BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi
Manusia mempunyai kebutuhan dasar (kebutuhan pokok) untuk mempertahankan kelangsungan hidupnya. Walaupun setiap individu mempunyai karakteristik yang unik, kebutuhan dasarnya sama. Perbedaannya hanya dalam cara pemenuhan kebutuhan dasar tersebut (Asmadi, 2008).
Kebutuhan dasar manusia mempunyai banyak kategori atau jenis. Salah satunya ialah kebutuhan fisiologis (seperti oksigen, cairan, nutrisi, eliminasi, istirahat, mobilisasi, dan lain-lain) sebagai kebutuhan yang paling mendasar dalam jasmaniah. Namun, setiap manusia pada hakekatnya mempunyai dua macam kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan yang berbentuk materi dan nonmateri (Asmadi, 2008).
Kebutuhan dasar manusia merupakan fokus dalam asuhan keperawatan. Bagi pasien yang mengalami gangguan kesehatan, maka kemungkinan ada satu atau beberapa kebutuhan dasarnya yang akan terganggu. Sedangkan proses keperawatan merupakan pengetahuan dasar perawat dalam melakukan asuhan keperawatan, sehingga pemahaman terhadap proses keperawatan menjadi keharusan bagi perawat yang akan melakukan praktik keperawatan (Tarwoto dan Wartonah, 2006).
Untuk mengetahui kebutuhan dasar manusia, maka terdapat hal yang perlu diperhatikan oleh setiap perawat terkait dengan karakteristik kebutuhan dasar manusia. Karakteristik tersebut antara lain (Asmadi, 2008) :
1. Manusia mempunyai kebutuhan dasar yang sama, walaupun setiap orang memiliki latar belakang sosial, budaya, persepsi, dan pengetahuan yang berbeda.
2. Umumnya pemenuhan kebutuhan dasar setiap manusia sesuai dengan tingkat prioritasnya. Kebutuhan dasar yang harus segera dipenuhi merupakan kebutuhan dasar dengan prioritas yang paling tinggi/utama. 3. Sebagian pemenuhan kebutuhan dasar dapat ditunda walaupun umumnya
harus dipenuhi.
4. Kegagalan pemenuhan salah satu kebutuhan dasar dapat mengakibatkan kondisi yang tidak seimbang (disekulibrium) sehingga menyebabkan sakit. 5. Munculnya keinginan pemenuhan kebutuhan dasar dipengaruhi oleh
stimulus internal maupun eksternal. Misalnya, kebutuhan untuk minum. Seseorang akan merasa haus selain disebabkan oleh berkurangnya cairan dalam tubuh, juga dapat dikarenakan melihat minuman yang segar di siang hari yang terik.
6. Berbagai kebutuhan dasar akan saling berhubungan dan berpengaruh pada manusia. Misalnya kebutuhan makan akan diikuti dengan kebutuhan minum.
7. Ketika timbul keinginan terhadap suatu kebutuhan, maka individu akan berusaha untuk memenuhinya.
Menurut teori Handerson, manusia memiliki 14 kebutuhan dasar yang harus dipenuhinya untuk mempertahankan kelangsungan hidupnya, dimana salah satu diantaranya ialah kebutuhan dasar untuk bergerak atau yang biasa disebut dengan mobilisasi.
Keperawatan klinik menghendaki perawat untuk menghubungkan ilmu pengetahuan dan keterampilan ke dalam praktik. Salah satu komponen dari ilmu pengetahuan dan keterampilan adalah mekanika tubuh, suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan usaha dalam mengkoordinasikan system musculoskeletal dan saraf (Potter dan Perry, 2005).
Mekanika tubuh meliputi pengetahuan tentang bagaimana dan mengapa kelompok otot tertentu digunakan untuk menghasilkan dan mempertahankan gerakan secara aman. Dalam menggunakan mekanika tubuh yang tepat perawat perlu mengerti pengetahuan tentang pergerakan, termasuk bagaimana mengkoordinasikan gerakan tubuh yang meliputi fungsi integrasi dari sistem
skeletal, otot, skelet, dan sistem saraf. Selain itu, ada kelompok otot tertentu yang terutama digunakan untuk pergerakan dan kelompok otot lain membentuk postur/bentuk tubuh (Potter dan Perry, 2005).
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhakan tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit, khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (harga diri dan citra tubuh) (Mubarak dan Chayatin, 2007). Dalam mempertahankan mobilisasi fisik secara optimal maka sistem saraf, otot dan skeletal harus tetap utuh dan berfungsi baik (Potter dan Perry, 2005).
Imobilisasi didefenisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA) sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami keterbatasan gerak fisik (Kim et al, 1995).
Perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bantu eksternal (gips, traksi rangka), pembatasan gerak volunter, atau kehilangan fungsi motorik (Potter dan Perry, 2005).
Jenis-jenis imobilitas secara umum ada beberapa macam keadaan antara lain (Mubarak dan Chayatin, 2007) :
1. Imobilitas fisik, kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut. 2. Imobilitas intelektual, kondisi ini disebabkan oleh kurangnya pengetahuan
untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak dan rasa takut terhadap suatu luka.
3. Imobilitas emosional, kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai.
4. Imobilitas sosial, kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial yang sering terjadi akibat penyakit.
Masalah imobilitas dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi fisik maupun psikologis. Secara psikologis, imobilitas dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemudian kemampuan dalam memecahkan masalah, dan perubahan konsep diri. Selain itu, kondisi ini juga disertai dengan ketidaksesuaian antara emosi dan situasi, perasaan tidak berharga dan tidak berdaya, serta kesepian yang diekspresikan dengan perilaku menarik diri, dan apatis (Mubarak dan Chayatin, 2007).
Sedangkan masalah fisik yang dapat terjadi ialah antara lain gangguan sistem muskuloskeletal, gangguan eliminasi urine, gangguan gastrointestinal, gangguan respiratori, gangguan sistem kardiovaskuler, gangguan metabolisme dan nutrisi, gangguan sistem integumen, dan juga gangguan sistem neurosensorik (Mubarak dan Chayatin, 2007).
Penggunaan proses keperawatan, aplikasi kritis anatomi dan fisiologi, dan pengalaman dengan klien memungkinkan perawat mengembangkan rencana keperawatan secara individual untuk klien yang mengalami gangguan mobilisasi dan juga yang beresiko. Rencana keperawatan dibuat untuk meningkatkan status fungsional klien, meningkatkan perawatan mandiri, mempertahankan kondisi psikologis, dan mengurangi bahaya imobilisasi (Potter dan Perry, 2005).
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan pada masalah ini dilihat dari dua bagian, mobilisasi dan imobilisasi. Kedua area tersebut biasa dikaji selama pemeriksaan fisik lengkap (Potter dan Perry, 2005).
Mobilisasi
Pengkajian mobilisasi klien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh (Potter dan Perry, 2005).
Rentang Gerak
Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagital, frontal, dan
transversal. Mobilisasi sendi di setiap potongan dibatasi oleh ligament, otot, dan konstruksi sendi. Ketika mengkaji rentang gerak, perawat menanyakan pertanyaan dan mengobservasi dalam mengumpulkan data tentang kekakuan sendi, pembengkakan, nyeri, keterbatasan gerak, dan gerakan yang tidak sama (Potter dan Perry, 2005).
Gaya Berjalan
Istilah gaya berjalan digunakan untuk menggambarkan cara utama atau gaya ketika berjalan. Dengan mengkaji gaya berjalan klien memungkinkan perawat untuk membuat kesimpulan tentang keseimbangan, postur, keamanan, dan kemampuan berjalan tanpa bantuan (Fish dan Nielsen, 1993).
Latihan dan Toleransi Aktivitas
Latihan adalah aktivitas fisik untuk membuat kondisi tubuh, meningkatkan kesehatan, dan mempertahankan kesehatan jasmani. Hal ini juga digunakan sebagai terapi membetulkan deformitas atau mengembalikan seluruh tubuh ke status kesehatan maksimal (Potter dan Perry, 2005).
Toleransi aktivitas adalah jenis dan jumlah latihan atau kerja yang dapat dilakukan seseorang. Pengkajian toleransi aktivitas diperlukan jika ada perencanaan aktivitas seperti jalan, latihan rentang gerak atau yang sering disebut dengan latihan Range Of Motion (ROM), atau aktivitas sehari-hari dengan penyakit akut atau kronik. Pengkajian toleransi aktivitas meliputi data fisiologis, emosional, dan tingkat perkembangan (Potter dan Perry, 2005).
Kesejajaran Tubuh
Pengkajian kesejajaran tubuh dapat dilakukan pada klien yang berdiri, duduk, atau berbaring. Pengkajian ini memiliki tujuan sebagai berikut :
a. Menentukan perubahan fisiologis normal pada kesejajaran tubuh akibat pertumbuhan dan perkembangan.
b. Mengidentifikasi penyimpangan kesejajaran tubuh yang disebabkan oleh postur tubuh yang buruk.
c. Memberi kesempatan klien untuk mengobservasi posturnya. d. Mengidentifikasi trauma, kerusakan otot, atau disfungsi saraf.
e. Memperoleh informasi mengenai faktor-faktor lain yang mempengaruhi kesejajaran yang buruk, seperti kelelahan, malnutrisi, dan masalah psikososial.
Imobilisasi
Perawat mengkaji klien imobilisasi dari bahaya imobilisasi dengan melakukan pemeriksaan fisik dari ujung kepala sampai ujung kaki. Selain itu, pengkajian keperawatan harus berfokus pada area fisiologis, sama seperti aspek psikososial dan perkembangan klien (Potter dan Perry, 2005).
Faktor Fisiologis Sistem Metabolik
Ketika mengkaji fungsi metabolik, perawat menggunakan pengukuran antropometrik untuk mengevaluasi atrofi otot, menggunakan pencatatan asupan dan haluaran serta data laboratorium untuk mengevaluasi status cairan, elektrolit maupun kadar serum protein, mengkaji penyembuhan luka untuk mengevaluasi perubahan transport nutrient, mengkaji asupan makanan dan pola eliminasi klien untuk menentukan perubahan fungsi gastrointestinal (Potter dan Perry, 2005).
Sistem Respiratori
Pengkajian sistem respiratori harus dilakukan minimal setiap 2 jam pada klien yang mengalami keterbatasan aktivitas. Perawat menginspeksi pergerakan dinding dada selama siklus inspirasi-ekspirasi penuh. Selain itu, perawat juga mengauskultasi seluruh area paru-paru untuk mengidentifikasi gangguan suara nafas, crackles, atau mengi. Pengkajian system respiratori lengkap mengidentifikasi adanya sekresi dan menentukan tindakan keperawatan yang dibutuhkan untuk mengoptimalkan fungsi respiratori (Potter dan Perry, 2005).
Sistem Kardiovaskuler
Pengkajian keperawatan kardiovaskuler pada klien imobilisasi termasuk memantau tekanan darah, mengevaluasi nadi apeks maupun nadi perifer,
mengobservasi tanda-tanda adanya statis vena (misalnya edema dan penyembuhan luka yang buruk). Tekanan darah klien harus diukur, terutama jika berubah dari berbaring ke duduk atau berdiri akibat risiko terjadi hipotensi ortostatik. Dengan cara ini, kemampuan mentoleransi perubahan posisi dapat dikaji sebelum klien meninggalkan pengaman tempat tidur (Potter dan Perry, 2005).
Sistem Muskuloskeletal
Kelainan muskuloskeletal utama dapat diidentifikasi selama pengkajian keperawatan meliputi penurunan tonus otot, kehilangan massa otot, dan kontraktur (Potter dan Perry, 2005).
Sistem Integumen
Perawat harus terus menerus mengkaji kulit klien terhadap tanda-tanda kerusakan. Kulit harus diobservasi ketika klien bergerak, diperhatikan higienisnya, atau dipenuhi kebutuhan eliminasinya. Pengkajian minimal harus dilakukan setiap 2 jam (Potter dan Perry, 2005).
Sistem Eliminasi
Status eliminasi klien harus dievaluasi setiap shift, dan total asupan dan haluaran dievaluasi setiap 24 jam. Perawat harus menentukan bahwa klien menerima jumlah dan jenis cairan melalui oral atau parenteral dengan benar (Potter dan Perry, 2005).
Faktor Psikososial
Perawat harus mengobservasi perubahan status emosional. Perawat harus mengobservasi selama beberapa hari sebelum menyimpulkan bahwa ia mempunyai masalah depresi. Perawat juga mengobservasi perubahan perilaku, seperti pada klien kooperatif yang menjadi argumentatif atau pada klien sopan yang mulai memperlihatkan alat kelaminnya berulang kali. Terakhir, perawat juga harus mengobservasi perubahan gangguan mekanisme koping klien yang normal dalam beradaptasi terhadap imobilisasi. Penurunan kemampuan koping
menyebabkan klien menjadi disorientasi, bingung, depresi ataupun mengalami perubahan perilaku yang lain (Potter dan Perry, 2005).
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensional berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau risiko terjadi masalah (Potter dan Perry, 2005).
Contoh diagnosa keperawatan untuk ketidaktepatan mekanika tubuh dan hambatan mobilisasi antara lain :
a. Hambatan mobilisasi fisik b. Intoleransi aktivitas c. Risiko cereda d. Gangguan pola tidur e. Gangguan integritas kulit
3. Perencanaan Keperawatan
Perawat membuat perencanaan intervensi teraupetik terhadap klien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun berisiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan dengan perkembangan klien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Lingkungan rumah klien merupakan hal yang paling penting dipertimbangkan dalam merencanakan terapi dalam mempertahankan kesejajaran tubuh dan mobilisasi (Potter dan Perry, 2005).
Rencana keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini (Potter dan Perry, 2005) :
a. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
b. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal c. Mengurangi cidera pada sistem kulit dan musculoskeletal dari ketidaktepatan
mekanika atau kesejajaran
e. Mencegah kontraktur
f. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
g. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal h. Memobilisasi sekresi jalan nafas
i. Mempertahankan fungsi kardiovaskular j. Meningkatkan toleransi aktivitas
k. Mencapai pola eliminasi normal l. Mencapai sosialisasi
m. Mencapai kemandirian penuh, dalam aktivitas perawatan diri n. Mencapai stimulasi fisik dan mental
Contoh rencana asuhan keperawatan untuk hambatan mobilisasi fisik (Potter dan Perry, 2005) :
Diagnosa keperawatan :
Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri bahu kiri ditandai dengan klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri : 6, dan klien terlihat sering memegang bahu kirinya.
Defenisi :
Hambatan mobilisasi fisik merupakan kondisi ketika individu menunjukkan keterbatasan kemampuan mobilitas fisik secara bebas (Kim et al, 1995).
Tujuan Hasil yang diharapkan Intervensi Rasional Klien akan mencapai rentang gerak normal (fleksi dan ekstensi 180º) 1. Klien akan mempertaha nkan rentang gerak pada sendi ekstremitas atas. 2. Klien akan 1. Tawarkan pemberian analgesic 30 menit sebelum latihan rentang gerak. 1. Aktivitas analgesik akan maksimal pada saat klien memulai latihan.
pada bahu kiri dalam 4 bulan menunjukka n aktivitas perawatan diri menggunaka n lengan kiri dalam 2 hari. 3. Klien akan mengikuti program latihan secara teratur pada saat pulang. 2. Ajarkan klien latihan rentang gerak spesifik pada bahu dan lengan kiri. 3. Buat jadwal latihan aktif diantara waktu makan dan mandi. 2. Pendidikan meberikan klien kesempatan dan pengetahuan untuk menjaga dan meningkatkan rentang gerak (Lehmkuhl et al, 1990). 3. Hal ini akan
mendukung frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan mengurangi risiko perkembangan kontraktur (Lehmkuhl et al, 1990).
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. Biodata
Identitas
Nama : Ny.DH
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Pelajar Gg.Damai No.21 Medan Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013
No.Register : 88.41.57
Ruangan/kamar : Ruang V Obgyn/Tanjung II Golongan darah : AB
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013 Tanggal operasi : 17 Juni 2013 Diagnosa Medis : Post.SC
II. KELUHAN UTAMA :
Ny.DH mengeluh tidak bisa bergerak secara leluasa dan harus dibantu secara total dalam pemenuhan aktivitas sehariannya selama dirawat di Rumah Sakit karena adanya luka operasi ±8 cm di area abdomen.
III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Ny.DH mengatakan adanya luka operasi yang masih baru membuatnya terbatas dalam bergerak.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Untuk mengatasi hal tersebut keluarga Ny.DH membantunya dalam memenuhi kebutuhan Ny.DH.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Ny.DH mengatakan dia takut bergerak karena adanya luka operasi di area abdomen klien sehingga akan terasa sakit ketika dia bergerak.
2. Bagaimana dilihat
Ny.DH terlihat gelisah, dan cemas serta sangat berhati-hati saat merubah posisi tubuhnya.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Luka operasi dengan posisi melintang terdapat di area inguinal ±8 cm. 2. Apakah menyebar
D. Severity
Ny.DH mengatakan hal tersebut mengganggu aktivitas pasien. E. Time
Ny.DH mengatakan bahwa akan selalu membutuhkan bantuan dari keluarga selama lukanya belum kering (sembuh).
IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Ny.DH mengatakan selama ini dia tidak pernah menderita penyakit yang akut maupun kronis, namun sesekali mengalami batuk-batuk, demam, sakit kepala.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Kalau batuk, sakit kepala atau demam Ny.DH membeli obat di warung terdekat.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Ny.DH mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit ataupun dioperasi sebelumnya.
D. Lama dirawat
Ny.DH mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit ataupun dioperasi sebelumnya.
E. Alergi
Ny.DH mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan, dan sebagainya.
F. Imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Ibu dari Ny.DH menderita penyakit diabetes melitus.
B. Saudara kandung
Ny.DH mengatakan kakak kandungnya (Tn.RH) menderita diabetes mellitus.
C. Penyakit keturunan yang ada
Penyakit keturunan pada keluarga Ny.DH adalah dibetes mellitus.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada keluarga Ny.DH yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Ayah Ny.DH telah meninggal dunia.
F. Penyebab meninggal
Ayah Ny.DH meninggal dunia karena sudah lanjut usia, tidak ada penyakit kronis.
VI.RIWAYAT OBSTETRIK
G : 2 P : 1 A : -
HPHT : 13 September 2012 TTP : 20 Juni 2013
No. Umur Riwayat Kondisi
Anak
Penolong Kehamilan Persalinan Nifas
1. 3 thn 37 minggu SC 3 hari Sehat Dokter
VII.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny.DH mengatakan dia akan cepat sembuh dan akan menjaga kesehatannya ketika pulang ke rumah.
B. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Ny.DH mengatakan bahwa dirinya sangat senang akan kelahiran anak keduanya yang terlahir dengan sehat dan kondisi Ny.DH juga sehat.
b. Ideal diri : Ny.DH mengatakan bahwa luka operasi tersebut mengganggu aktivitasnya.
c. Harga diri : Ny.DH merasa bahwa ia telah sempurna menjadi seorang wanita karena telah melahirkan dua orang anak yang sehat-sehat.
d. Peran diri : Ny.DH merasa dirinya akan memaksimalkan perannya sebagai seorang ibu yang baik bagi suami dan anak- anaknya.
C. Keadaan emosi
Ny.DH tidak gampang marah atau tersinggung ketika dianamnesa.
D. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Ny.DH sangat menyayangi suaminya dan anak-anaknya.
b. Hubungan dengan keluarga : Hubungan Ny.DH dengan keluarganya terjalin baik, terlihat selama Ny.DH dirawat si Rumah Sakit banyak keluarga yang menjenguknya.
c. Hubungan dengan orang lain : Selama Ny.DH dirawat di Rumah Sakit dia berhubungan baik dengan pasien yang lain. d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Ny.DH terlihat tidak mengalami hambatan ketika berhungan dengan orang lain.
E. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Ny.DH menyakini bahwa agamanya benar dan masih mengajarkan hal-hal yang benar.
b. Kegiatan ibadah : Ny.DH sering beribadah ke gereja dan di rumah juga sering berdoa.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Ny.DH terlihat gelisah, cemas, lemas, dan sangat berhati-hati saat merubah posisi tubuhnya serta terlihat pucat dan tidak bersemangat.
B. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh : 37ºC
b. Tekanan darah : 110/70 mmHg
c. Nadi : 76x/i
d. Pernafasan : 20x/i e. Skala nyeri : 5 (sedang)
f. TB : 165 cm
g. BB : 54 cm
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
a. Bentuk : Saat pengkajian bentuk kepala Ny.DH terlihat bulat
b. Kulit kepala : Kulit kepala tampak bersih
c. Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut terlihat lebat dan juga terlihat sehat
d. Bau : Rambut tidak berbau
e. Warna kulit : Putih
Wajah
a. Warna kulit : Kulit wajah tampak pucat b. Struktur wajah : Simetris
Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua mata dalam fungsi normal dan terlihat simetris
b. Palpebra : Tidak ada kelainan c. Konjungtiva dan sclera : Anemis
d. Pupil : Isokhor
e. Cornea dan Iris : Tidak tampak kelainan saat pengkajian f. Visus : Tidak tampak kelainan saat pengkajian g. Tekanan bola mata : Tidak tampak kelainan saat pengkajian Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tidak ada kelainan, septum masih ditengah
b. Lubang hidung : Simetris dan bersih (tidak ada penumpukan sekret)
c. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris b. Ukuran telinga : Simetris c. Lubang telinga : Simetris d. Ketajaman pendengaran : Normal Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Lembab
b. Keadaan gusi dan gigi : Bersih, tidak ada perdarahan c. Keadaan lidah : Tidak ada tanda stomatitis d. Orofaring : tidak ada kelainan
Leher
b. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c. Suara : Tidak ada kelainan
d. Kelenjar limfe : Tidak ada penyebaran kelenjar limfe e. Vena jugularis : Teraba, tidak ada kelainan
f. Denyut nadi karotis : Teraba, tidak ada kelainan Pemeriksaan integument
a. Kebersihan : Kulit tampak bersih b. Kehangatan : Akral hangat
c. Warna : Kulit di telapak tangan dan wajah tampak pucat d. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk : Simetris, tidak ada kelainan b. Warna payudara dan areola : Areola berwarna kecoklatan c. Kondisi payudara dan putting : Putting susu menonjol keluar
d. Produksi ASI : Produksi ASI Ny.DH dalam kondisi yang baik
e. Aksilla dan clavicula : Tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada
a. Pernafasan (frekuensi, irama) : 20x/i, regular
b. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : Simetris antara
kedua bagian
b. Perkusi : Timpani
c. Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Tidak ada kelainan Pemeriksaan jantung
b. Palpasi : Tidak ada kelainan c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Bunyi jantung Lub Dup Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi (bentuk, benjolan) : Ada bekas operasi sekitar ±8 cm, tidak ada benjolan
b. Auskultasi : Bising usus normal (12x/i) c. Perkusi (suara abdomen) : Tidak ada kelainan
Pemerikasaan kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genitalia : Rambut pubis sudah dicukur sebelum operasi, lubang uretra ada
b. Anus dan perineum : Ada anus, perineum bersih
c. Pada ibu Nifas : Ny.DH 3 kali ganti duk dalam sehari dengan jumlah darah banyak, tidak berbau amis, berwarna merah kental kecoklatan. Tidak ada episiotomi. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kekuatan otot, edema) :
a. Pemeriksaan edema : Tidak ada edema
b. Kekuatan otot : Ekstremitas atas 5, Ektremitas bawah 5
Fungsi motorik :
a. Cara berjalan : Ny.DH tidak dapat berjalan, karena ada luka
operasi di area abdomen
b. Romberg test : Tidak normal, Ny.DH tidak dapat berjalan
c. Pronasi-supinasi test :Ny.DH tidak dapat melakukan posisi pronasi
karena adanya luka operasi di area abdomen
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :
a. Identifikasi sentuhan ringan : Ny.DH dapat merasakan sentuhan ringan
b. Tes tajam-tumpul : Ny.DH dapat merasakan tes tajam maupun tes tumpul
c. Tes panas-dingin : Ny.DH dapat merasakan sensasi
dingin
d. Tes getaran : Ny.DH mampu merasakan getaran pada
seluruh tubuh
e. Streognosis test : Ny.DH dapat mengidentifikasi objek yang
diletakkan pada telapak tangannya
f. Graphestesia test : Ny.DH dapat mengidentifikasi tulisan pada
telapak tangannya
g. Membedakan dua titik : Ny.DH dapat merasakan dua titik stimulus
saat pertama kali diberikan
h. Topognosis test : Ny.DH mampu mengidentifikasi bagian
tubuh yang diberi sentuhan IX.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 kali
b. Nafsu/selera makan : Ny.DH kurang selera makan c. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
d. Alergi : Tidak ada riwayat alergi
e. Mual dan muntah : Tidak ada keluhan mual/muntah f. Waktu pemberian makan : Pagi, Siang, Sore
g. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, makanan biasa
h. Waktu pemberian cairan/minum : Tidak teratur, Ny.DH minum setiap merasa haus, tidak terlihat ada kesusahan menelan
II. Perawatan diri/personal hygiene
a. Kebersihan tubuh : Ny.DH tampak bersih
b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi tampak bersih dan tidak ada perdarahan
c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan Ny.DH terlihat kotor dan panjang
III.Pola kegiatan/Aktivitas
a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakuakan secara mandiri, sebagian, atau total :
Ny.DH harus dibantu secara total dalam melakukan aktivitas sehari-harinya selama dirawat karena adanya luka operasi oleh keluarganya atau perawat.
b. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit:
Ny.DH tidak pernah melakukan aktivitas ibadah selama dirawat, kecuali berdoa saat hendak makan.
IV.Pola eliminasi 1. BAB
a. Pola BAB : 1 X sehari
b. Karakter feses : Padat, kuning, lembek c. Riwayat perdarahan : Mengganti duk 3Xsehari
d. Diare : Tidak ada diare
2. BAK
a. Pola BAK : 6 X sehari
b. Karakter urine : Jernih
c. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit perkemihan
2. Analisa data
No. Data : Etiologi : Masalah :
1. DS : 1. Ny.DH mengatakan tidak bisa memenuhi kebutuhannya dibantu oleh keluarganya 2. Ny.DH mengatakan lukanya akan terasa sakit (nyeri)
Luka Post Operasi SC dengan ukuran ±8 cm
Kurang pengetahuan klien tentang pentingnya pergerakan dalam proses penyembuhan luka post operasi yang masih baru
Hambatan mobilitas fisik
bila bergerak 3. Ny.DH mengatakan tangannya bergetar saat bergerak DO : 1. Adanya luka operasi melintang di area abdomen ±8 cm yang belum kering 2. Ny.DH terlihat berhati-hati saat merubah posisi tubuhnya 3. Rentang gerak tubuh Ny.DH terbatas
Klien takut bergerak
Klien membatasi dirinya untuk melakukan aktivitas mandiri
Klien memerlukan bantuan dari perawat dan
keluarga untuk melakukan mobilisasi
Mobilitas fisik, hambatan
2. DS :
1. Ny.DH
mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri luka operasi di area abdomen. 2. Ny.DH mengeluh
tidak bisa tidur karena merasa lingkungan di Rumah Sakit tidak nyaman, panas. DO :
1. Konjungtiva
Kondisi
lingkungan/ruangan yang tidak nyaman (panas,
berbau)
Respon psikologis klien terhadap kondisi
lingkungan
Klien merasa tidak nyaman
Klien tidak bisa istirahat (tidur) dengan baik
Gangguan pola istirahat dan tidur
anemis. 2. Wajah tampak pucat. 3. Malaise. 4. Ny.DH tampak tidak bersemangat dan lemas. 5. TD : 110/70 mmHg.
Klien kurang tidur
Pola istirahat dan tidur, gangguan
3. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan mobilisasi fisik, ruang gerak tubuh yang terbatas ditandai dengan adanya luka operasi di area abdomen ±8 cm, pemenuhan kebutuhan Ny.DH dibantu oleh keluarga.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri luka operasi dan lingkungan yang tidak nyaman ditandai dengan Ny.DH tampak lemas, pucat, konjungtiva anemis, TD110/70 mmHg.
