FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA (S-3) Nama Pelamar:.. Instansi:.. Program Studi:... Minat Utama:...

(1)

FORMULIR LAMARAN

PROGRAM PASCASARJANA

(S-3)

Nama Pelamar: ……….……….………

Instansi: ……….……….…………

………..………

Program Studi: ………...………..

Minat Utama: ………..……….

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450 Email [email protected] website http://pasca.uns.ac.id

(2)

FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIASISWA INSTANSI / SENDIRI

No. Test :

Nama :

Jenis Kelamin : Propinsi Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Alamt Rumah : No Telepon/HP : e-mail : Pekerjaan : Nama Instansi : Alamat Kantor : Telepon Kantor : Pendidikan S-1 : Universitas : Fakultas/Jurusan :

Tanggal Lulus : IPK: SKS: Pendidikan S-2 :

Universitas : Fakultas/Jurusan :

Tanggal Lulus : IPK: SKS: Program Studi :

Minat Utama : Sumber Biaya Studi :

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450 Email [email protected] website http://pasca.uns.ac.id

(3)

Program Pascasarjana UNS, Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta

Kelengkapan Permohonan Lamaran Program Pascasarjana (S-3)

1 Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan menggunakan huruf balok, memakai tinta warna hitam.

2 Lampiran: Salinan/foto copy ijazah dan foto copy transkrip akademik negeri yang dilegalisir, bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta dilegalisir/disahkan oleh Kopertis setempat, dan bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta melampirkan hasil ujian Negara. 3 Surat rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon dari 2

(dua) orang Doktor dan atau Guru Besar.

4 Foto copy Abstrak Skripsi dan Thesis (1 eks.). Fotocopy/ asli karya ilmiah berupa buku, hasil penelitian, artikel dll. (masing-masing 1 eks.).

5 Proyeksi keinginan dalam mengikuti Program Pascasarjana dan draft pra proposal penelitian untuk disertasi (1,5 spasi ukuran kwarto sekitar 15 halaman).

6 Rancangan usulan penelitian disertasi (sementara) yang memuat a. Permasalahan umum yang akan dikaji/diteliti.

b. Rumusan masalah dan rasionalisasinya

c. Tujuan penelitian termasuk hal-hal baru yang akan dikaji d. Rancangan teori yang akan dipakai dan dikembangkan. e. Metodologi

7 Daftar Riwayat Hidup.

8 Surat ijin mengikuti studi lanjut (bagi PNS/Karyawan). Di dalamnya dicantumkan pula yang bersangkutan tidak akan ditugasi mengikuti penataran dan semacamnya pada 3 (tiga) semester pertama. Surat ijin dari instansi atau lembaga calon

mahasiswa bagi yang sudah bekerja. 9 Surat kesanggupan pembiayaan studi.

10 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah dan surat keterangan kelakuan baik dari kepolisian.

11 Bukti pembayaran biaya administrasi pendaftaran sebesar Rp 500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) disetorkan ke rekening Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta melalui Bank Tabungan Negara Cabang UNS (tidak dapat dilakukan dengan

transfer).

12 Pas foto 4 X 6 cm (4 lembar) dan 3 X 4 cm (5 lembar).

13 Surat pernyataan bermeterai kesanggupan mengikuti kuliah S-3 secara full time Catatan: Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses

Petugas Pendaftar

(4)

FORMULIR: 1

LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

A

Nama Calon :

Jenis Kelamin : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat rumah (tulis

lengkap sebagai dasar pemanggilan : Instansi Asal B Pekerjaan : Nama Instansi : Bagian/ Fakultas : Nip. : Alamat Instansi : Asal S-1 C Universitas : Fakultas : Jurusan : IP Kumulatif : Lama Studi :

Gelar Tahun Masuk Tahun Lulus

Asal S-2 D Universitas : Fakultas : Jurusan : IP Kumulatif : Lama Studi :

(5)

PROGRAM STUDI PILIHAN

E

.

Kelompok Bidang

Program Studi :

Minat Utama :

Pengutamaan : F. Latar Belakang Pendidikan

1.Pendidikan Formal Setelah SLTA

(Lampirkan salinan ijazah, transkrip akademik yang sudah dilegalisir, rangkap 2) No.

Urut

UNIVERSITAS/PERGURUAN TINGGI, NAMA dan TEMPAT

JURUSAN PENDIDIKAN

TAHUN IJAZAH GELAR MULAI SAMPAI

2. Pendidikan Tambahan / Penataran/Kursus Ilmiah

(Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir/sertifikat, rangkap 2) No.

Urut NAMA dan TEMPAT BIDANG TAHUN

LAMA PENDIDIKAN

3. Penguasaan Bahasa Asing

NAMA BAHASA

LISAN TULISAN

MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULIS

B S K B S K B S K B S

(6)

4. Kegiatan Ilmiah yang Pernah Anda Lakukan (Penelitian, Seminar, dll.)

G. Referensi

1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.

NAMA ALAMAT PROFESI

H. Informasi Lain

Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

I. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana UNS dapat melakukan pengecekan seperlunya.

(7)

FORMULIR 2

RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN

A. Data Pribadi

Nama Lengkap :

Tanggal lahir/Umur :

Tempat lahir :

Jenis kelamin : Pria/ Wanita *)

Agama :

Status Perkawinan : Belum kawin/ Kawin/Janda/Duda *) Alamat rumah a. Jalan : b. Kelurahan/Desa : c.Kecamatan : d. Kabupaten/ Kodya : e. Propinsi : f. telepon :

*) Coret yang tidak perlu

B. Pendidikan

1. Pendidikan SLTA : Tahun masuk ………...., Tahun Lulus ……… 2. Pendidikan sarjana (S-1) :

Sekolah Tinggi [ ………..] Dalam Negeri [ ] Institut [ ………..] Luar Negeri [ ] Universitas [ ………...]

Bidang Ilmu : ……….

Tahun masuk : ………Tahun lulus ……….

3. Pendidikan Strata Dua (S-2)

Sekolah Tinggi [ ………..] Dalam Negeri [ ] Institut [ ………..] Luar Negeri [ ] Universitas [ ………...]

Bidang Ilmu : ……….

(8)

C. Pekerjaan

1. Dosen tetap

Mata kuliah yang diampu sekarang :

Jabatan Struktural : [Ketua/Sekretaris Jurusan] *)

Jabatan Fungsional : [Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala]

Alamat Kantor : ……….

………. ……….

2. Karyawan (bukan Dosen)

Jenis Pekerjaan : ………

Jabatan Struktural : ………... Tahun mulai kerja di Instansi tempat kerja : ………

Alamat kantor : ………..

………... ………...

D. prestasi dan Penghargaan

Tuliskan Prestasi dan penghargaan yang pernah Anda terima

………. ……….

E. Rencana Penelitian

Tuliskan secara singkat rencana penelitian untuk disertasi yang akan Anda lakukan, (dapat dilampirkan dalam bentuk proposal penelitian lengkap).

a. Judul: ……… ……… ……… ……… b. Masalah pokok: ……… ……… ……… ………

(9)

FORMULIR 3

BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

A. Bidang Keahlian Menurut Komisi Disiplin Ilmu Dewan Pendidikan Tinggi [ ] Ilmu Agama [ ] Psikologi

[ ] Sastra dan Filsafat [ ] Ilmu Kesehatan [ ] Ilmu Pendidikan [ ] Ilmu Pertanian

[ ] Ilmu Hukum [ ] Matematika dan Sains [ ] Ilmu Ekonomi [ ] Teknologi

[ ] Ilmu Sosial [ ] Seni

[ ] Antar Bidang [ ] Ilmu Keolahragaan

B. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana [ ] Universitas Sebelas Maret

C. Sumber Biaya [ ] Sendiri [ ] BPPS

(10)

PROYEKSI KEINGINAN

Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pascasarjana (S-3) Universitas Sebelas Maret adalah sebagai berikut (Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau kurang dapat ditambah dengan kertas lain)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S-3) di UNS dan Program Studi yang dipilih.

2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan S-3 UNS.

(11)

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PASCASARJANA (S-3)

1. Nama pelamar : ………

2. Program Studi yang dipilih : ………

Minat Utama : ………

3. Lama waktu mengenal pelamar : ……… - sebagai bawahan selama : ………. tahun - sebagai mahasiswa selama : ………. tahun - sebagai kolega selama : ………. tahun 4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S-3:

Hal-hal yang dianggap kuat : ………. ………... Hal-hal yang dianggap lemah : ………. ………... 5. Dalam mengikuti program S-3 diperkirakan pelamar akan :

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:

7. Pemberi rekomendasi Nama : ……… Jabatan : ……… Alamat : ……… Pemberi rekomendasi ( ………. )

bersedia dimintai pertimbangan tidak bersedia dimintai pertimbangan berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

(12)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program Pendidikan S-3 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S-3 ditanggung oleh:

Nama Instansi / Sponsor : ……….. Alamat Instansi / Sponsor : ………..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya menyelesaikan studi S-3 di Program Pascasarjana UNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui

Kepala/ Direktur Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( ………. ) ( ……….. )

(13)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ………..

Pekerjaan : ………..

Alamat : ………..

.………. ……….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang dikenakan selama Pendidikan S-3 Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret sampai selesai.

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( ……….. )

(14)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

SEBAGAI MAHASISWA FULL TIME

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ………..

Pekerjaan : ………..

Alamat : ………..

.………. ……….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti semua kegiatan pembelajaran yang dijadwalkan (sebagai mahasiswa full time) pada Program Studi S-3 Universitas Sebelas Maret.

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( ……….. )

Catatan: