c. Materi Tes 1) Tertulis (substansi); 2) TPA; 3) TOEFL; 4) Wawancara.

(1)

(2)

(3)

a) Pernyataan tidak pernah drop out atau mengundurkan diri dari ITB (di atas materai, format terlampir);

b) Fotocopy ijazah S1/D4 dan transkrip akademik terakhir S1/D4 (versi Indonesia & Inggris) yang telah dilegalisir (2 rangkap); c) Asal Program Studi S1 telah memperoleh Akreditasi oleh BAN PT; d) Nilai TPA minimum 475 dan nilai TOEFL minimum 475 atau ELPT

ITB minimal 77. Khusus jurusan Teknik Informatika (IF) dan Teknik Elektro (EL) disyaratkan nilai TPA minimum 500 dan nilai TOEFL minimum 500;

e) Surat keterangan sehat dari dokter (1 asli + 1 legalisir);

f) Pas foto berwarna terbaru (latar belakang merah) ukuran 4 X 6 sebanyak 6 (enam) lembar;

g) Berkas lamaran beserta lampiran-lampirannya dimasukkan ke dalam 2 map terpisah.

c. Materi Tes 1) Tertulis (substansi); 2) TPA; 3) TOEFL; 4) Wawancara. B. Program Doktor (S3) a. Kriteria Pendaftar

1) Pegawai Negeri Sipil (PNS) Kementerian Perhubungan dan telah memiliki masa kerja paling kurang 1 tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS;

2) Usia Maksimal 40 Tahun;

3) Memiliki latar belakang S2 Perguruan Tinggi terakreditasi/disamakan. Terutama yang sesuai dengan latar belakang teknik dengan IPK minimal 3,25;

4)

Disiplin ilmu yang relevan, TPA 475 dan TOEFL 475

5) Diusulkan oleh instansi yang bersangkutan;

6) Belum pernah menerima beasiswa untuk program Doktor (S3);

7) Calon peserta seleksi hanya diperbolehkan mendaftar pada 1 program studi di 1 Perguruan Tinggi.

b. Persyaratan Pendaftar

1) Persyaratan di Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Perhubungan (dimasukkan dalam 1 map):

a) Surat usulan dari instansi masing-masing;

b) Surat pernyataan dari eselon II (format terlampir);

c) Surat pernyataan penerima beasiswa Badan Pengembangan SDM Perhubungan (format terlampir);

d) Fotocopy SK PNS (telah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Kementerian Perhubungan), minimal golongan III/a.

2) Persyaratan di Doktor (S3) ITB:

Peminat diharuskan mengisi formulir pendaftaran (format terlampir) rangkap 2 (1 asli + 1 salinan) termasuk lampirannya (2 rangkap legalisir) berupa:

a) Pernyataan tidak pernah drop out atau mengundurkan diri dari ITB (di atas materai, format terlampir);

b) Fotocopy ijazah S2 dan transkrip akademik terakhir S2 (versi Indonesia & Inggris) yang telah dilegalisir (2 rangkap);

c) Asal Program Studi S2 telah memperoleh Akreditasi oleh BAN PT; d) Nilai TPA minimum 475 dan nilai TOEFL minimum 475 atau ELPT

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

SURAT PERNYATAAN PEMBERDAYAAN/KEWAJIBAN KERJA

PESERTA BEASISWA

... (Nama Instansi)

... (Nomor Surat)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

(Identitas Pejabat Eselon II)

NIP

:

Pangkat/Golongan :

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama

:

(Identitas Pendaftar)

NIP

:

Pangkat/Golongan :

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Setelah lulus seleksi dan ditetapkan sebagai penerima beasiswa BPSDMP Program

Rintisan Pendidikan Gelar Pascasarjana Program Beasiswa yang diselenggarakan oleh

Badan Pengembangan SDM Perhubungan bekerja sama dengan Institut Teknologi

Bandung (ITB) Program Pendidikan Pascasarjana Magister (S2), yang bersangkutan akan

diberdayakan di...(tulis nama instansi) selama 2 kali

masa tugas belajar yaitu 2 X 2 (dua) tahun = 4 (empat) tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..., ... 2014

...

(Jabatan Eselon II)

Ttd

... (Nama)

Pangkat/Golongan

(9)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja : Unit Kerja Esselon II :

dengan ini menyatakan bahwa setelah saya ditetapkan sebagai peserta Program Rintisan Pendidikan Gelar Pascasarjana Institut Teknologi Bandung beasiswa dari Badan Pengembangan SDM Perhubungan, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Belum Pernah menerima beasiswa BPSDMP Program Rintisan Pendidikan Gelar Pascasarjana pada jenjang yang sama;

2. Bersedia mengikuti pendidikan ke luar negeri apabila menenuhi persyaratan yang ditentukan oleh Perguruan Tinggi;

3. Patuh dan taat serta dengan penuh tanggung jawab akan melaksanakan semua peraturan dan ketentuan yang berlaku bagi PNS dan yang telah ditetapkan oleh Perguruan Tinggi.

4. Bersungguh-sungguh menuntut ilmu sesuai dengan program yang di ikuti pada Perguruan Tinggi selama jangka waktu studi beasiswa, paling lama 2 (dua) tahun untuk Magister (S2) dan 4 (empat) tahun untuk Doktor (S3).

5. Bersedia mengabdikan diri dengan ilmu pengetahuan yang saya peroleh setelah mengikuti Program Beasiswa dimaksud kepada Kementerian Perhubungan, sekurang-kurangnya untuk kurun waktu 2 kali masa tugas belajar = 2 X 2 (dua) tahun = 4 (empat) tahun untuk Magister (S2) dan 2 X 4 (empat) tahun = 8 (delapan) tahun untuk Doktor (S3), terhitung mulai tanggal saya dinyatakan lulus.

6. Menyampaikan laporan tertulis mengenai hasil pendidikan kepada Sekretaris Badan Pengembangan SDM Perhubungan dan kepada pimpinan instansi masing-masing setelah dinyatakan lulus pendidikan disertai legalisir ijasah dan transkrip nilai.

7. Menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan atau diberhentikan dari program pendidikan, apabila saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap ketentuan butir 3, 4 dan 5 di atas.

8. Mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh negara selama menjalani pendidikan di Perguruan Tinggi, apabila mengundurkan diri dari pendidikan atau secara sengaja melakukan pelanggaran yang berakibat diberhentikan dari pendidikan atau tidak bersungguh sungguh menuntut ilmu berdasarkan hasil evaluasi akademik dan rekomendasi Perguruan Tinggi atau mengundurkan diri sebagai PNS Kementerian Perhubungan selama dalam masa pengabdian sebagaimana dimaksud pada butir 5.

9. Apabila peserta belum lulus sesuai dengan batas studi beasiswa, maka biaya studi selanjutnya ditanggung yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini.

Jakarta, 2014

Mengetahui,

SEKRETARIS BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN

Ir. KEMAL HERYANDRI, Dipl. HE

Pembina Utama Muda (IV/c)

NIP. 19570109 198603 1 001

Hormat saya, Pangkat/Golongan NIP. Materi Rp. 6000,-

(10)

Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung

1

A. PROGRAM YANG DIMINATI

Tipe Program : Reguler / Kerjasama / Double Degree / Twinning Program

1. Program Studi : ....…... ....…... 2. Bidang Khusus : ....…... ....…... 3. Sumber biaya studi : BPPS / PRIBADI / Lainnya *) ....…...

B. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap **) : ..., NIP/NIPY : ... ... 2. Tempat Lahir : ..., Tgl. Lahir : ….../……/……….. 3. Propinsi Lahir : ..., Kota Lahir : ………... 4. Alamat Surat : ....…...…...

RT / RW :………...Desa/Kel. : ...………... Kec. : ... Kota / Kabupaten : ………...………..., Kode Pos : ………..

Telp. : ………..., HP. : ... Propinsi : ....…...…... E-mail (harus ada) : ....…...…... 5. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

6. Status Perkawinan : - Belum menikah - Menikah tetapi bercerai

- Menikah - Menikah suami / istri meninggal

C. PEKERJAAN

PILIH INSTANSI : PTN / PTS / INSTANSI LAIN / BELUM BEKERJA *)

1. Nama Instansi : ....…...…... 2. Alamat : ....…... ....…... ...

Desa / Kel. : ....…...Kec. : …... Kota / Kabupaten : ....…... Propinsi : ...Kode Pos : ... Telp. : ... Ext. : ... 3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta *)

*) Coret yang tidak perlu **) Nama harus lengkap (sesuai dengan ijazah)

CATATAN : DIISI DENGAN HURUF CETAK

SEKOLAH PASCASARJANA

INSTITUT TEKNOLOGI

BANDUNG

Formulir Lamaran Program Magister

FLPM-01/UM

(11)

2

D. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/KEGIATAN AKADEMIK

D.1 PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA

(Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2)

1. Nama Perguruan Tinggi Program Sarjana (S-1) ... 2. Tempat Perguruan Tinggi Program Sarjana... 3. Program Studi /Jurusan / Departemen .………... 4. Bulan dan Tahun Masuk : ……….../..., Bulan dan Tahun Selesai : ……….../... 5. No. Ijazah S1... 6. IPK S-1 : ………...………...

7. Status Perguruan Tinggi S-1 : Negeri / Swasta/Luar Negeri *)

D.2

PERSYARATAN BAHASA INGGRIS :

TOEFL INSTITUSIONAL / ELPT ITB

(lampirkan bukti sertifikat rangkap 2)

1. Nilai TOEFL / ELPT-ITB : ..., Asal TOEFL :

... 2. Tanggal TOEFL /Bulan / Tahun : .../.../...

D.3 POTENSI AKADEMIK

(jika sudah ada lampirkan buktisertifikat rangkap 2)

1. Nilai TPA : ………... , Asal TPA: ... 2. Tangal TPA / Bulan / Tahun : .../.../...

*) Coret yang tidak perlu

(12)

3

No. Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan

D.5 KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH DILAKUKAN

1. PENELITIAN, cantumkan :

Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), sumber Dana Penelitian

-

………

-

………

-

………

-

………

-

………

-

………

2. PUBLIKASI ILMIAH, cantumkan :

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, di mana dipublikasikan

-

………

-

………

-

………

-

………

-

………

-

………

(dapat menggunakan lembaran tambahan)

FLPM-03/R

D.4 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2

(13)

4

Tuliskan sekurang-kurangnya dua nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya mantan dosen, atasan atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Dekan SPs-ITB dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang Saudara tulis.

1. Nama : ………... Alamat : ………... Profesi : ………..., Telp.………..., E-mail :………... 2 Nama : ………...……... Alamat : ………... Profesi : ………..., Telp.………...,. E-mail :………...

F. INFORMASI LAIN

Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Saudara pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini. G. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITB dapat melakukan

pemeriksaan seperlunya.

Tanggal , …….………

(………)

Tandatangan dan Nama lengkap. Catatan :

1. Bagi yang mengajukan beasiswa (beasiswa belajar), diharuskan melengkapi persyaratan dan lampiran tambahan untuk masing-masing beasiswa.

2. BPPS : Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (untuk dosen/staf pengajar tetap PTN/PTS).

FLPM-04/PT

(14)

5

Lampiran

*) Khusus Program Magister Arsitektur, calon diwajibkan menyerahkan sebuah makalah singkat, maksimum 2 halaman 1,5 spasi, ukuran A4, yang menjelaskan latar belakang, tujuan dan harapan pelamar sesuai bidang pengutamaan yang diminati.

**PERNYATAAN TUJUAN *)**

1)

2)

Tulis dalam lembar ini, pernyataan tujuan (statement of purpose) Saudara yang berisi tentang alasan, harapan, dan rencana pendidikan dalam mengikuti program magister, serta rencana pekerjaan dan profesi Saudara di masa mendatang, yang dapat membantu tim seleksi dalam mengevaluasi persiapan dan kemampuan Saudara untuk mengikuti program magister. (harus diketik)

(15)

6

FLPM-05/RA

SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

REKOMENDASI AKADEMIK

(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup)

Nama pelamar Alamat pelamar

Program Studi / bidang khusus yang diminati Nama pemberi rekomendasi

Jabatan / posisi pemberi rekomendasi Lembaga pemberi rekomendasi

Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar?

Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak ada informasi - Pengetahuan dalam bidang yang diminati

- Kemampuan intelektual

- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis - Kemampuan bekerja secara mandiri

- Motivasi

- Kedewasaan (maturity)

Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut (sangat disarankan)

Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan



Tanggal, ..., ... Alamat pemberi rekomendasi Yang memberikan rekomendasi,

... ... ... ...

(16)

7

SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

REKOMENDASI AKADEMIK

(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup)

Nama pelamar Alamat pelamar

Program Studi / bidang khusus yang diminati Nama pemberi rekomendasi

Jabatan / posisi pemberi rekomendasi Lembaga pemberi rekomendasi

Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar?

Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak ada informasi - Pengetahuan dalam bidang yang diminati

- Kemampuan intelektual

- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis - Kemampuan bekerja secara mandiri

- Motivasi

- Kedewasaan (maturity)

Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut (sangat disarankan)

Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan



Tanggal, ..., ... Alamat pemberi rekomendasi Yang memberikan rekomendasi,

... ... ... ... (...) FLPM-06/RA

(17)

8

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ...

Program Studi

: ...

NIM

: ...

Pekerjaan

: ...

Alamat

: ...

Telp...,E-mail: ...

**Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah/sudah pernah/sedang aktif*)**

mengikuti Program Magister di Institut Teknologi Bandung

Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di ITB

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

………

(di atas materai Rp. 6.000,-)

_________________________

Tanda tangan dan nama jelas

*) coret yang tidak perlu

SEKOLAH PASCASARJANA

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

Surat Pernyataan Mengikuti Program Magister

(18)

9

DEKAN

SEKOLAH PASCASARJANA

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

GEDUNG ANNEX, LANTAI I. LOKET 5 & 6

JL. TAMANSARI 64 - BANDUNG 40116

gunting disini



PRINT OUT FORMULIR BESERTA SELURUH KELENGKAPANNYA

DAPAT DISAMPAIKAN SENDIRI ATAU DIKIRIM MELALUI POS KE

ALAMAT:

(19)

10

1. Jadwal pengambilan formulir lamaran :

 Pelamar dengan Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS): Januari s.d 9 April 2010

 Pelamar umum (dengan biaya studi dari instansi atau sendiri): Januari s.d 18 Juni dan

September s.d Desember setiap tahunnya

2. Yang dapat diterima sebagai peserta program Magister di Institut Teknologi Bandung, adalah

mereka yang telah menyelesaikan program Sarjana atau yang setara dalam cakupan ilmu pengetahuan yang sesuai dan dengan hasil yang baik, serta yang dinilai baik oleh ITB.

3. Pelamar Magister terbuka bagi warga negara Republik Indonesia dan warga asing. Tatacara dan

persyaratan pelamaran bagi pelamar dengan kewarganegaraan asing diatur dalam ketentuan terpisah.

4. Peminat diharuskan melamar dengan mengisi lengkap 2 rangkap (1 asli + 1 salinan) formulir yang

disediakan Sekolah Pascasarjana beserta lampiran-lampirannya berupa:

a. Bukti biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,- yang dikirim melalui BNI Cabang ITB,

Rekening Penampungan BPP S2/S3 (SPS) No. 0900001035 Jln. Tamansari No. 80 Bandung. b. Pernyataan tidak pernah drop out atau mengundurkan diri dari ITB (di atas materai)

c. Salinan ijazah S1 yang telah dilegalisir d. Transkrip Akademik yang telah dilegalisir

e. Nilai English Language Proficiency Test (ELPT ITB), atau TOEFL Institusional f. Nilai TPA

g. Surat keterangan sehat dari Dokter h. Foto berwarna 4cm x 6cm (3 lbr) terbaru

i. Berkas lamaran beserta lampiran-lampirannya dimasukkan kedalam dua map terpisah dan selanjutnya disampaikan sendiri atau, melalui pos ke alamat Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung.

5. Bagi pelamar yang mengajukan beasiswa BPPS, diwajiban melengkapi persyaratan seperti yang

tercantum dalam formulir terpisah.

6. Pemberitahuan penerimaan peserta lainnya diharapkan sudah dapat diumumkan pada bulan Juli

dan Januari tahun akademik yang berjalan.

7. Pemberitahuan penerimaan atau penolakan peserta akan disampaikan melalui surat/pos oleh Dekan Sekolah Pascasarjana.

8. Perkuliahan Semester I akan dimulai pada bulan Agustus tahun akademik berjalan.

9. Mengisi Surat Pernyataan belum pernah/sudah pernah/sedang aktif mengikuti Program Magister di Sekolah Pascasarjana ITB.

i. Berkas yang tidak lengkap atau tidak memenuhi syarat tidak akan diproses lebih lanjut kecuali

TPA ikut di Sekolah Pascasarjana ITB.

ii. Dokumen-dokumen yang diserahkan ke Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung harus

benar-benar sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum.

(20)

11

Berkas lamaran beserta lampiran-lampirannya dimasukkan ke dalam dua map terpisah, dan selanjutnya disampaikan sendiri atau dikirim melalui pos ke alamat:

Dekan

Sekolah Pascasarjana

Institut Teknologi Bandung

Gedung ANNEX, Lantai I, Loket 5 & 6

Jl. Tamansari No. 64, Bandung 40116

______________

1)_{Untuk pelaksanaan English Language Proficiency Test (ELPT ITB) silahkan menghubungi Pusat Bahasa ITB,}

email: [email protected]; Telp. +6222 250-9173; +6222 425-4037

2) _{Untuk waktu-waktu tertentu ITB bekerjasama dengan UPP TPA Bappenas menyelenggarakan Test Potensi}

Akademik (TPA) dikampus ITB, dengan biaya Rp. 225.000,-.

Pembayaran dapat dilakukan melalui BNI Cabang ITB, Rekening Penampungan BPP S2/S3 (SPS) No. 0900001035 Jln. Tamansari No. 80 Bandung. (Selanjutnya bukti pembayaran dilampirkan dalam berkas lamaran).

3)_{Informasi lebih lanjut mengenai Program Magister dapat diperoleh dari Sekretariat SPS ITB (email}

[email protected] ) sesuai dengan alamat seperti di atas.