FORMULIR LAMARAN PROGRAM STUDI MAGISTER DENGAN BIAYA BPP-DN/INSTANSI/MANDIRI

Nomor Pendaftaran

(diisi oleh petugas)

FORMULIR

LAMARAN PROGRAM STUDI

MAGISTER

DENGAN BIAYA

BPP-DN/INSTANSI/MANDIRI

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA

Jalan Suryodiningratan 8, Yogyakarta 55143, INDONESIA

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN LAMPIRAN PENDAFTARAN

PROGRAM MAGISTER PENCIPTAAN DAN PENGKAJIAN SENI ISI YOGYAKARTA PENGISIAN FORMULIR LAMARAN

 Ditulis menggunakan huruf kapital dengan tinta warna hitam

 Formulir lamaran dapat difotocopy sendiri

1.IDENTITAS CALON

1. Nama Calon

diisi nama lengkap beserta gelar akademik S1 2. NIP ( Nomor Induk Pegawai )

Bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi swasta diisikan dengan nomor induk pegawai instansinya. Bagi pelamar yang bukan karyawan/pegawai,

dikosongkan

3. Jenis Kelamin ( sudah jelas ) 4. Tempat/Tgl. Lahir

Nama tempat lahir sama dengan yang tertulis pada ijazah Tanggal lahir ( sudah jelas )

5. Alamat Asal

Diisi sesuai kondisi tempat tinggal pelamar. Lengkapi dengan nama desa/gang dan jalan, nomor RT dan RW, kecamatan, Kabupaten/Kotamadya, Kota propinsi kode posnya

Contoh

Jalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56, RT 11/RW 04, Mantrijeron, Yogyakrta 55141

6. Alamat di Yogyakarta/untuk surat-menyurat ( sudah jelas )

Program Studi yang dipilih

1. Minat Studi ( sudah jelas )

2. Minat Utama, pilih salah satu dan jika perlu tambahkan nama cabang atau rumpun yang bakal menjadi subjek studinya;

Contoh:

Tari, Musik,Teater, Seni Lukis, Kriya Seni, Disain Komunikasi Visual, Fotografi, dlsb.

Biaya Studi ( sudah jelas )

Instansi Asal

1. Pekerjaan ( sudah jelas )

2. Nama Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan

3. Bagian / Fakultas: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan

4. Alamat Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan

Asal S1

1. Nama Perguruan Tinggi ( sudah jelas ) 2. Fakultas ( sudah jelas )

3. Jurusan ( sudah jelas ) 4. Tugas Akhir: pilih salah satu 5. Lama Studi dan tahun ( sudah jelas ) 6. SKS (sudah jelas)

7. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif ( sudah jelas ) 8. No. Ijazah (sudah jelas)

2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

2.a. Pendidikan Formal setelah SLTA 1. No Urut ( sudah jelas )

2. Nama Perguruan Tinggi & Tempat

Diisi dengan nama perguruan tinggi dan nama kota kabupaten dan kota propinsinya

3. Jurusan Pendidikan ( sudah jelas )

4. Tahun masuk / lulus, diisi dengan tahun masuk dan kelulusannya

5. Ijazah / Gelar Akademik ( sudah jelas ) 2.b. Pendidikan Tambahan / Penataran / Kursus

1. No. Urut ( sudah jelas ) 2. Nama dan tempat

Diisi dengan nama instansi pendidikan / perguruan tinggi

Dan nama kota kabupaten dan kota propinsinya 3. Bidang studi ( sudah jelas )

4. Tahun, diisi dengan tahun kelulusan / ijazahnya 5. Lama pendidikan ( sudah jelas )

2.c. Penguasaan Bahasa Asing 1. No urut ( sudah jelas ) 2. Nama Bahasa

Diisi nama bahasa asing yang dikuasai, lisan dan tertulis

2.d. Kegiatan Seni yang Pernah Dilakukan

3. REFEREE / Pemberi Rekomendasi

1. Nama, diisi nama lengkap beserta gelar akademiknya 2. Profesi & Hubungan

Diisi dengan profesi/pekerjaan Pemberi Rekomendasi dan

hubungannya dengan pelamar; Contoh 1

Guru Besar di ISI Yogyakarta & mantan Dosen Contoh 2

Pematung & mantan guru/pendidik di sanggar 3. Alamat ( sudah jelas )