4. Perencanaan Hari/ tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Tujuan :
1. Ny.DH mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri.
Kriteria hasil :
1. Makan sendiri
2. Memakai pakaian sendiri 3. Menyisir rambut sendiri 4. Berjalan sendiri
Rencana Tindakan Rasional
Rabu/ 18 Juni
2013
1. 1. Kaji faktor penyebab imobilisasi (mis, luka operasi, fraktur, traksi, dll).
2. Tingkatkan mobilitas dan pergerakan yang optimal.
3. Tingkatkan mobilitas ekstremitas, tentukan tipe latihan ROM yang sesuai untuk klien (pasif, aktif resistif, aktif asistif).
4. Anjurkan klien latihan ambulasi dengan 1. Untuk mengetahui faktor menyebab. 2. Latihan fisik dibutuhkan untuk meningkatkan sirkulasi dan kekuatan kelompok otot yang
diperlukan untuk ambulasi. 3. Latihan fisik dibutuhkan untuk meningkatkan sirkulasi dan kekuatan kelompok otot yang
diperlukan untuk ambulasi.
4. Program latihan teratur yang meliputi ROM
melakukan jalan-jalan yang sering dan singkat (setidaknya 3 kali
sehari), dengan dampingan jika kondisi
klien tidak stabil.
5. Upayakan untuk
memasukkan latihan ROM ke dalam kegiatan harian klien.
6. Posisikan klien tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi.
7. Hindari duduk atau tidur dalam posisi yang sama untuk waktu yang lama.
8. Lakukan mobilitas
progresif.
9. Bantu klien bangkit ke posisi duduk sacara perlahan.
10.Jika klien tidak mampu berjalan, bantu klien untuk turun dari tempat tidur ke kursi roda atau ke kursi.
11.Beri kesempatan pada klien untuk berlatih melakukan aktivitas perawatan diri (mis;
dapat membantu mempertahankan
integritas fungsi sendi.
5. Program latihan teratur yang meliputi ROM dapat membantu mempertahankan
integritas fungsi sendi. 6. Memperthankan integritas kulit. 7. Memperthankan integritas kulit. 8. Latihan fisik meningkatkan kemandirian klien. 9. Meningkatkan ruang gerak klien. 10.Menghindari risiko cidera. 11.Latihan fisik meningkatkan kemandirian klien.
makan sendiri, berpakaian, menyisir rambut).
12.Beri obat pereda nyeri sesuai kebutuhan, khususnya sebelum beraktivitas.
13.Berikan pendidikan kesehatan ( metode berpindah dari tempat tidur ke kursi roda atau ke kursi).
14.Ajarkan klien berbagai tindakan kewaspadaan yang diperlukan untuk keamanan klien.
12.Meredakan nyeri, memberi rasa nyaman pada klien. 13.Memberikan pengetahuan kepada klien. 14.Memberikan pengetahuan kepada klien.
5. Implementasi dan Evaluasi Hari/ tanggal Implementasi Evaluasi Rabu/ 18 Juni 2013
1. Melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik
2. Memonitoring vital sign. 3. Menentukan tipe latihan ROM
yang sesuai dengan kondisi klien.
4. Menganjurkan klien untuk melakukan latihan ROM Aktif minimal 4 kali sehari.
5. Menganjurkan klien latihan ambulasi dengan melakukan
S : Ny.DH mengatakan bahwa dia sudah bisa melakukan aktivitas mandiri yang ringan, seperti; makan, minum, menyisir rambut, dan bangkit dari tempat tidur untuk duduk di tempat tidur.
Ny.DH mengatakan ia melakukan latihan ROM.
jalan-jalan yang sering dan singkat (setidaknya 3 kali sehari), dengan menyuruh keluarga mendampingi jika kondisi klien tidak stabil.
6. Menganjurkan klien untuk berlatih melakukan aktivitas perawatan diri (mis; makan sendiri, berpakaian, menyisir rambut).
7. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan obat pereda nyeri sesuai dengan kebutuhan.
8. Memberikan pendidikan
kesehatan ( metode berpindah dari tempat tidur ke kursi roda atau ke kursi).
9. Mengajarkan klien berbagai tindakan kewaspadaan yang diperlukan untuk keamanan klien.
O : Ny.DH terlihat sudah bisa berpindah posisi, dari tidur menjadi duduk.
A : Masalah teratasi sebagian.
