemen T.H.T. K.L FK USU/RSUP HAM Sekretaris Program Studi T.H.T.K.L FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan.
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
Lampiran 1
STATUS PENELITIAN
Nomor penelitian :
MR :
No Slaid :
Ekspresi IL-5 sebelum terapi :
Ekspresi IL-5 setelah terapi :
Dokter Pemeriksa :
Lampiran 2
Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian
Yth. Bapak/Ibu...
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Nama saya dr. Julia Maria Sari, PPDS Telinga, Hidung, Tenggorokan, Bedah Kepala Leher di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul “Pengaruh Kortikosteroid Intranasal (Fluticasone Furoate) Terhadap Interleukin–5 (IL-5) Pada Polip Hidung .”
Berdasarkan hasil pemeriksaan saya, Bapak/Ibu menderita polip hidung. Bila tidak segera ditangani maka akan menyebabkan komplikasi infeksi daerah hidung dan sinus paranasal. Untuk itu, saya berencana mengobatin Bapak/Ibu dengan memberikan obat semprot hidung yang digunakan selama 4 (empat) minggu sebanyak 2 kali semprotan pada pagi hari. Sebelum dan sesudah diberikan pengobatan saya akan melakukan pemeriksaan patologi anatomi pada polip Bapak/Ibu. Pemeriksaannya dengan menggunakan alat pemeriksa hidung berupa lampu kepala, endoskopi/video dan alat pencubit. Pemeriksaan ini merupakan prosedur rutin yang harus dilakukan terhadap semua penderita polip hidung. Hal ini dilakukan untuk memastikan keberadaan polip hidung bapak/ibu dan manfaat setelah mendapat pengobatan. Tindakan ini tidak akan menimbulkan rasa sakit dan efek samping yang tidak membahayakan. Efek samping yang mungkin dapat terjadi saat pengambilan polip adalah sedikit perdarahan, yang akan saya tangani dengan pemberian tampon hidung sementara, dan dapat dibuka setelah 30 menit. Setelah hasil pemeriksaan patologi anatomi Bapak/Ibu diketahui, selanjutnya saya akan memberikan obat semprot hidung tersebut.
Jika Bapak/ibu bersedia untuk mendapat pengobatan dan melakukan pemeriksaan sesuai yang saya jelaskan diatas, maka saya mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) dan seluruh biaya ditanggung oleh peneliti. Apabila ada keluhan selama pemakaian obat yang saya berikan, Bapak/Ibu dapat menguhubungi saya ke nomor 081260288866.
Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/ibu, kami ucapkan banyak terima kasih.
Lampiran 3
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
setelah mendapat penjelasan akan perlunya pengobatan tersebut diatas, serta risiko yang akan ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter (peneliti) dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, 2014
Yang memberikan penjelasan Yang membuat
pernyataan persetujuan
( dr.Julia Maria Sari ) (...……….)
Saksi :
Lampiran 4 Etikal klirens
Lampiran 5
Lampiran data pasien penelitian
N
o Nama Umur Jenis kela min
Stadium Polip Ekspresi IL-5 sebelum
terapi Ekspresi IL-5 setelah terapi
Sebelum
Terapi Sesudah Terapi Intensitas pewarn aan
Intensit
as luas Ekspresi Intensitas pewar naan Inten sitas luas Ekspr esi 1 NR 58 Pr 3 2 +1 +1 1 (-) +3 +1 3 (-) 2 AF 19 Pr 2 1 +2 +2 4(+) +2 +2 4 (+) 3 TS 62 Lk 3 2 +2 +3 6 (+) +2 +1 2 (-) 4 GH 33 Lk 2 1 +2 +3 6 (+) +1 +2 2 (-) 5 AL 55 Lk 3 2 +2 +3 6 (+) +2 +2 4 (+) 6 JS 78 Lk 3 2 +2 +3 6 (+) +2 +2 4 (+) 7 RG 51 Lk 3 2 +3 +1 3 (-) +2 +1 2 (-) 8 JA 55 Lk 3 2 +1 +2 2 (-) +1 +2 2 (-) 9 SW 34 Pr 2 1 +2 +3 6 (+) +1 +2 2 (-) 1 0 IM 53 Lk 3 2 +2 +2 4 (+) +1 +2 2 (-) 1 1 SU 29 Lk 2 2 +3 +2 6 (+) +3 +2 6 (+) 1 2 SN 73 LK 3 2 +1 +3 3 (-) +2 +2 4 (+) 1 3 AR 49 LK 3 3 +1 +2 2 (-) +1 +2 2 (-) 1 4 SS 68 Lk 3 2 +2 +1 2 (-) +1 +1 1 (-) 1 5 GS 39 Lk 3 2 +1 +1 1 (-) +1 +1 1 (-) 1 6 WY 42 Pr 3 3 +2 +2 4 (+) +1 +1 1 (-) 1 7 SB 66 Lk 3 3 +1 +2 2 (-) +1 +1 1(-) 1 8 ST 58 Lk 3 3 +2 +2 4 (+) +3 +3 6 (+)
Lampiran 6 Out put statistik Frequency Table
Jenis kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Laki-laki 14 77,8 77,8 77,8 Perempuan 4 22,2 22,2 100,0 Total 18 100,0 100,0 Kelompok Usia (thn)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid < 40 5 27,8 27,8 27,8
>= 40 13 72,2 72,2 100,0 Total 18 100,0 100,0
Pre Ekspresi IL-5
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Negatif 8 44,4 44,4 44,4
Positif 10 55,6 55,6 100,0 Total 18 100,0 100,0
Post Ekspresi IL-5
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Negatif 12 66,7 66,7 66,7
Positif 6 33,3 33,3 100,0 Total 18 100,0 100,0
Crosstabs
Pre Ekspresi IL-5 * Post Ekspresi IL-5 Crosstabulation
Post Ekspresi IL-5
Total Negatif Positif
Pre Ekspresi IL-5 Negatif Count 7 1 8 % within Post Ekspresi IL-5 58,3% 16,7% 44,4%
Positif Count 5 5 10
% within Post Ekspresi IL-5 41,7% 83,3% 55,6%
Total Count 12 6 18
% within Post Ekspresi IL-5 100,0% 100,0% 100,0%
Chi-Square Tests Value Df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 2,813a 1 ,094 Continuity Correctionb 1,378 1 ,240 Likelihood Ratio 3,023 1 ,082
Fisher's Exact Test ,152 ,120
Linear-by-Linear Association 2,656 1 ,103 N of Valid Cases 18
a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,67. b. Computed only for a 2x2 table
Explore
Descriptives
Statistic Std. Error
Pre Skor Inten Mean 1,78 ,152
95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 1,46 Upper Bound 2,10 5% Trimmed Mean 1,75 Median 2,00 Variance ,418 Std. Deviation ,647 Minimum 1 Maximum 3 Range 2 Interquartile Range 1 Skewness ,230 ,536 Kurtosis -,411 1,038
Post Skor Inten Mean 1,67 ,181
95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 1,29 Upper Bound 2,05 5% Trimmed Mean 1,63 Median 1,50 Variance ,588 Std. Deviation ,767 Minimum 1 Maximum 3 Range 2 Interquartile Range 1 Skewness ,685 ,536 Kurtosis -,867 1,038
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic Df Sig. Statistic df Sig. Pre Skor Inten ,301 18 ,000 ,786 18 ,001 Post Skor Inten ,308 18 ,000 ,767 18 ,001 a. Lilliefors Significance Correction
Lampiran 7 curiculum vitae
CURICULUM VITAE
I. IDENTITAS
1. Nama : Julia Maria Sari
2. Tempat / Tanggal lahir : P.Siantar / 01 Juli 1979
3. Alamat : Jl.Setia Budi G.Sepakat No.5
Medan
4. No.Telp / HP : +6281260288866
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 1985 – 1991 : SD Darma Wanita Medan
2. 1991 – 1994 : SMP Kemala Bhayangkari 1
Medan
3. 1994 – 1997 : SMA Kemala Bhayangkari 1
Medan
4. 1997 – 2005 : Fakultas Kedokteran UISU
Medan
5. 2009 – sekarang : PPDS I.Kes THT-KL FK USU
Medan
III. KEANGGOTAAN PROFESI
1. 2005 – 2009 : Anggota IDI Cab.Lhokseumawe
Aceh Utara, Nanggroe Aceh Darussalam
2. 2009 – sekarang : Anggota Muda PERHATI-KL
Cabang SUMUT
Lampiran 8 Gambar
Gambar. 1 Pewarnaan Dengan IL-5 Yang Terekspresi Dengan Warna Coklat Pada Jaringan Polip Hidung ( Pembesaran 400x)
Gambar. 2. Pewarnaan Dengan IL-5 Yang Terekspresi Dengan Warna Coklat Pada Jaringan Polip Hidung ( Pembesaran 400x)
Gambar. 3. Pewarnaan Dengan IL-5 Yang Terekspresi Dengan Warna Coklat Pada Jaringan Polip Hidung ( Pembesaran 400x)
Gambar. 4. Pewarnaan Dengan IL-5 Yang Terekspresi Dengan Warna Coklat Pada Jaringan Polip Hidung ( Pembesaran 400x)
Gambar. 5 Pewarnaan Dengan IL-5 Yang Terekspresi Dengan Warna Coklat Pada Jaringan Polip Hidung ( Pembesaran 400x)
Gambar. 6. Pewarnaan Dengan IL-5 Yang Terekspresi Dengan Warna Coklat Pada Jaringan Polip Hidung ( Pembesaran 400x)