4. LAMPIRAN PORTOFOLIO ( sudah jelas )

Karya Seni / karya ilmiah dalam 3 tahun terakhir

KOLOM TERAKHIR

Tuliskan tanggal, bulan, dan tahun saat melamar, dan bubuhkan tandatangan diatas materai Rp 6.000,00

ii

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

P R O G R A M P A S C A S A R J A N A

PERSYARATAN & KELENGKAPAN

LAMARAN PROGRAM MAGISTER

Surat Lamaran menjadi mahasiswa Program Studi Penciptaan dan Pengkajian Seni harus diajukan secara tertulis kepada Direktur Program Pascasarjana (PPs) ISI Yogyakarta dengan mengisi formulir dan melampirkan kelengkapan di bawah ini.

KODE

FORM JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN Jumlah KETERANGAN

S2-00 PERSYARATAN & KELENGKAPAN LAMARAN PROGRAM MAGISTER 1 X Lembar penjelasan

S2-01 A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER 2 X Formulir, 3 halaman

S2-02 B. RIWAYAT HIDUP 2 X Formulir, 2 halaman

S2-03 C. PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA 2 X Formulir, 1 halaman

S2-04 D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK DARI DUA ORANG PEMBERI_REKOMENDASI 2 X Formulir, 2 halaman

S2-05 E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK 2 X Formulir, 2 halaman

1. Foto copy ijazah S1 yang dilegalisasi 2 X Lampiran

2. Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi 2 X Lampiran

3. Foto copy Sertifikat Hasil test bahasa Inggris: TOEFL 2 X Lampiran, menyesuaikan

4. Foto copy Sertifkat Pelatihan, Seminar, dan Lokakarya 2 X Lampiran, menyesuaikan

5. Foto copy Hasil Penelitian dan Publikasi Ilmiah 1 X Lampiran, wajib untuk lamaran_{S-2 Pengkajian Seni} 6. Portofolio atau Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seni 1 X Lampiran, Wajib untuk lamaran_{S-2 Penciptaan Seni} 7. Rancangan usulan penelitian/penciptaan 1 X Lampiran

8. Melampirkan sertifikat tes TPA 1 X Lampiran

S2-06 F. SURAT IZIN DARI INSTANSI (dikeluarkan oleh instansi, bagi yang sudah bekerja) 2 X Formulir, 1 halaman

S2-07 G. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN 2 X Formulir, 1 halaman_{Khusus utk pelamar BPP-DN} S2-08 H. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN_{MENGIKUTI PROGRAM PACSARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN} 2 X Formulir, 1 halaman_{Khusus utk pelamar BPP-DN} S2-09 I. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM_{PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI / SPONSOR} 2 X Formulir, 1 halaman_{Khusus utk calon biaya instansi} S2-10 J. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM_{PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI} 2 X Formulir, 1 halaman_{Khusus utk calon Mandiri}

K. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER 2 X Lampiran

L. FOTO COPY BUKTI PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN & SELEKSI

DARI BANK 2 X

Dibayarkan melalui rekening

BPN 030 ISI Yogyakarta,

dengan nomor:0382275684

di BNI Cabang Pembantu Jl Parangtritis, Yogyakarta no.127

M. AMPLOP BALASAN BERPRANGKO CUKUP UNTUK

PEMBERITAHUAN HASIL SELEKSI 1 X Nama & Alamat ditulis lengkapdan jelas

Catatan:

1. Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok memakai tinta hitam.

2. Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses.

iii

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

P R O G R A M P A S C A S A R J A N A

DAFTAR PERSYARATAN

LAMARAN PROGRAM MAGISTER ISI YOGYAKARTA

TAHUN ………

KODE

FORM JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN Jumlah sudah belum

S2-00 PERSYARATAN & KELENGKAPAN LAMARAN PROGRAM MAGISTER 1 X S2-01 A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER 2 X

S2-02 B. RIWAYAT HIDUP 2 X

S2-03 C. PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA 2 X S2-04 D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK DARI DUA ORANG PEMBERI_REKOMENDASI 2 X S2-05 E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK 2 X 1. Foto copy ijazah S1 yang dilegalisasi 2 X 2. Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi 2 X 3. Foto copy Sertifikat Hasil test bahasa Inggris: TOEFL 2 X 4. Foto copy Sertifkat Pelatihan, Seminar, dan Lokakarya 2 X 5. Foto copy Hasil Penelitian dan Publikasi Ilmiah 1 X 6. Portofolio atau Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seni 1 X 7. Rancangan usulan penelitian/penciptaan 1 X

8. sertifikat tes TPA 1 X

S2-06 F. SURAT IZIN DARI INSTANSI (dikeluarkan oleh instansi, bagi yang sudah bekerja) 2 X S2-07 G. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN 2 X S2-08 H. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN_{MENGIKUTI PROGRAM PACASARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN} 2 X S2-09 I. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM_{PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI / SPONSOR} 2 X S2-10 J. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM_{PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI} 2 X K. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER 2 X L. FOTO COPY BUKTI PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN & SELEKSI

DARI BANK 2 X

M. AMPLOP BALASAN BERPRANGKO CUKUP UNTUK

PEMBERITAHUAN HASIL SELEKSI 1 X

Yogyakarta, ………. Petugas, ……….. NAMA NOMOR PENDAFTARAN

Formulir S2 \ Formulir Lamaran ₁

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

P R O G R A M P A S C A S A R J A N A

A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

1. IDENTITAS CALON

Nama Calon : ...NIP: ... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *

Tempat /Tgl. Lahir: ... Alamat Asal : ... ... Alamat untuk Surat-menyurat, alamat. ...

...

E-mail dan No. HP :...

Program Studi yang Dipilih

Program Studi: Penciptaan Seni/Pengkajian Seni *

Minat Studi/Utama : ...

Biaya Studi

BPP-DN/Instansi/Mandiri *

Instansi Asal

Pekerjaan :Dosen PTN/Dosen PTS/PNS/Karyawan Swasta/Praktisi/Belum Bekerja *

Nama Instansi : ... Bagian /Fakultas: ... Alamat Instansi : ... ...

Asal S1

Nama Perguruan Tinggi: ... Fakultas : ... Jurusan : ... Tugas Akhir : Karya Seni/Skripsi *

Lama Studi : Tahun masuk ... Tahun Lulus: ... SKS :

IP Kumulatif : ... No Ijazah :

* Coret, yang tidak dipilih.

Formulir S2 \ Formulir Lamaran ₂

Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok, memakai tinta hitam.

2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN 2.a. Pendidikan Formal setelah SLTA

(Lampirkan Salinan Ijazah, Transkrip Akademik yang sudah dilegalisasi, rangkap 2/dua) No.

Urut NAMA PERGURUAN TINGGI & TEMPAT PENDIDIKANJURUSAN MASUK LULUSTAHUN IJAZAHGELAR

2.b. Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus

(Lampirkan Salinan Ijazah/Sertifikat yang telah dilegalisasi, rangkap 2/dua) No.

Urut NAMA DAN TEMPAT BIDANG STUDI TAHUN PENDIDIKANLAMA

2.c. Penguasaan Bahasa Asing

No. Urut

NAMA BAHASA MENDENGARLISANBERBICARA MEMBACATULISANMENULIS B S K B S K B S K B S K

Formulir S2 \ Formulir Lamaran ₃ 2.d. Kegiatan Seni yang Pernah Dilakukan(pameran,pergelaran, dll. Jika perlu, dapat ditambahkan pada

kertas lain, dilampirkan)

3.REFEREE/ Pemberi Rekomendasi

Tuliskan dua nama orang (dosen/seniman) yang mengetahui benar tentang kemampuan berkarya seni atau kemampuan dan sikap akademik anda dan bersedia menulis rekomendasi untuk anda. Tuliskan nama, alamat, profesi, dan hubungannya dengan anda. (lihat Form. S2-04 D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK !)

Nama : Profesi & hubungan:

Alamat :

Nama : Profesi & hubungan: Alamat :

4. LAMPIRAN PORTOFOLIO/REKAMAN VIDEO/VCD dan atau LAMPIRAN KARYA ILMIAH Minat Studi Penciptaan Seni : wajib melampirkan portofolio/rekaman karya seni. Jika ada, juga dapat melampirkan karya ilmiah.

Minat Studi Pengkajian Seni : wajib melampirkan karya ilmiah. Jika ada, dapat melampirkan portofolio/rekaman karya

seni. (Lihat Form. S2-05 E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK, NO. 5 – 6)

* Catatan : Pelamar wajib menandatangani surat pernyataan di atas meterai yang menerangkan bahwa karya seni atau karya ilmiah yang dikirimkan adalah benar-benar karya sendiri (formulir tersedia)

5.Keterangan di atas diisi dengan sebenarnya, serta setuju berkas-berkas lamaran ini menjadi milik PPs. ISI Yogyakarta.

TANGGAL: TANDA TANGAN

Formulir S2 \ Formulir Lamaran ₄

SURAT PERNYATAAN

TENTANG KEASLIAN

DATA KARYA SENI/KARYA ILMIAH

Saya menyatakan bahwa salinan/fotocopy karya seni atau karya ilmiah yang saya serahkan untuk melamar sebagai calon mahasiswa Program Magister pada Program Pascasarjana Institut Seni Indonesia Yogyakarta ini adalah hasil karya saya sendiri.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi batal/mundur sebagai calon/mahasiswa Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.

………., ……….. Mengetahui

Pemberi Rekomendasi ** Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan di atas meterai Rp. 6000,00

……….. ……….

Tanda tangan & Nama Nama Pelamar

** Ditandatangani oleh

Formulir S2 / Riwayat ₅

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA P R O G R A M P A S C A S A R J A N A

B. RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN RIWAYAT KERJA

Nama Lengkap Calon** : ………...………... Tanggal lahir/umur : ………...………... Tempat lahir : ………...………... Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan *

Kewarganegaraan : WNI/WNA * ... Agama : ………...………... Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Duda/Janda *

1. Alamat Rumah a. Jalan : ………...………... b. Desa/Kelurahan : ………...………... c. Kecamatan : ………...………... d. Kabupaten/Kodya : ………...………... e. Propinsi : ………...………... f. Telepon Rumah / HP : ………...………... g. Email : ………...………... 2. Pendidikan Pendidikan S-I

Nama Perguruan Tinggi : ………...………... Fakultas/Jurusan : ………...………... Bidang Ilmu : ………...………... Tahun masuk : ... Tahun lulus ……...

* Coret yang tidak dipilih. ** Tuliskan nama lengkap, termasuk gelar.

Formulir S2 / Riwayat ₆ 3. Pekerjaan

a. Dosen tetap dari Perguruan Tinggi: ………... Matakuliah yang diasuh sekarang, semester & tahun akademik:

(1). ... (2). ... (3). ... (4). ... Jabatan Fungsional : Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala *

Menjabat jabatan struktural : Tidak/Ya*, sebagai... Alamat kantor : ……….... ... b. Karyawan (bukan dosen)

Jenis pekerjaan : ……….... Jabatan struktural: ………... Tahun mulai kerja di instansi tempat bekerja : ………... Alamat kantor : ……….... ... c. Praktisi / Seniman / ...* Nama Profesi : ... Alamat : ... ...…... Yogyakarta, ……….... Pelamar, Nama : NIP :

Formulir S2 / Riwayat ₇

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA P R O G R A M P A S C A S A R J A N A

C. PROYEKSI KEINGINAN CALON MAHASISWA

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

(Harap diisi dengan huruf cetak)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Pascasarjana (S2) di ISI Yogyakarta, Program Studi Penciptaan dan Pengkajian Seni, Minat Studi Penciptaan Seni/Minat Studi Pengkajian Seni*

……….. ……….. ……….. ……….. ... 2. Uraian singkat tentang rencana Tugas Akhir (Ide/masalah seni yang akan diciptakan atau dikaji)

……….. ……….. ……….. ……….. ... 3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan S2 ISI Yogyakarta

……….. ……….. ……….. ……….. ... Pelamar/Calon, ...

* Coret yang tidak dipilih.

Formulir S2 / Riwayat ₈

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

P R O G R A M P A S C A S A R J A N A

D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2)

1. Nama Pelamar : ………... 2. Minat Studi S2, beserta Minat Utama yang dipilih.

 Minat Studi Penciptaan Seni : ………..………..

 Minat Studi Pengkajian Seni : ………..……….. 3. Lama/waktu mengenal pelamar

a. sebagai bawahan selama : ……… tahun b. sebagai mahasiswa selama: ……… tahun c. sebagai kolega selama : ……… tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2.

a. Hal-hal yang dianggap kuat : ………... ………... ………... b. Hal-hal yang dianggap lemah : ………. ……….………... ……….………... 5. Prediksi bagi pelamar dalam mengikuti pendidikan program S2

Berhasil dengan memuaskan

Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar: Bersedia diminta pertimbangan

Tidak bersedia diminta pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi:

N a m a : ……….... Jabatan : ……….…...

Alamat : ……….…... Tanda tangan pemberi rekomendasi ke-1

...

Formulir S2 / Riwayat ₉

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

P R O G R A M P A S C A S A R J A N A

D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2)

1. Nama Pelamar : ………... 2. Minat Studi S2, beserta minat utama yang dipilih.

 Minat Studi Penciptaan Seni : ………..………..

 Minat Studi Pengkajian Seni : ………..……….. 3. Lama / waktu mengenal pelamar

a. sebagai bawahan selama : ……… tahun b. sebagai mahasiswa selama: ……… tahun c. sebagai kolega selama : ……… tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2.

a. Hal-hal yang dianggap kuat : ………... ………... ………... b. Hal-hal yang dianggap lemah : ………. ……….………... ……….………... 5. Prediksi bagi pelamar dalam mengikuti pendidikan program S2

Berhasil dengan memuaskan

Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar: Bersedia diminta pertimbangan

Tidak bersedia diminta pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi:

N a m a : ……….... Jabatan : ……….…...

Alamat : ……….…... Tanda tangan pemberi rekomendasi ke-2

...

Formulir S2 / Riwayat ₁₀

E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK

Kelengkapan data dibawah ini dilampirkan

1. Foto copy Ijazah S1 yang dilegalisasi

2. Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi

3. Foto copy Sertifikat Hasil Test Bahasa Inggris : TOEFL / IELTS / TOEIC 4. Foto copy Sertifikat Pelatihan/Seminar/Lokakarya

Tuliskan nama kegiatan, penyelenggara, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan.

NAMA PELATIHAN / SEMINAR / LOKAKARYA INSTANSI PEMBERI SERTIFIKAT / PIAGAM TAHUN 1.

2. 3. 4. 5.

5. Fotokopi Hasil Penelitian dan Publikasi Ilmiah

Diwajibkan untuk pelamar Minat Studi Pengkajian Seni.

Pelamar Minat Studi Penciptaan Seni dapat juga melampirkannya (jika ada).

Tuliskan judul penelitian/publikasi, sponsor/penerbit, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan.

JUDUL HASIL PENELITIAN dan SPONSOR TAHUN

1. 2. 3. 4. 5. S2-05

Formulir S2 / Riwayat ₁₁

JUDUL HASIL PUBLIKASI dan PENERBIT TAHUN

1. 2. 3. 4. 5.

6. Portofolio/Hasil Rekaman Video/CD/VCD Hasil Karya Seni

Diwajibkan untuk pelamar Minat Studi Penciptaan Seni.

Pelamar Minat Studi Pengkajian Seni dapat juga melampirkan (jika ada).

Tuliskan judul penelitian/publikasi, sponsor/penerbit, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan. JUDUL / NAMA KARYA SENI TAHUN PORTOFOLIO /REKAMAN

VIDEO/CD/VCD * JUMLAH KARYA

.

Formulir S2 / Riwayat ₁₂

F. SURAT IZIN DARI INSTANSI

(Model formulir bagi calon yang sudah bekerja. Dikeluarkan oleh instansi di mana calon bekerja)

KOP INSTANSI

SURAT IZIN

____________________________ Nomor: ... Tanggal: ...

Yang bertandatangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur

... Memberikan izin kepada:

Nama : N I P : Pangkat/Golongan: Jabatan : Unit Kerja :

Untuk mengikuti pendidikan Program Magister/S2 Program Pascasarjana Institut Seni Indonesia Yogyakarta, Minat Studi Penciptaan Seni dan Minat Studi Pengkajian Seni mulai tahun akademik ... Rektor/Ketua/Direktur, __________________________ NIP ... Tembusan: Dekan/Ketua Jurusan/ ... S2-06

Formulir S2 / Riwayat ₁₃

G. SURAT PERNYATAAN

CALON/PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ... Dosen Tetap di : ... NIP : ... (bagi PNS)

NIK : ……….. (jika bukan berstatus PNS)

Menyatakan berminat mengikuti program pendidikan: Magister (S2) di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, dengan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya sudah pernah/belum pernah* memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi pada tahun ………., untuk pendidikan tingkat Sarjana / Magister *

di Universitas/Institut ………. Saya juga menyatakan bahwa tidak sedang mengajukan usulan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi di perguruan tinggi lain dalam waktu yang bersamaan dengan lamaran ini.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani Surat Perjanjian, serta bersedia menerima sanksi administratif/akademik berkaitan dengan biaya pendidikan tersebut, apabila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini di kemudian hari.

Yang menyatakan

Tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00

……….

*Coret yang tidak dipilih

S2-07

Formulir S2 / Riwayat ₁₄

H.

H. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA BPP-DN

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:

Nama : ………. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/ Akademi/Poltek/Sekolah Tinggi,Institut/Universitas* di : ... N I P : ... (jika berstatus PNS)

N I K : ………... (jika berstatus bukan PNS) Nomor Surat Keputusan Yayasan: ... (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ISI Yogyakarta, ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

…..., ... Mengetahui

Koordinator Kopertis Wilayah ** Direktur / Ketua / Rektor *

AK, POLTEK/ ST/ INSTITUT/UNIVERSITAS*

... ………

tandatangan dan cap instansi tandatangan dan cap instansi

* Coret yang tidak dipilih

** Khusus bagi pelamar di PT Swasta

S2-08

Formulir S2 / Riwayat ₁₅

I. SURAT PERNYATAAN

JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR

Kami, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

Nama Pelamar : ……… NIP : ……… Jabatan : ……… Alamat rumah : ……… ……… selama mengikuti pendidikan program S2 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, biaya studinya ditanggung oleh

Nama Penjamin : Jabatan : Nama Instansi : Alamat Instansi :

Kami menjamin kelancaran biaya studi pelamar/calon mahasiswa di atas hingga studinya selesai. Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

………..………., ………. Yang menyatakan menjamin,

Tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00

...

Formulir S2 / Riwayat ₁₆ S2-10

J. SURAT PERNYATAAN

JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA SENDIRI/MANDIRI

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S2 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta ditanggung oleh:

Nama : ... Alamat : ... ... Saya menjamin kelancaran biaya studi dari saya sendiri hingga saya menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana Institut Seni Indonesia Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan,

Tanda tangan Diatas meterai Rp 6.000,00

...