FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR DENGAN BIAYA BPP-DN/INSTANSI/MANDIRI

(1)

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

FORMULIR

LAMARAN PROGRAM DOKTOR

DENGAN BIAYA

BPP-DN/INSTANSI/MANDIRI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM PASCASARJANA

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

Jalan Suryodiningratan 8, Yogyakarta 55143, INDONESIA

(2)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN LAMPIRAN PENDAFTARAN

PROGRAM DOKTOR ISI YOGYAKARTA

PENGISIAN FORMULIR LAMARAN

 Ditulis menggunakan huruf kapital dengan tinta warna hitam

 Formulir lamaran dapat difotokopi sendiri

A. Identitas Pelamar

1. Nama Pelamar

diisi nama lengkap beserta gelar akademik S1 dan S2 2. NIP (Nomor Induk Pegawai)

bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi swasta diisikan dengan nomor induk pegawai instansinya. Bagi pelamar yang bukan karyawan/pegawai, dikosongkan 3. Tempat/Tgl. Lahir

Nama tempat lahir sama dengan yang tertulis pada ijazah. Tanggal lahir (sudah jelas)

4. Agama (sudah jelas) 5. Kewarganegaraan

Jika pelamar WNA, ditambah dengan nama bangsanya. 6. Jenis Kelamin (sudah jelas)

7. Status Perkawinan (sudah jelas) 8. Alamat Rumah

Diisi sesuai kondisi tempat tinggal pelamar. Lengkapi dengan nama desa / gang dan jalan, nomor RT dan RW, Kecamatan, Kabupaten/Kotamadya, Kota Propinsi beserta kode posnya.

Contoh

Jalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56, RT 11/RW 04, Mantrijeron, Yogyakarta 55141

Telp. / HP (sudah jelas)

B. Minat Studi yang dipilih

1. Minat Studi (sudah jelas)

2. Minat Utama, pilih salah satu dan jika perlu tambahkan nama cabang atau rumpun seni yang bakal menjadi subjek studinya;

contoh:

Seni Pertunjukan, Seni Rupa, Seni Media Rekam

C. Biaya Studi(sudah jelas)

D. Instansi Asal

1. Jenis pekerjaan (sudah jelas) 2. Kelompok pekerjaan (sudah jelas)

3. Nama Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan

4. Bagian/Fakultas: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan

5. Alamat (lihat petunjuk A.8)

E. Asal Pendidikan S1

1. Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas) 2. Fakultas (sudah jelas)

3. Jurusan/Program Studi (sudah jelas) 4. Status PT dan IPK Ujian Negara (sudah jelas) 5. Tugas Akhir, pilih salah satu

6. Lama studi (sudah jelas)

7. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas)

F. Asal Pendidikan S2

1. Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas) 2. Fakultas/Program (sudah jelas) 3. Program Studi (sudah jelas) 4. Status PT (sudah jelas) 5. Tugas Akhir (sudah jelas) 6. Lama Studi (sudah jelas)

7. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas)

G. Pendidikan Tambahan

1. No Urut (sudah jelas) 2. Nama dan Tempat

Diisi dengan Nama instansi pendidikan / perguruan tinggi dan nama kota Kabupaten dan kota Propinsinya

3. Bidang studi (sudah jelas)

Tahun, diisi dengan tahun kelulusan/ijazahnya 4. Lama pendidikan (sudah jelas)

H. Kemampuan Bahasa Inggris

Diisikan skor masing-masing:structure, Reading, Listening, dan skor totalnya.

catatan:

a. Masa berlaku sertifikat 2 (dua) tahun s.d 31 Juli pada tahun melamar

b. Skor TOEFL minimal 500 (pada waktu melamar), tetapi untuk persyaratan ujin Kualifikasi minimal 550

I. Karya Seni yang sudah dipublikasikan/dipergelarkan

1. Pengisian kolom 1 – 4 (sudah jelas)

2. Karya seni yang sudah dipublikasikan berjumlah minimal 2 (dua) buah dalam waktu 3 tahun terakhir.

3. Kualifikasi yang karya seni dan kegiatan diutamakan yang bertaraf internasional/nasional dilengkapi lampiran (lihat butir 3 dibawah)

Catatan: untuk karya MUSIK dalam bentuk Ansambel Besar/ Media alternatif/Elektro Akustik; disertai daftar instrumentasi dan durasi

4. Lampiran yang wajib disertakan a. Karya Seni Pertunjukan:

dalam bentuk hard copy (foto/brosur/partitur/sinopsis dansoft copy(CD/VCD/DVD)

b. Karya Seni Rupa dan Media Rekam

dalam bentukhard copy (portofolio dan catalog) dan soft copy(CD/VDC/DVD)

J. Karya Ilmiah yang sudah diterbitkan

Berupa hasil penelitian/kajian yang diterbitkan dalam bentuk buku, dimuat dalam jurnal, makalah Seminar, media massa 1. No. Urut (sudah jelas)

2. Judul/Nama (sudah jelas)

3. Penerbit, ditulis nama penerbit atau instansi penyelenggara

4. Tahun, ditulis tahun penerbitan (untuk Jurnal, dilengkapi edisi, nomor penerbitan, dan nama bulan )

K. Praproposal Karya Seni atau Praproposal Penelitian untuk program pendidikan S3

Tuliskan judul secara ringkas, yang menunjukkan kejelasan ide seni yang akan diciptakan atau masalah yang akan dikaji/diteliti Lampiran PRAPOPOSAL digandakan sebanyak 5 (lima) kali.

L. Pemberi Rekomendasi

1. Nama, diisi nama lengkap beserta gelar akademiknya 2. Profesi & Hubungan

3. Diisi dengan profesi/pekerjaan Referee dan hubungannya dengan pelamar; misal Guru Besar/Doktor/Seniman yang memiliki reputasi di bidangnya, terkait dengan bidang seni pilihan pelamar. 4. Alamat (sudah jelas)

KOLOM TERAKHIR

Tuliskan tanggal, bulan, dan tahun saat melamar; dan bubuhkan tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00 Catatan:

Semua keterangan diisi dengan sebenarnya, dan setuju berkas berkas lamaran yang terlampir menjadi milik Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.

(3)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

P R O G R A M P A S C A S A R J A N A

Formulir & Lampiran

Lamaran Program Doktor

Surat Lamaran menjadi mahasiswa Program Doktor Penciptaan dan Pengkajian Seni ISI

Yogyakarta diajukan secara tertulis kepada Direktur Program Pascasarjana (PPs) ISI

Yogyakarta dengan mengisi formulir dan melampirkan kelengkapan di bawah ini.

No

Urut JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN Jumlah KETERANGAN

KOLOM CEKING untuk Petugas 1 FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR 2 x Formulir, 2 halaman_{Lihat Petunjuk Pengisian}

2 SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-1) 2 x Formulir, 1 halaman,_{dalam amplop tertutup} 3 SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-2) 2 x Formulir, 1 halaman_{dalam amplop tertutup} 4 SURAT PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DATA KARYA SENI atau_{KARYA ILMIAH YANG TELAH DIPUBLIKASIKAN} 2 x Formulir , 1 halaman_{asli dan foto copy} 5 SURAT IZIN DARI INSTANSI 2 x dikeluarkan oleh instansi,_{bagi yg bekerja pd instansi} 6 SURAT PERNYATAAN TENTANG BIAYA STUDI

A. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN 2 x Formulir, 1 halaman, untuk_{pelamar dg biaya BPP-DN} B. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN 2 x Formulir, 1 halaman, untukpelamar dg biaya BPP-DN

C. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI

PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR 2 x Formulir, 1 halaman; untukpelamar dg biaya instansi

D. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM

PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI 2 x Formulir, 1 halaman; untukpelamar dg biaya Mandiri

7 Foto copy ijazah S1 & S2 yang dilegalisasi 2 x Lampiran

8 Foto copy Transkrip Akademik S1 & S2 yang dilegalisasi 2 x Lampiran

9 Foto copy Ijazah dan Transkrip Akademik pendidikan formal tambahan yang_{dilegalisasi (jika ada)} 2 x Lampiran

10 Foto copy Sertifikat hasil test Bahasa Inggris (TOEFL) 2 x Lampiran (asli & foto copy)_{masa berlaku 2 tahun} 11 Foto copy karya ilmiah yang telah diterbitkan_{(minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir)} _atau 2 x Lampiran, untuk pelamarMinat Studi Pengkajian

Seni

Dokumen Cetak, Portofolio dan Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seni yang telah dipublikasikan (minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir) 2 x

Lampiran, untuk pelamar Minat Studi Penciptaan Seni

12 Foto copy kegiatan seni atau ilmiah (seminar, workshop, pameran kelompok,_{dll) dapat berupa sertifikat, katalog, poster, piagam penghargaan.} 2 X Lampiran

13 Praproposal Penelitian untuk Disertasi atau Prarancangan Karya Seni S3 5 x Lampiran. min: 20 hlmndisajikan dalam bentuk dijilid (Lihat Pedoman !)

14 Foto copy bukti pembayaran biaya pendaftaran dari bank 2 x

Dibayarkan melalui rekening Rektor ISI Yogyakarta, dg nomor rekening 0030440945 di BNI Cabang Pembantu Jl Parangtritis, Yogyakarta

15 Foto copy skor TPA 2 x Lampiran

15 Amplop balasan berprangko cukup untuk pemberitahuan hasil seleksi 1 x Alamat Pelamar harus_{ditulis lengkap dan jelas} Catatan:

1. Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok memakai tinta hitam.

2. Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses.

(4)

*Coret yang tidak dipilih Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta

₁

FORMULIR

LAMARAN PROGRAM DOKTOR

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

A. Identitas Pelamar

Nama Pelamar : ……… NIP : ………...………..………... Tempat, tanggal Lahir : …...…... Agama : Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha / ………*

Kewarganegaraan : WNI / WNA *……….. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *

Alamat Rumah : ...…………... ...…………... kode pos:……….…Telp..:………. HP……….

B. Minat Studi, dan Minat Utama yang dipilih

Minat Studi : Penciptaan Seni / Pengkajian Seni *

Bid Seni & Minat Utama : Seni Pertunjukan / Seni Rupa / Seni Media Rekam * ………...

C. Biaya Studi : BPP-DN / Instansi / Mandiri *

D. Instansi Asal

Jenis Pekerjaan : Dosen PTN / Dosen PTS / PNS / Karyawan Swasta / Praktisi / ……… * Kelompok Pekerjaan : Dosen / Bukan Dosen*

Nama Instansi : ... Bagian /Fakultas : ... Alamat Instansi : ... …... Kode Pos: ……….. Telp.: ………...

E. Asal Pendidikan S1

Nama Perguruan Tinggi : ...………... Fakultas : ...……….. Jurusan / Program Studi : ………... / ... Status Perguruan tinggi : Negeri / Swasta *

Tugas Akhir : Karya Seni / Skripsi *

Lama Studi : Tahun masuk ... Tahun Lulus: ... Jumlah SKS : ...

IPK : …………...

F. Asal Pendidikan S2

Nama Perguruan Tinggi : ... Fakultas (Program) : ... Program Studi : ... Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta *

Tugas Akhir : Karya Seni / Tesis *

Lama Studi : Tahun masuk ... Tahun Lulus: ... Jumlah SKS : ...

IPK : ...

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA

Jl. Suryodiningratan No. 8 Yogyakarta 55143. Telp/Fax (0274) 419791, E-mail:pps_isiyk@yahoo.com, Website:http://www.pasca.isi.ac.id

(5)

S3-01

*Coret yang tidak dipilih Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta

₂

G. PENDIDIKAN TAMBAHAN (jika ada) No.

Urut NAMA DAN TEMPAT BIDANG STUDI TAHUN PENDIDIKANLAMA

H. KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS(dilampiri sertifikat fotocopy TOEFL dengan skor minimal 500)

Structure Reading Listening SKOR TOTAL

I. KARYA SENI YANG SUDAH DIPUBLIKASIKAN / DIPERGELARKANdalam 3 tahun terakhir (minimal 2 buah), dilengkapi lampiran dalam bentukPortofolio dan CD/VCDdanbukti revieudari Pengamat/Kritikus Seni No.

Urut JUDUL KARYA / NAMA KEGIATAN TEMPAT WAKTU PENYELENGGARA

J. KARYA ILMIAH YANG SUDAH DITERBITKANdalam 3 tahun terakhir (minimal 2 buah), dilengkapi lampiran fotocopy No.

Urut JUDUL / NAMA PENERBIT TAHUN

K. Praproposal Karya Seni atau Praproposal Penelitian Seni(digandakan 5 x dan dilampirkan) Judul Proposal:

L. PEMBERI REKOMENDASI (REFEREE)

Tuliskan dua nama orang (dosen/seniman) yang mengetahui benar tentang kemampuan berkarya seni atau kemampuan dan sikap akademik anda dan bersedia menulis rekomendasi untuk anda.

Nama :

Profesi & hubungan: Alamat : Nama : Profesi & hubungan: Alamat :

Keterangan di atas diisi dengan sebenarnya, serta setuju berkas-berkas lamaran yang terlampir menjadi milik Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.

(6)

Surat Rekomendasi S3

LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta

₃

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN P R O G R A M P A S C A S A R J A N A

REKOMENDASI

UNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

Pemberi Rekomendasi (Referee)

Nama : ………. Jabatan / Profesi : ………. Alamat : ………. Telp. / e-mail : ……….

Pelamar / yang diberi Rekomendasi

Nama : ………. Jabatan / Profesi : ……….

RAHASIA *

Kemampuan Cemerlang Baik Sedang Kurang Kurang kesempatan_{untuk memperlihatkan}

Mengemukakan pendapat secara lisan

Mengemukakan pendapat secara tertulis

Daya cipta

Kemampuan kerjasama dalam kelompok

Motivasi

Catatan tambahan yang dianggap penting, selain kemampuan di atas:

……… ……… ……… Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / e-mail * *

………..………..…………, ……….. ……….…… Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-1,

………

* Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasi dalam sampul tertutup

kepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta ** Coret yang tidak dipilih

(7)

S3-02

Surat Rekomendasi S3

LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta

₄

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN P R O G R A M P A S C A S A R J A N A

REKOMENDASI

UNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

Pemberi Rekomendasi (Referee)

Nama : ………. Jabatan / Profesi : ………. Alamat : ………. Telp. / e-mail : ……….

Pelamar / yang diberi Rekomendasi

Nama : ………. Jabatan / Profesi : ……….

RAHASIA *

Kemampuan Cemerlang Baik Sedang Kurang Kurang kesempatan_{untuk memperlihatkan}

Mengemukakan pendapat secara lisan

Mengemukakan pendapat secara tertulis

Daya cipta

Kemampuan kerjasama dalam kelompok Motivasi

Catatan tambahan yang dianggap penting, selain kemampuan di atas:

……… ……… ……… Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / e-mail * *

………..………..…………, ……….. ……….…… Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-2,

………

* Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasi dalam sampul tertutup

kepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta ** Coret yang tidak dipilih

(8)

Pernyataan Keaslian Data

LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta

₅

SURAT PERNYATAAN

TENTANG KEASLIAN

DATA KARYA SENI/KARYA ILMIAH

Saya menyatakan bahwa salinan/fotocopy karya seni atau karya ilmiah yang saya serahkan untuk

melamar sebagai calon mahasiswa Program Doktor pada Program Pascasarjana Institut Seni

Indonesia Yogyakarta ini adalah hasil karya saya sendiri.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari

ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi

batal/mundur sebagai calon/mahasiswa Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.

………., ………..

Mengetahui

Pemberi Rekomendasi *

Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan di atas meterai Rp. 6000,00

……….. ……….

Tanda tangan & Nama Nama Pelamar

* Ditandatangani oleh

(9)

S3-04

Surat Izin Instansi

₆

SURAT IZIN DARI INSTANSI

(Model formulir bagi calon yang sudah bekerja,

dikeluarkan oleh instansi di mana calon bekerja)

KOP INSTANSI

SURAT IZIN

____________________________

Nomor: ... Tanggal: ...

Yang bertandatangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur

...

Memberikan izin kepada:

Nama

:

N I P

:

Pangkat/Golongan:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Untuk mengikuti pendidikan Program Doktor Institut Seni Indonesia Yogyakarta, Minat Studi Penciptaan

Seni / Minat Studi Pengkajian Seni* mulai tahun akademik ...

Rektor/Ketua/Direktur,

__________________________

NIP ...

Tembusan:

(10)

Usulan Biaya BPPS/Instansi/Mandiri

LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta

₇

A. SURAT PERNYATAAN

CALON/PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama

: ...

Dosen Tetap di : ...

NIP

: ... (bagi PNS)

NIK

: ……….. (jika bukan berstatus PNS)

Menyatakan berminat mengikuti program pendidikan: Doktor (S3) di Institut Seni Indonesia Yogyakarta,

dengan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya

sudah pernah/belum pernah

* memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan

Tinggi pada tahun ………., untuk pendidikan tingkat Sarjana / Magister / Doktor *

di Universitas/Institut ……….

Saya juga menyatakan bahwa tidak sedang mengajukan usulan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal

Pendidikan Tinggi di perguruan tinggi lain dalam waktu yang bersamaan dengan lamaran ini.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani Surat Perjanjian, serta bersedia menerima

sanksi administratif/akademik berkaitan dengan biaya pendidikan tersebut, apabila ditemukan hal-hal

yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini di kemudian hari.

Yang menyatakan **

tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00

……….

*Coret yang tidak dipilih

(11)

S3-05

LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta

₈

B. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA BPP-DN

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, serta

pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:

Nama : ……….

Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/ Akademi/Poltek/Sekolah Tinggi,Institut/Universitas*

di

: ...

N I P : ... (jika berstatus PNS)

N I K : ………...………... (jika berstatus bukan PNS)

Nomor Surat Keputusan Yayasan: ...

(

pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ISI

Yogyakarta, ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

…..., ...

Mengetahui

Koordinator Kopertis Wilayah **

Direktur / Ketua / Rektor *

AK, POLTEK/ ST/ INSTITUT/UNIVERSITAS*

...

………

tandatangan dan cap instansi tandatangan dan cap instansi

* Coret yang tidak dipilih

** Khusus bagi pelamar di PT Swasta

(12)

₉

C. SURAT PERNYATAAN

JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR

Kami, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

Nama Pelamar : ………

NIP

: ………

Jabatan

: ………

Alamat rumah : ………

………

selama mengikuti pendidikan program S3 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, biaya studinya

ditanggung oleh

Nama Penjamin :

Jabatan

:

Nama Instansi :

Alamat Instansi :

Kami menjamin kelancaran biaya studi pelamar/calon mahasiswa di atas hingga studinya selesai.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

………., ……….

Yang menyatakan menjamin,

Tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00

...

(13)

S3-07 Usulan Biaya BPPS/Instansi/ Mandiri

Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta