FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi Bandung

1

FORMULIR LAMARAN

PROGRAM DOKTOR

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

SEKOLAH PASCASARJANA

Gedung CCAR Lantai IV

Jl. Tamansari 64, Bandung 40116

Telp. +6222 251-1495, Fax. +6222 250-3659

e-mail: info_s3@pps.itb.ac.id

website:

http://www.sps.itb.ac.id

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi Bandung

2

Penjelasan Umum

Program doktor merupakan program pendidikan di atas jenjang Magister, yang bertujuan untuk menghasilkan doktor yang mempunyai sikap akademik yang tinggi, jujur, mempunyai kemampuan meneliti secara mandiri, dan mampu memberi sumbangan berarti kepada khasanah ilmu pengetahuan, kerekayasaan atau seni.

Karakteristik utama program pendidikan Doktor di Insitut Teknologi Bandung adalah penelitian. Penelitian yang merupakan bagian dari program pendidikan doktor dapat dilakukan dalam berbagai bidang keilmuan di dalam kelompok keilmuan Matematika dan Pengetahuan Alam, Pengetahuan Teknik, dan Seni/Desain. Gelar doktor diberikan setelah promovendus/da menunjukkan penguasaan pengetahuan secara mendalam dalam cabang keilmuan tersebut di atas, menunjukkan kemampuan dan ketrampilan meneliti secara mandiri dalam satu atau lebih cabang yang tercakup ke dalam salah satu bidang tersebut di atas, dan penelitiannya harus bersifat asli/orisinil, serta menunjukkan kebaruan (novelty) di bidangnya. Hasil penelitian doktor harus menambah khasanah ilmu pengetahuan yang telah ada; yang diharapkan dapat mengungkapkan masalah baru menurut kaidah ilmu pengetahuan, kerekayasaan dan seni/desain, yang dapat dibuktikan dalam suatu disertasi. Jangka waktu belajar untuk memperoleh gelar doktor dirancang selama 3 tahun (6 semester) dengan batas waktu maksimum belajar 5 tahun (10 semester) dengan jumlah beban minimum 40 SKS. Pendidikan program Doktor ITB dilaksanakan dalam 3 tahap yang mencakup kegiatan perkuliahan dan penelitian.

Beban studi per semester berkisar antara 12–15 SKS. Pada program pendidikan Doktor, 1 (satu) SKS menuntut 4 (empat) jam kegiatan akademik setiap minggu, selama 16 minggu per semester. Dengan demikian setiap peserta diwajibkan melakukan kegiatan akademik 48–60 jam per minggu.

Penerimaan Mahasiswa Baru Sekolah Pascasarjana dilakukan secara terintegrasi berdasarkan seleksi dua tahap. Tahap pertama adalah pemeriksaan pemenuhan persyaratan administrasi di Sekolah Pascasarjana, sementara tahap kedua mencakup penilaian kemampuan akademis calon, yang dilakukan oleh program studi dan fakultas/sekolah dimana calon yang bersangkutan mengajukan lamaran. Beberapa Program Studi menetapkan persyaratan yang lebih tinggi dan seleksi yang lebih ketat dari yang ditetapkan oleh Sekolah Pascasarjana ITB, baik dalam bentuk ujian tertulis, wawancara atau bentuk evaluasi lainnya. Tidak ada lamaran yang diterima tanpa rekomendasi penuh dari Program Studi dan Fakultas/Sekolah yang bersangkutan.

PROGRAM DOKTOR

SEKOLAH PASCASARJANA

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi Bandung

3

1. Jadwal pengambilan formulir lamaran :

• Pelamar dengan Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS): Januari s.d 9 April 2009 • Pelamar umum (dengan biaya studi dari instansi atau sendiri): Januari s.d akhir Juni,

dan September s.d Desember setiap tahunnya

2. Yang dapat diterima sebagai peserta program Doktor di Institut Teknologi Bandung, adalah mereka yang telah menyelesaikan program Magister dalam cakupan ilmu pengetahuan yang sesuai dan dengan hasil yang baik, serta yang dinilai baik oleh ITB.

3. Pelamar program Doktor adalah warga negara Republik Indonesia. Tatacara dan persyaratan pelamaran bagi pelamar dengan kewarganegaraan asing diatur dalam ketentuan terpisah.

4. Pelamar program doktor diharuskan mengajukan lamaran dengan mengisi lengkap formulir yang disediakan Sekolah Pascasarjana ITB dan dikembalikan rangkap 2 (1 asli dan 1 salinan) beserta lampirannya berupa :

• Salinan ijazah S1 dan S2 yang telah dilegalisir

• Transkrip Akademik S1 dan S2 yang telah dilegalisir. (IP minimum lulusan program Magister 3,25)

• Nilai Language English Proficiency Test (ELPT ITB), atau TOEFL Internasional asli minimal 475 (untuk Program Studi Teknik Elektro dan Informatika minimal 500)

• Nilai TPA (Test Potensi Akademik) minimal 475 dari UPP TPA Bappenas (untuk Program Studi Teknik Elektro dan Informatika minimal 500)

• Surat keterangan sehat dari Dokter

• Foto berwarna 4 x 6 (3 lembar) klise terbaru

5. Bagi pelamar yang mengajukan beasiswa BPPS, diwajiban melengkapi persyaratan seperti yang tercantum dalam formulir terpisah.

6. Melunasi biaya pendaftaran sebesar Rp.300.000,- melalui BNI Cabang ITB, Rekening Penampungan BPP S2/S3 (SPS) No. 0900001035, Jln. Tamansari No. 80 Bandung. (selanjutnya bukti pembayaran dilampirkan dalam berkas lamaran).

7. Pemberitahuan penerimaan peserta lainnya diharapkan sudah dapat diumumkan pada bulan Juli dan Januari tahun akademik yang berjalan

8. Pemberitahuan penerimaan atau penolakan peserta akan disampaikan melalui surat/pos oleh Dekan Pascasarjana.

9. Perkuliahan Semester I akan dimulai pada bulan Agustus tahun akademik berjalan.

10. Mengisi Surat Pernyataan belum pernah/sudah pernah/sedang aktif mengikuti Program Doktor di Sekolah Pascasarjana ITB

11. Berkas yang tidak lengkap atau tidak memenuhi syarat tidak akan diproses lebih lanjut kecuali EPT dan TPA ikut di Sekolah Pascasarjana ITB.

12. Dokumen-dokumen yang diserahkan ke Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung harus benar-benar sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum.

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi Bandung

4

Berkas lamaran dimasukkan kedalam map tertutup dan selanjutnya dapat disampaikan sendiri atau melalui pos ke alamat:

Dekan

Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung Gedung Annex Lantai I, Loket 5 & 6 Jl. Tamansari No. 64, Bandung 40116

1) _{Untuk pelaksanaan English Language Proficiency Test (ELPT ITB Bahasa ITB, email:} pusatbhs@lc.itb.ac.id; Telp. +6222 250-9173

2) _{Untuk waktu-waktu tertentu ITB bekerjasama dengan UPP TPA Bappenas menyelenggarakan Test} Potensi Akademik (TPA) dikampus ITB, dengan biaya Rp. 225.000,-.

*Pembayaran dapat dilakukan melalui BNI Cabang ITB, Rekening Penampungan BPP S2/S3 (SPS) No. 0900001035 Jln. Tamansari No. 80 Bandung. (Selanjutnya bukti pembayaran dilampirkan dalam berkas lamaran).*

3) _{Informasi lebih lanjut mengenai Program Doktor dapat diperoleh dari Sekretariat SPS ITB (email}

info_s3@sps.itb.ac.id ) sesuai dengan alamat seperti di atas.

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi Bandung

5

A. PROGRAM YANG DIMINATI

1. Program Studi : ……….…………... 2. Jalur Pilihan : ………... 3. Sumber biaya studi **) : BPPS / PRIBADI / SPONSOR ( INSTANSI) / Lainnya *) ………..……... 4. Pernahkah Saudara menjadi mahasiswa pascasarjana ITB: pernah / belum **)

Jika pernah, kapan: (tahun masuk) ……….., program studi : ………...NIM ...

B. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ……… NIP/NIPY : ………. 2. Tempat Lahir : ……… Tgl. Lahir : ……/…….….………/………... 3. Alamat Surat : ... Kota : ………, Kode Pos : ……….. .Telp. : ……….... E-mail : ... 4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita **) 5. Status Perkawinan : Kawin / Belum kawin **)

C. PEKERJAAN

1. Nama Instansi : ... 2. Alamat : ...

...……….………... Kota : ………... Kode Pos : ……….. Telp : ... HP : ... 3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta

D. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/KEGIATAN AKADEMIK

D.1 PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA (Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2)

1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi Program Sarjana (S-1) ..………..……... 1.a. Departemen / Program Studi / Fakultas: ...………..………... 1.b. Tahun Masuk : ………….., Tahun Selesai : ………. Selesai Ujian Negara Tahun : ... (jika ada) 1.c. No. Ijazah... NIM ...(S-1 dari ITB)

1.d. IPK S-1 : …...……., IPK Ujian Negara : …...……… (jika ada) 1.e. Status Perguruan Tinggi: Negeri / Swasta **)

Formulir Lamaran Program Doktor

SEKOLAH PASCASARJANA

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

FLPD-01/UM

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi Bandung

6

2. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi Program Magister (S-2) ………..………... 1.a. Departemen / Program Studi / Fakultas: ………...………... 1.b. Tahun Masuk : ……..., Tahun Selesai : ……... 1.c. No. Ijazah... NIM ...(S-2 dari ITB)

1.d. IPK S-2 : …...…….,

1.e. Status Perguruan Tinggi: Negeri / Swasta **)

D.2 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH

(Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat yang sudah dilegalisasi, rangkap 2)

No. Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan

D.3 PENGUASAAN BAHASA ASING

1. Bahasa Inggris : Baik/ Sedang / Kurang **) TOEFL Score / Test Bhs. Inggris lainnya : …….….... 2. ……….. : Baik/ Sedang / Kurang **) (lampirkan bukti sertfikat/surat keterangan, rangkap 2) 3. ……… : Baik/ Sedang / Kurang **)

D.4 POTENSI AKADEMIK

1. Nilai TPA : ………. (jika sudah ada, rangkap 2)

D.5 KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH DILAKUKAN

1. PENELITIAN, cantumkan :

Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), sumber Dana Penelitian

-

………

-

………

-

………

-

………

2. PUBLIKASI ILMIAH, cantumkan :

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana di publikasikan

-

………

-

………

-

………

-

………

(dapat menggunakan lembaran tambahan)

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi Bandung

7

E. REFERENSI

Tuliskan sekurangnya dua nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya mantan dosen atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Dekan SPS-ITB dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang Saudara tulis.

1. Nama :

………...

Alamat : ………... Profesi : ………, Telp. ………., E-mail :………..

2 Nama :

………...

Alamat : ………... Profesi : ………, Telp. ………., E-mail :………..

F. INFORMASI LAIN

Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Saudara pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini. G. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Sekolah Pascasarjana ITB dapat melakukan

pemeriksaan seperlunya.

Tanggal , …….………

(……….) Tandatangan dan Nama lengkap.

Catatan :

*)

1. Bagi yang mengajukan beasiswa, diharuskan melengkapi persyaratan dan lampiran tambahan untuk masing-masing beasiswa.

2. BPPS : Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (untuk dosen/staf pengajar tetap PTN/PTS).

**)

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi Bandung 8 Lampiran

PERNYATAAN TUJUAN

1)

2)

1) Tulis dalam lembar ini, pernyataan tujuan (statement of purpose) Saudara yang berisi tentang alasan, harapan, dan rencana pendidikan dalam mengikuti program doktor, serta rencana pekerjaan dan profesi Saudara di masa mendatang, yang dapat membantu tim seleksi dalam mengevaluasi persiapan dan kemampuan Saudara untuk mengikuti program doktor.

2) Tuliskan secara ringkas, deskripsi penelitian yang akan dilakukan (jika sudah ada)

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi Bandung

9

REKOMENDASI AKADEMIK

SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup) Nama pelamar

Alamat pelamar

Program Studi / bidang khusus yang diminati Nama pemberi rekomendasi

Jabatan / posisi pemberi rekomendasi Lembaga pemberi rekomendasi

Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar?

Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat baik

Baik Cukup Kurang Tidak ada informasi - Pengetahuan dalam bidang yang diminati

- Kemampuan intelektual

- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis - Kemampuan bekerja secara mandiri

- Motivasi

- Kedewasaan (maturity)

Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut (sangat disarankan)

Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan

Tanggal, ..., ... Alamat pemberi rekomendasi Yang memberikan rekomendasi,

... ... ... ... (...) FLPD-05/RA

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi Bandung

10

REKOMENDASI AKADEMIK

SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup) Nama pelamar

Alamat pelamar

Program Studi / bidang khusus yang diminati Nama pemberi rekomendasi

Jabatan / posisi pemberi rekomendasi Lembaga pemberi rekomendasi

Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar?

Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak ada informasi - Pengetahuan dalam bidang yang diminati

- Kemampuan intelektual

- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis - Kemampuan bekerja secara mandiri

- Motivasi

- Kedewasaan (maturity)

Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut (sangat disarankan)

Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan

Tanggal, ..., ... Alamat pemberi rekomendasi Yang memberikan rekomendasi,

... ... ... ... (...) FLPD-06/RA

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi Bandung

11

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ... Pekerjaan : ... Alamat : ... ... Telp... e-mail : ... Hubungan dengan pelamar : Sponsor/ Pribadi*) ...

Menyatakan kesediaan saya untuk menanggung biaya penyelenggaraan pendidikan atas nama : Saudara ... Program Studi ... Alamat ... Telp. ...

Selama mengikuti Program Doktor di Sekolah Pascasarjana – Institut Teknologi Bandung sampai dinyatakan lulus.

Pembayaran akan saya lakukan melalui rekening Penampungan BPP S2/S3 (SPS) No. 0900001035 BNI – Cabang ITB, Bandung pada setiap awal semester.

Saya menyadari bahwa apabila biaya studi tersebut tidak dapat saya bayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku di ITB, maka akan berakibat kepada tidak di perbolehkannya sdr. ... untuk melakukan pendaftaran ulang.

Bandung, ...

_________________________ Tanda tangan dan nama jelas *) Coret yang tidak perlu.

Surat Pernyataan Kesanggupan Membiayai Program Doktor

SEKOLAH PASCASARJANA

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi Bandung

12

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

...

Program Studi

:

...

NIM

:

...

Pekerjaan

:

...

Alamat

: ...

Telp...,E-mail: ...

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah/sudah pernah/sedang aktif *)

mengikuti Program Doktor di Institut Teknologi Bandung

Apabila tidak benar saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di ITB

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

………

(di atas materai Rp. 6.000,-)

_________________________

Tanda tangan dan nama jelas

*) Coret yang tidak perlu.

FLPD-08/SP

Surat Pernyataan Mengikuti Program Doktor

SEKOLAH PASCASARJANA

Lamaran Program Doktor – Institut Teknologi Bandung

13

DEKAN

SEKOLAH PASCASARJANA

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

GEDUNG ANNEX, LANTAI I, LOKET 5 & 6

JL. TAMANSARI 64 - BANDUNG 40116

FORMULIR BESERTA SELURUH KELENGKAPANNYA DAPAT

DISAMPAIKAN SENDIRI ATAU MELALUI POS KE ALAMAT:

LEMBAR KENDALI KELENGKAPAN

PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR

SEKOLAH PASCASARJANA

No. Uraian Ada *) Tidak *) Keterangan 1 Form Pendaftaran

2 Legalisir Ijazah S1/S2 3 Legalisir Transkrip S1/S2 4 Surat Keterangan Dokter 5 Bukti Setoran Bank 6 Nilai TOEFL

7 Nilai TPA 8 Lunas TPA 9 Form BPPS 10 Karpeg/SK

11 SK Jabatan Asisten Ahli 100 12 Ijin Instansi

13 Rekomendasi 14

15

Paraf Petugas Pemeriksa ( ...)

*) beri tanda V pada bagian yang sesuai