PDF Formulir Lamaran Program Magister

(1)

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 1

NOMOR PENDAFTARAN :

FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

Pas Foto 3 x 4

I. DATA PRIBADI

Nama Lengkap (dengan gelas S1) : ……….

NIP/NIPY : ……….

Tempat/tanggal lahir : ……… /……….

Agama : ……….

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda Alamat Rumah : ……….

(untuk korespodensi) ..……….

Kota : ……… Kode Pos : ……….

Nomor Telepon : (…………) ……….. Nomor HP : ……….

II. INSTANSI ASAL

Jenis Pekerjaan : PNS Swasta

TNI/POLRI Belum Bekerja Dosen Bukan Dosen

Nama Instansi : ……….

Alamat : ……….

Kota : ……… Kode Pos : ……….

Nomor Telepon : (…………) ……….

III. ASAL PENDIDIKAN S1

Nama Perguruan Tinggi : ……….

Jurusan/Fakultas : ……… /……….

Status Perguruan Tinggi : Negeri Swasta - Ujian Negara th. ...

- IPK Ujian Negara ………..

Tahun Masuk : ……… Tahun Lulus ……….

IPK S1 : ……… Gelar Sarjana .……….

(2)

IV. PROGRAM S2 YANG DIPILIH

Program S2 yang dipilih : ……… Minat Utama : ……….………

Biaya Studi *) : Instansi Sendiri

Beasiswa Lainnya ( ……… ) Catatan :

Beri tanda “ √ “ untuk pilihan yang sesuai.

V. PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH

(Lampirkan fotokopi ijazah atau setifikat yang telah disahkan dari pend. Tambahan tersebut) No Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan

VI. PENGUASAAN BAHASA ASING

Nama Bahasa

1.

2.

3.

4.

5.

Lisan Tulisan

Mendengar Berbicara Membaca Menulis

B S K B S K B S K B S K

Khusus untuk Bahasa Inggris TOEFL Score*) :

*) lampirkan fotokopinya

B = Baik S = Sedang K = Kurang

(3)

VII. KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH ANDA LAKUKAN PENELITIAN

Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber Dana Penelitian - ………

- ………

PUBLIKASI

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan

- ………

Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Magister Itenas dapat melakukan pengecekan seperlunya.

Tanggal : Tanda tangan pelamar Program Magister

………

Nama lengkap

(4)

VIII. PROYEKSI KEINGINAN

Proyek keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas adalah sebagai berikut: (penjelasan Saudara apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain)

1. Alasan Mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas dengan piliha program studi tersebut:

………

2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas:

………

3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Magister Itenas:

………

(5)

IX. SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………..

Tempat/tanggal lahir : ………..

Agama : ………..

Alamat : ………..

………..

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Legalisir Ijazah dan transkrip yang saya lampirkan untuk syarat masuk Program Magister Itenas adalah sesuai dengan aslinya.

2. Tidak pernah melakukan tindakan yang tidak terpuji.

Apabila ternyata dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan tidak terpuji, seperti tercantum pada butir satu dan/atau butir dua diatas, maka saya sanggup dikenai sanksi oleh Program Magister Institut Teknologi Nasional sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan orang lain.

……….., ………201…

Hormat saya,

Materai Rp. 6.000,-

Diisi calon peserta biaya sendiri, jangan diisi bila biaya studi dari instansi

(6)

X. SURAT PERNYATAAN

Nama : ………..

Agama : ………..

Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan Program Magister saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan Program Magister adalah:

Nama : ………..

Hubungan keluarga : *(selaku diri sendiri/suami/isteri/orang tua/ ……….)

Nomor telepon : ………..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama perjamin tersebut diatas, sampai dengan saya menyelesaikan studi di Program Magister Institut Teknologi Nasional.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

……….., ………201…

Hormat saya,

*) coret yang tidak perlu atau sebutkan

Diisi calon peserta biaya instansi, jangan diisi bila biaya studi dari sendiri

(7)

XI. SURAT PERNYATAAN

Nama : ………..

Agama : ………..

Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan Program Magister saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan Program Magister adalah:

Nama instansi/sponsor : ………..

Nomor telepon : ………..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor tersebut diatas, sampai dengan saya menyelesaikan studi di Program Magister Institut Teknologi Nasional.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

……….., ………201…

Hormat saya,

(8)

KELENGKAPAN DAN KETENTUAN PERMOHONAN PROGRAM MAGISTER

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

1. Mengisi lengkap formulir yang disediakan oleh Universitas Program Magister Itenas dengan tulisan tangan, huruf balok, memakai tinta warna hitam, yang berisi tentang:

1.1 Data Pribadi

1.2 Form Proyeksi Keinginan 1.3 Surat Pernyataan

Dilampiri dengan (masing-masing rangkap dua) : a. Salinan ijazah S1 yang telah disahkan.

b. Salinan transkrip akademik yang telah disahkan.

c. Surat ijin dari instansi/lembaga tempat kerja (bagi yang sudah bekerja).

d. Salinan TOEFL Institusional/Internasional.

e. Menyerahkan pas foto berwarna dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar 2. Membayar biaya pendaftaran/seleksi sebesar Rp. 2 5 0.000,- (dua ratus l i m a

p u l u h ribu rupiah) yang bersifat non refundable.

3. Biaya Perkuliahan:

Program Studi Semester Total (Rp)

Teknik Industri

Semester 1 *) 10.000.000

Semester 2 7.000.000

Total 29.000.000

Teknik Mesin

Semester 1 *) 11.000.000

Semester 2 11.000.000

Total 35.000.000

Teknik Sipil

Semester 1 *) 8.000.000

Total 26.000.000