SKRIPSI
Oleh
FATWA UTAMI NIM. 141000246
PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2019
SKRIPSI
Diajukan sebagai Salah Satu Syarat
untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
Oleh
FATWA UTAMI NIM. 141000246
PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2019
ii TIM PENGUJI SKRIPSI
Ketua : Dr. Drs. Zulfendri, M.Kes.
Anggota : 1. dr. Fauzi, S.K.M.
2. Puteri Citra Cinta Asyura Nasution, S.K.M., M.P.H.
iii
“Determinan Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Kota Padangsidimpuan Tahun 2018” beserta seluruh isinya adalah benar karya saya sendiri dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebut dalam daftar pustaka. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung risiko atau sanksi yang diajukan kepada saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya ini, atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian karya saya ini.
Medan, Januari 2019
Fatwa Utami
iv
pengetahuan dokter, kurangnya komunikasi interpersonal dan kurangnya pengawasan menjadi penentu kelengkapan berkas rekam medis rawat inap.
Tujuan mengidentifikasi determinan kelengkapan berkas rekam medis rawat inap.
Jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Penelitian dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan yang dilakukan pada bulan Juni 2018-Januari 2019. Informan terdiri dari 10 orang antara lain 6 dokter spesialis, 2 perawat rawat inap, 1 kepala rekam medis, 1 kepala komite klinik.
Data diperoleh melalui wawancara mendalam dan observasi terhadap berkas rekam medis rawat inap. Hasil penelitian dari 60 berkas rekam medis yang diteliti, masih ditemukan ketidaklengkapan karena pengetahuan dokter terhadap pengisian berkas rekam medis masih kurang, komunikasi interpersonal antara dokter dengan tenaga kesehatan kurang optimal, monitoring sudah dilakukan hanya saja masih kurang pengawasan. Pembahasan bahwa kelengkapan dipengaruhi oleh pengetahuan dokter tentang manfaat rekam medis dalam aspek CI ALFRED sesuai dengan Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, dan adanya sanksi yang terkait UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
Kesimpulan ada pengaruh pengetahuan dokter, komunikasi interpersonal dan monitoring terhadap kelengkapan rekam medis. Saran bagi dokter agar meningkatkan pengetahuan mereka, melakukan sosialisasi rutin mengenai teknis pengisian berkas rekam medis, menerapkan pembinaan/sanksi berupa teguran bagi dokter yang tidak melengkapi berkas rekam medis.
Kata kunci: Determinan, kelengkapan rekam medis
v
the implementation of interpersonal communication, the implementation of monitoring is a determinants of the completeness of inpatient medical record files.
The purpose of identiying determinants of the completeness of inpatient medical record files. Type of descriptive research with a qualitative approach. The study was conducted at the Padangsidimpuan City General Hospital which was conducted in June 2018-January 2019. Informants consisted of 10 people including 6 specialists, 2 inpatient nurses, 1 medical record head, 1 clinic committee head. Data were obtained through in-depth interviews and observations of inpatient medical record files. The results of the 60 medical record files studied were still found incomplete because lack of doctor's knowledge, interpersonal communication between doctor’s was not optimal, monitoring has only been done, but it still lacks supervision. The discussion, completeness is influenced by doctor's knowledge of the benefits of medical records in aspects of CI ALFRED in accordance with Republic of Indonesia Minister of Health Regulation Number 269/Menkes/Per/III/2008, and the existence of sanctions of medical records according to Republic of Indonesia Law Number 29 of 2004 concerning Medical Practice. The conclusion is the influence of doctor's knowledge, interpersonal communication and monitoring of the completeness of medical records. The suggestion for doctor’s to improve their knowledge, to carry out routine socialization regarding the technical filling of medical record files, applying coaching/sanctions in the form of warnings to doctors who do not complete the medical record file.
Keywords: Determinant, completeness of medical records
vi
ridho dan anugerah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Determinan Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Kota Padangsidimpuan Tahun 2018”. Skripsi ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu syarat meraih gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM).
Dalam penyelesaian skripsi ini penulis banyak mendapat bimbingan, kritik dan saran dari berbagai pihak. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, S.H. M.Hum. selaku Rektor Universitas Sumatera Utara
2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si. selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
3. Dr. Drs. Zulfendri, M.Kes. selaku Ketua Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan dan Dosen Pembimbing yang telah meluangkan waktu dalam memberikan bimbingan, masukan, dan arahan selama proses pembuatan skripsi ini berlangsung
4. dr. Fauzi, S.K.M. selaku Dosen Penguji I yang telah memberikan bimbingan, kritik, dan saran selama proses pembuatan skripsi ini berlangsung
5. Puteri Citra Cinta Asyura Nasution, S.K.M. M.P.H. selaku Dosen Penguji II yang telah memberikan bimbingan, kritik, dan saran selama proses pembuatan skripsi berlangsung
vii
Sumatera Utara yang telah memberikan bekal ilmu selama penulis menjalani pendidikan khusunya Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
8. drg. Nurlela. selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan yang telah memberikan izin dan bantuan kepada penulis 9. Seluruh Staf di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan yang
telah memberikan arahan kepada penulis
10. Teristimewa kepada orangtua tercinta, Jajang Hidayat dan Hj. Hafsah Siregar, S.E. yang senantiasa memberikan kasih sayang, semangat, perhatian, motivasi, serta doa yang tiada henti kepada penulis
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penelitian skripsi ini. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak dalam rangka penyempurnaan skripsi. Akhir kata penulis berharap skripsi ini dapat bermanfaat terutama dalam kemajuan ilmu pengetahuan terimakasih.
Medan, Januari 2019
Fatwa Utami
viii Halaman Persetujuan
Halaman Penetapan Tim Penguji Halaman Pernyataan Keaslian Skripsi Abstrak
Abstract Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Tabel Daftar Gambar Daftar Lampiran Daftar Istilah Riwayat Hidup
i ii iii iv v vi viii xi xii xiii xiv xv Pendahuluan
Latar Belakang Perumusan Masalah Tujuan Penelitian
Tujuan umum Tujuan khusus Manfaat Penelitian
1 1 6 6 6 7 7 Tinjauan Pustaka
Rekam Medis
Pengertian rekam medis
Tujuan dan kegunaan rekam medis Isi rekam medis
Standar penilaian pelayanan rekam medis Mutu rekam medis
Ketentuan rekam medis
Alur rekam medis di rumah sakit Proses pengelolaan rekam medis
Pertanggungjawaban terhadap rekam medis Pemilikan rekam medis
Rumah Sakit
Pengertian rumah sakit Jenis pelayanan rumah sakit
Indikator kinerja kelengkapan rekam medis di rumah sakit Pelayanan rawat inap
Tugas Pokok Kepala Unit Rekam Medis RSUD Kota Padangsidimpuan
Determinan Kelengkapan Rekam Medis
8 8 8 9 11 12 16 17 17 21 24 27 28 28 28 29 29 30 33
ix
Kerangka Berpikir 38
Metode Penelitian Jenis Penelitian
Lokasi dan Waktu Penelitian Subjek Penelitian
Definisi Konsep
Metode Pengumpulan Data Metode Analisis Data
39 39 39 39 40 41 41 Hasil Penelitian dan Pembahasan
Gambaran Lokasi Penelitian
Sejarah perkembangan RSUD Kota Padangsidimpuan Lokasi RSUD Kota Padangsidimpuan
Visi, misi, tujuan dan fungsi RSUD Kota Padangsidimpuan Struktur organisasi RSUD Kota Padangsidimpuan
Data ketenagaan RSUD Kota Padangsidimpuan Instalasi rawat inap
Alur rekam medis rawat inap RSUD Kota Padangsidimpuan
Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap RSUD Kota Padangsidimpuan
Karakteristik Informan
Determinan Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap RSUD Kota Padangsidimpuan
Pengetahuan Dokter terhadap Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Kota Padangsidimpuan
Pengisian item anamnese dalam rekam medis pasien rawat inap RSUD Kota Padangsidimpuan Pengisian item pemeriksaan fisik dalam rekam medis pasien rawat inap RSUD Kota Padangsidimpuan Pengisian item diagnosa dalam rekam medis pasien rawat inap RSUD Kota Padangsidimpuan
Pengisian item catatan pengobatan/tindakan dalam rekam medis pasien rawat inap RSUD Kota Padangsidimpuan Pengisian item informed consent/persetujuan tindakan dalam rekam medis pasien rawat inap RSUD
Kota Padangsidimpuan
Pengisian item catatan observasi klinis dalam rekam medis pasien rawat inap RSUD Kota Padangsidimpuan Pengisian item ringkasan pulang/resume medis dalam
44 44 44 45 47 48 49 50 51 53 54 55 55 57 59 60 62
63 64
x
Pelaksanaan Komunikasi Interpersonal Dokter dengan Perawat di RSUD Kota Padangsidimpuan
Pelaksanaan Monitoring dalam Penyelenggaraan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Kota Padangsidimpuan
Pengetahuan
Komunikasi Interpersonal Montoring
Keterbatasan Penelitian
68 70 75 87 88 89 Kesimpulan dan Saran
Kesimpulan Saran
91 91 92 Daftar Pustaka
Lampiran
94 96
xi
1 Klasifikasi Ketenagaan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan
50
2 Klasifikasi Pelayanan Rawat Inap Berdasarkan Jumlah Tempat Tidur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan
51
3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Masing-Masing 10 Berkas Rekam Medis oleh Dokter Spesialis pada Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Padangsidimpuan Tahun 2018
53
4 Distribusi Karakteristik Informan 54
xii
1 Kerangka berpikir 38
2 Alur rekam medis pasien rawat inap RSUD Kota Padangsidimpuan
52
xiii
1 Pedoman Wawancara 96
2 Matriks Wawancara 104
3 Struktur Organisasi RSUD Kota Padangsidimpuan
114
4 Surat Izin Penelitian dari Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
115
5 Surat Keterangan Selesai Penelitian dari Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan
116
6 Dokumentasi 117
xiv
Financial, Research, Education, Documentation ICD International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems Kepmenkes Keputusan Menteri Kesehatan Permenkes Peraturan Menteri Kesehetan SOP System Operational Prosedur
RI Republik Indonesia
RM Rekam Medis
RS Rumah Sakit
RSUD Rumah Sakit Umum Daerah
UUD Undang-Undang Dasar
xv
Padangsidimpuan pada tanggal 16 Maret 1996. Penulis beragama Islam, anak pertama dari tiga bersaudara dari pasangan Bapak Jajang Hidayat dan Ibu Hj.
Hafsah Siregar, S.E.
Pendidikan formal dimulai di TK Aisiyah 1 Tahun 2001. Pendidikan sekolah dasar di SD Negeri 200208/21 Padangsidimpuan Tahun 2002-2008, sekolah menengah pertama di SMP Negeri 1 Padangsidimpuan Tahun 2008-2011, sekolah menengah atas di SMA Negeri 1 Padangsidimpuan Tahun 2011-2014, selanjutnya penulis melanjutkan pendidikan di Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Medan, Januari 2019
Fatwa Utami
1 Pendahuluan
Latar Belakang
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Oleh karena itu rumah sakit diharapkan mampu untuk melakukan kegiatan pencatatan medis yang baik. Setiap rumah sakit sudah memiliki pedoman upaya pelayanan untuk meningkatkan mutu kinerja rumah sakit adapun komponen untuk meningkatkan mutu kinerja rumah sakit adalah rekam medis. Salah satu indikator kinerja rumah sakit dalam hal rekam medis adalah kelengkapan.
Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 (2004) tentang praktek kedokteran, bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis sebagaimana dimaksud harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 (2008), Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis mencerminkan segala informasi menyangkut pasien sebagai dasar menentukan tindakan lebih lanjut untuk upaya pelayanan maupun tindakan medis lain. Rekam medis dibuat tidak hanya dalam rangka membina organisasi dan manajemen rumah sakit untuk menuju pelayanan terbaik kepada pasien,
namun yang paling penting untuk terjalinnya komunikasi antara pasien dengan dokter terkait setiap tindakan medis yang dilakukan oleh dokter, serta melindungi setiap hak pasien yang diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 (2009), tentang kesehatan yaitu setiap orang berhak memperoleh informasi tentang data kesehatan dirinya termasuk tindakan dan pengobatan yang telah maupun yang akan diterima dari tenaga kesehatan.
Sumber data dan informasi dari pencatatan medis dapat menjadi acuan dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit sehingga informasi yang disajikan harus berdasarkan data yang lengkap, akurat, tepat waktu dan tersaji dalam format yang sesuai. Oleh karena itu, hendaknya pelayanan rekam medis yang diberikan harus mengikuti peraturan dan pedoman rekam medis yang telah dibuat oleh pemerintah (Depkes RI, 2006).
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 (2008), menyatakan bahwa ketentuan minimal yang harus dilengkapi oleh petugas kesehatan (terutama dokter) dalam pengisian pencatatan rekam medis pasien rawat inap yaitu : (1) identitas pasien, (2) tanggal dan waktu, (3) hasil anamnese, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, (4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, (5) diagnosis, (6) rencana penatalaksaan, (7) pengobatan dan/atau tindakan, (8) persetujuan tindakan bila diperlukan, (9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, (10) ringkasan pulang (discharge summary), (11) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, (12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, (13) untuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram klinik.
Ketidaklengkapan pengisian rekam medis membuat terhambatnya pemenuhan hak pasien terhadap isi rekam medis, mempersulit proses klasifikasi dan kodefikasi penyakit, terhambatnya proses pembuatan pelaporan rumah sakit, menghambat proses pengajuan klaim asuransi, dan terhambatnya pembuatan tanda bukti untuk kasus kepolisian dan hukum. Berkas rekam medis dapat dijadikan bukti tindakan dokter terhadap pasien, sehingga apabila ada gugatan dari pasien terhadap dokter atas pengobatan atau tindakan yang telah dilakukan oleh dokter maka data tersebut dapat dijadikan sebagai alat bukti.
Ketidaklengkapan pengisian rekam medis disebabkan oleh beberapa faktor yang dapat dilihat dari hasil penelitian Mawarni dan Wulandari (2013) yang menyebutkan identifikasi ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat inap di RS Muhammadiyah Lamongan yaitu ketidaklengkapan pengisian rekam medis adalah tidak adanya pelaksanaan monitoring sehingga proses pangisian rekam medis tidak berjalan dengan baik.
Penelitian sejenis juga dilakukan oleh Indar, Irmawaty, dan Naiem (2013) yaitu mengenai faktor yang berhubungan dengan kelengkapan rekam medis di RSUD H. Padjonga Dg. Ngalle Takalar menyatakan adanya hubungan status kepegawaian, tingkat pengetahuan dan masa kerja dengan kelengkapan pengisian rekam medis, sedangkan yang tidak ada hubungan adalah motivasi dan jenis keahlian. Penelitian ini menyarankan pengembangan sumber daya manusia melalui pendidikan dan pelatihan (diklat), pembinanaan kepada dokter dalam hal pengisian dokumen rekam medis dan memberikan pelatihan interen mengenai
penentuan diagnosis utama sesuai dengan ketentuan ICD-10, memotivasi dokter dalam pengisian rekam medis melalui pengembangan karier, promosi dan pemberian umpan balik dengan memberikan reward dan punishment.
Selain itu, hasil penelitian Lihawa dan Mansur (2015), tentang faktor- faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis dokter di ruang rawat inap RSI Unisma Malang menekankan bahwa kendala utama dalam penelitiannya adalah dokter tidak mengetahui apakah adanya wadah komunikasi antara dokter dengan penunjak medik, rapat membahas kelengkapan dokumen rekam medis tidak berjalan efektif dan para dokter spesialis merasa tidak dilibatkan dalam rapat tersebut, kepala ruangan tidak selalu mengingatkan dokter.
Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 12 Juli 2018, ditemukan beberapa permasalah yang menyangkut kelengkapan pengisian rekam medis. Jika salah satu dari 13 item tersebut tidak lengkap maka dapat dikatakan bahwa rekam medis tersebut masih belum lengkap. Terlihat dalam prakteknya masih ditemukan beberapa permasalahan yang menyangkut kelengkapan pengisian rekam medis yang berkaitan dengan perilaku dokter itu sendiri. Kurangnya pembubuhan nama, hasil anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosis, ringkasan masuk dan keluar, asesmen awal pasien dan data keluarga yang masih kurang lengkap yang menjadi alasan ketidaklengkapan rekam medis.
Tenaga kesehatan terutama dokter di rumah sakit ini sebagian dokter spesialisnya bekerja tetap, namun hal tersebut tidak berpengaruh besar terhadap kelengkapan rekam medis.
Dari 10 rekam medis rawat inap yang diperiksa berdasarkan macam
penyakit ditemukan rekam medis yang masih tidak lengkap (40%), pengisian item anamnese sebesar 4 rekam medis (40%), item pemeriksaan fisik 3 rekam medis (30%), item diagnosa 3 rekam medis (30%), item pengobatan sebesar 1 rekam medis (10%), item ringkasan pulang 4 rekam medis (40%), item nama dan tanda tangan dokter 2 rekam medis (20%). Ketentuan waktu maksimal pengembalian ke bagian rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2x24 jam hanya sebesar 70%.
Keterlambatan pengembalian berkas rekam medis mengakibatkan tertundanya data yang harus di kumpulkan dan informasi yang disampaikan. Bagi pasien apabila dokumen rekam medis digunakan dalam pengobatan selanjutnya (berobat ulang) maka informasi riwayat medis dari dokumen rekam medis tersebut tidak berkesinambungan, karena masih belum dilengkapi sesuai dengan ketentuan.
Hasil wawancara terhadap kepala unit rekam medis bahwa jika ada berkas rekam medis yang masih tidak lengkap maka ada salah satu petugas bagian assembling yang mengembalikan berkas yang tidak lengkap kebagian rawat inap untuk dilengkapi kembali namun pada kenyataannya sebagian dokter tidak juga mengisinya sehingga bertumpuk berkas rekam medis di ruangan tersebut dan dikembalikan ke bagian rekam medis dalam keadaan yang masih tidak lengkap.
Selain itu masih kurang melakukan sosialisasi dan pelatihan kepada petugas rekam medis, dokter serta pihak-pihak yang terlibat langsung dalam pengisian dokumen rekam medis dan juga tidak tegasnya himbauan dan tidak adanya sanksi kepada dokter atau tenaga kesehatan lain yang tidak melengkapi dokumen rekam medis.
Berdasarkan wawancara terhadap beberapa dokter di RSUD Kota Padangsidimpuan, kendala bagi dokter dalam pengisian rekam medis antara lain karena kurangnya pengetahuan tentang manfaat rekam medis dan kurangya komunikasi antara dokter dan perawat dalam mengisi kelengkapan berkas rekam medis pasien. Penelitian ini perlu dilakukan mengingat angka kelengkapan rekam medis di rumah sakit belum mencapai standar yang ditetapkan Departemen Kesehatan Republik Indonesia sebesar 100%.
Perumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka yang menjadi rumusan masalah adalah:
1. Apakah pengetahuan dokter tentang kelengkapan rekam medis merupakan determinan kelengkapan berkas rekam medis rawat inap di RSUD Kota Padangsidimpuan?
2. Apakah pelaksanaan komunikasi interpersonal dokter merupakan determinan kelengkapan berkas rekam medis rawat inap di RSUD Kota Padangsidimpuan?
3. Apakah pelaksanaan monitoring merupakan determinan kelengkapan berkas rekam medis rawat inap di RSUD Kota Padangsidimpuan?
Tujuan Penelitian
Tujuan umum. Mengidentifikasi determinan kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan.
Tujuan khusus.
1. Menjelaskan pengetahuan dokter sebagai determinan kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di RSUD Kota Padangsidimpuan.
2. Menjelaskan pelaksanaan komunikasi interpersonal sebagai determinan kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di RSUD Kota Padangsidimpuan.
3. Menjelaskan pelaksanaan monitoring sebagai determinan kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap di RSUD Kota Padangsidimpuan.
Manfaat Penelitian
Berdasarkan tujuan penelitian maka disusun manfaat penelitian sebagai berikut:
1. Bagi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan sebagai bahan masukan dan informasi bagi pihak rumah sakit mengenai kelengkapan rekam medis sehingga dapat meningkatkan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksaan pengisian rekam medis.
2. Data dan informasi penelitian ini diharapkan mampu menambah pengetahuan dan menjadi bahan pengembangan dalam penyempurnaan bagi peneliti selanjutnya yang berkaitan dengan rekam medis.
3. Penelitian ini merupakan wadah pengaplikasian ilmu yang diperoleh selama kuliah dan menambah wawasan untuk memperkaya kajian dalam ilmu Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.
8
Tinjauan Pustaka
Rekam Medis
Pengertian rekam medis. Rekam medis merupakan keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes RI, 2006).
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 (2008), menyatakan bahwa rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah di berikan kepada pasien.
Menurut Hanafiah dan Amir (2008), rekam medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnese, pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan para pelayanan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini berupa tulisan ataupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik, seperti komputer, microfilm, dan rekaman suara.
Secara sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar dalam menetukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang di berikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit (Depkes RI, 2006).
Tujuan dan kegunaan rekam medis. Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan (Depkes RI, 2006).
Menurut Hanafiah dan Amir (2008), ada 8 (delapan) kegunaan rekam medis di rumah sakit yang disebut sebagai Communication, Information, Administrative, Legal, Financial, Research, Education, Documentary (CI ALFRED), yaitu:
1. Communication use
Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberi pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien. Dengan membaca rekam medis, dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam merawat pasien dapat mengetahui penyakit, perkembangan penyakit, terapi yang diberikan, dan lain-lain tanpa harus berjumpa satu sama lain.
2. Information use
Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dan perawat dapat dilaksanakan.
3. Administrative use
Isinya menyangkut pada tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
4. Legal use
Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum (legal) atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
5. Financial use
Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan (financial) karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan.
6. Research use
Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan bahwa isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
7. Education use
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan yang isinya menyangkut data dan informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan pengajaran di bidang profesi.
8. Documentary use
Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi
sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan di pakai untuk bahan pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.
Isi rekam medis. Rekam medis di rumah sakit sangat berperan dalam pelaksanaan manajemen rumah sakit. Oleh karena itu rekam medis harus mampu menyajikan informasi tentang pelayanan dan kesehatan di rumah sakit, dan harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas secara elektronik. Isi rekam medis sangat bermacam-macam dan dapat dikembangkan sesuai kebutuhan, berikut adalah isi rekam medis yang dituliskan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 (2008), yaitu:
Menurut pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang- kurangnya memuat:
a. Identitas;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penalatalaksaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Standar penilaian pelayanan rekam medis. Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333 (1999) tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, menyatakan bahwa standar pelayanan rekam medis dan manajemen informasi kesehatan antara lain ditetapkan sebagai berikut:
1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen informasi kesehatan yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional
2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai berikut:
a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan;
b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis;
c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit;
d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan.
3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai 4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi
sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar 5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam
medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:
a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang masih digunakan;
b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang berlaku;
6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif tidak hilang, rusak, atau diambil oleh orang yang tidak berhak
7. Rekam medis adalah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat darurat dan pelayanan lainnya
8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam
9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang, rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak
10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggungjawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis dan diatur dalam anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai berikut:
a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi;
b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama;
c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi paling lambat 2 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan otopsi belum ada;
d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang.
11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume medis aktif maupun yang non aktif
12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan 13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan
a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan;
b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan;
c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien;
d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif;
e. Pasien mendapatkan informasi yang berkesinambungan tentang perawatan
14. Pengisian rekam medis dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit, pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan
15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam medis 17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:
a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi;
b. Nama lengkap pasien;
c. Alamat lengkap;
d. Orang yang perlu dihubungi.
18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus di sampul depan berkas rekam medis
19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir saat pasien pulang
20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi penyakit pasien yang meliputi:
a. Riwayat penyakit keluarga;
b. Keadaan sosial;
c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.
21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent
22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis
23. Rekam medis pada persalinan atau operasi atau anestesi dengan ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus
24. Setiap diagnosa atau tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit berdasarkan standar yang berlaku
25. Dalam waktu 2 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume medis) sudah harus dilengkapi
26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit.
Mutu rekam medis. Mutu pelayanan rumah sakit merupakan suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan mutu setiap proses pelayanan secara berkesinambungan pada setiap dan antar bagian organisasi yang bertujuan untuk memenuhi bahkan melebihi harapan pelanggan. Mutu rekam medis akan menggambarkan mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, syarat rekam medis yang bermutu adalah:
1. Akurat: agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien di ukur secara benar
2. Lengkap: agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran
3. Dapat dipercaya: agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
4. Valid: agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau hasil akhir yang diukur
5. Tepat waktu: agar data yang dikumpulkan dan dilaporkan mendekati waktu episode pelayanan
6. Dapat digunakan: agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan bentuk sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambil keputusan 7. Seragam: agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan
penggunaannya konsisten dengan definisi di luar organisasi
8. Dapat dibandingkan: agar data yang bermutu terevaluasi dengan menggunakan referensi data dasar yang berhubungan, sumber-sumber riset dan literatur
9. Terjamin: agar data yang bermutu menjamin kerahasiaan informasi
spesifik pasien
10. Mudah diperoleh: agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui komunikasi langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis dan sumber-sumber lain (Depkes RI, 2006).
Ketentuan pengisian rekam medis. Adapun ketentuan pengisian rekam medis dijelaskan dalam Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (Depkes RI, 2006) yaitu:
a. Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan terhadap pasien selambat- lambatnya dalam waktu 1x24 jam ditulis dalam lembaran rekam medis b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab oleh dokter yang merawat atau dokter pembimbingnya
d. Pencatatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya
e. Dokter yang merawat dan memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Alur rekam medis pasien rawat inap. Berdasarkan Pedoman Penyeleng- garaan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit menurut Departemen Kesehatan RI (2006) alur rekam medis rawat inap yaitu:
1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik. Instalasi gawat darurat menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap, sedang pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit yang bersangkutan 2. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia
petugas menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap: Nama, Nomor RM, Identitas dan Data sosial lainnya. Serta menyiapkan/mengisi data Identitas Pasien pada Lembaran masuk (RM) 3. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada
saat pasien mendaftar untuk dirawat petugas langsung mengentri data-data pasien yang meliputi nomor rekam medis, no registrasi, no kamar perawatan dan data-data penunjang lainnya
4. Apabila diberlakukan sistem uang muka, khusus pasien non askes dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
5. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud 6. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku
register
7. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan menanda tanganinya
8. Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien
9. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 3 ditanda tangani Kepala Ruang Rawat Inap, dikirim ke Instalasi Rekam Medis, tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap dan satu lembar arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian paling lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya
10. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis, sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis
11. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar
12. Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali rekam medis dan kemudian diperoleh data hasil pengelolahan dalam bentuk laporan statistik rumah sakit
13. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Subbag/Urusan PPL untuk bahan laporan rumah sakit
14. Instalasi rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor RM nya (apabila menganut sistem sentralisasi, berkas
rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap untuk tiap-tiap pasien disatukan)
15. Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain
16. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan formulir peminjaman rekam medis
17. Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkap 3 (tiga), satu copy ditempel pada rekam medis, satu copy diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu copy sebagai arsip yang meminta
18. Berkas rekam medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi
19. Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek ke dalam buku ekspedisi peminjaman rekam medis maka catatan rekam medis yang dipinjam di buku ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda tangani oleh petugas yang mengoreksi rekam medis kembali, dan formulir peminjaman rekam medis tersebut
20. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai inactive record
21. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inactive record dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit/dimusnahkan (Depkes RI, 2006).
Proses pengelolaan rekam medis. Berdasarkan Pedoman Penyelenggara-
an dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II (2006) proses pengelolaan rekam medis adalah:
1. Penataan Berkas Rekam Medis Rawat Inap (Assembling) a. Ringkasan
b. Pembatas masuk
c. Ringkasan masuk & keluar d. Surat dokumen pengantar e. Instruksi dokter
f. Lembar konsultasi g. Catatan perawat h. Catatan perkembangan
i. Grafik suhu, nadi dan pernafasan j. Pengawasan khusus
k. Hasil pemeriksaan laboratorium l. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik m. Salinan resep
n. Resume/laporan kematian 2. Pemberian Kode (Coding)
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode c. Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupkan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh dan diisi dengan lengkap, jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.
Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di instalasi rawat inap dan rawat jalan atas kerjasama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada dimasing-masing instalasi kerja tersebut. Seperti yang dijelaskan pada Permenkes RI Nomor 269 (2008) tentang Rekam Medis.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus di beri kode sesuai dengan klasifikasi masing-masing dengan menggunakan ICD-10 3. Tabulasi (Indeksing)
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat:
a. Indeks pasien
b. Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi c. Indeks obat-obatan
d. Indeks dokter e. Indeks kematian f. DLL
4. Penyimpanan Rekam Medis (Filling System)
Sebelum menentukan sistem yang akan dipakai terlebih dahulu mengetahui bentuk penyimpanan yang diselenggarakan didalam pengelolaan instalasi rekam medis. Ada 2 (dua) cara penyimpanan berkas didalam penyelenggaraan rekam medis yaitu:
a. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama pasien dirawat. Penggunaan sistem sentralisasi memiliki kebaikan dan juga ada kekurangannya.
Kebaikannya:
a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis
b) Mengurangi jumah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan
c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan rekam medis mudah di standarisasikan
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan e) Mudah untuk menerapkan sistem unit record
Kekurangannya:
a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap
b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam b. Desentralisasi
Cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan disimpan ditempat penyimpanan yang terpisah.
Kebaikannya:
a) Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan
Kekurangannya:
a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi, tetapi pada pelaksanannya tergantung pada situasi masing-masing rumah sakit. Hal-hal yang mempengaruhi dengan situasi dan kondisi tersebut antara lain:
a. Karena terbatasnya tenaga terampil, khususnya yang menangani pengelolaan rekam medis
b. Kemampuan dana rumah sakit terutama rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah daerah.
Pertanggungjawaban terhadap rekam medis. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dengan Direktorat Jenderal Bina Pelayanan
Medik (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam berkas rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya. Adapun tanggung jawab itu di bebankan kepada:
1. Tanggung jawab dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan yang merawat Setiap dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Pengisian dapat didelegasikan kepada asisten yang dibawah dokter yang merawat, tetapi tanggung jawab utama atas kelengkapan dan kebenaran pengisian rekam medis terletak pada dokter dan dokter gigi yang merawat.
2. Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis, sehubungan dengan hal tersebut petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut:
a. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus di catat di dalam resume akhir
b. Penggunaan simbol dan singkatan tidak dibenarkan
c. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal
dan di bubuhi tanda tangan dokter yang bersangkutan
d. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar ringkasan masuk dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya di tanda tangani oleh seorang dokter saja
e. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus di catat dengan lengkap dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif maupun yang negatif
f. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisis klinis mengenai keadaan diri pasien
g. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen harus dicatat disertai tanda tangan pemeriksa
h. Semua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan pembedahan harus dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter
i. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta di tanda tangani dan harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku
j. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya k. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat
secara lengkap, mencakup hasil tes dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses persalinan hingga kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit sampai dengan pasien keluar rumah sakit
l. Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan
observasi dan pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah ditanda tangani oleh petugas harus diikut sertakan pada saat pasien masuk ke rumah sakit
m. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang dirawat ataupun meninggal dunia, resume harus berisi ringkasan tentang penemuan- penemuan, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan saat pasien pulang, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya
n. Bila dilakukan otopsi, diagnosa sementara atau diagnosa anatomi, segera dicatat (dalam waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan berkas rekam medis pasien
o. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter
3. Tanggungjawab staf medik
Staf medik memilki peranan penting di dalam suatu rumah sakit karena secara langsung staf medik tersebut dapat menentukan kualitas pelayanan dari suatu instalasi pelayanan kesehatan kepada pasien. Komite staf medik melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang dipertanggungjawabkan langsung kepada wakil direktur medik salah satunya rumah sakit.
Pemilikan rekam medis. Penentuan pemilikan rekam medis telah tercan- tum dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 (2004) tentang praktik
kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan “Dokumen rekam medis meru- pakan milik Rumah Sakit, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien”.
Rumah Sakit
Pengertian rumah sakit. Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 (2009), tentang rumah sakit menyatakan bahwa rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang tetap mampu meningkatkan pelayanan yang bermutu dan terjangkau agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 (2014), rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelengga- rakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Jenis pelayanan rumah sakit. Komponen pelayanan di rumah sakit mencakup 20 pelayanan sebagai berikut: (1) Administrasi dan Manajemen, (2) Pelayanan medis, (3) Pelayanan gawat darurat, (4) Pelayanan kamar operasi, (5) Pelayanan intensif, (6) Pelayanan prinatal resiko tinggi, (7) Pelayanan keperawatan, (8) Pelayanan anastesi, (9) Pelayanan radiologi, (10) Pelayanan farmasi, (11) Pelayanan laboratorium, (12) Pelayanan rehabilitasi medis, (13) Pelayanan gizi, (14) Rekam medis, (15) Pengendalian infeksi di rumah sakit, (16) Pelayanan setrilisasi sentral, (17) Keselamatan kerja, (18) Pemilihan sarana, (19) Pelayanan lain, (20) Perpustakaan (Kepmenkes, 2008).
Sesuai dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 (2009), rumah sakit umum kelas B adalah rumah sakit yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 spesialistik luas dan subspesialistik.
Indikator kinerja kelengkapan rekam medis rumah sakit. Menurut Dirjen Pelayanan Medik Rumah Sakit (2005) indikator kinerja rumah sakit yang telah disepakati salah satunya yaitu kelengkapan rekam medis. Dengan tujuan terlengkapinya pengisian rekam medis di rumah sakit yang akan meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan, penelitian dan perlindungan hukum. Rekam medis dikatakan lengkap apabila rekam medis telah berisi seluruh informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan dan seluruh hasil pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh dokter yang bertanggungjawab. Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis adalah 2x24 jam untuk rawat inap dan untuk rawat jalan dan gawat darurat ˂24 jam. Frekuensi pembaharuan data dan periode dilakukannya analisis setiap 3 (tiga) bulan.
Pelayanan rawat inap. Rawat inap merupakan salah satu aspek pelayanan kesehatan rumah sakit dan puskesmas. Rawat inap adalah pelayanan kesehatan perorangan yang melitputi observasi, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik dengan menginap di ruang rawat inap pada sarana kesehatan rumah sakit pemerintah dan swasta, serta puskesmas dan rumah bersalin yang oleh karena penyakitnya penderita harus menginap dan mengalami tingkat transformasi, yaitu pasien sejak masuk ruang perawatan hingga pasien dinyatakan boleh pulang. Pada unit rawat inap ini dilakukan pengawasan secara kontiniu terhadap keadaan umum
pasien yang memerlukan tindakan segara. Ruangan rawat inap dapat dikelompokkan menurut perawatan yang secara umum meliputi ruangan bedah, penyakit dalam, anak dan kebidanan. Namun demikian, di beberapa rumah sakit golongan tersebut lebih dikembangkan sesuai dengan jenis spesialis yang ada di rumah sakit yang bersangkutan (Muninjaya, 2004).
Tugas Pokok Kepala Unit Rekam Medis di RSUD Kota Padangsidimpuan Tugas pokok kepala unit rekam medis yaitu membantu Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis dalam merencanakan, menyusun, mengawasi dan mengendalikan kebijakan dan tata tertib pelayanan medis sesuai dengan kebijakan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan dengan uraian tugas sebagai berikut:
1. Mengelola rekam medis dan informasi kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan di bidang kesehatan 2. Merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan menilai mutu RM
3. Menggunakan statistik kesehatan untuk menghasilkan informasi dan perkiraan (forcasting) yang bermutu sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan di bidang pelayanan kesehatan
4. Mengelola unit kerja yang berhubungan dengan perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan unit kerja manajemen informasi kesehatan rekam medis (RM) di instalasi pelayanan kesehatan.
Uraian Tugas:
1. Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya
2. Menjamin validitas dan untuk registrasi penyakit
3. Mengembangkan dan mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian
4. Menjaga keamanan alur permintaan informasi kesehatan pasien 5. Mengidentifikasi resiko tinggi dalam kerahasiaan informasi kesehatan 6. Mengevaluasi faktor resiko dalam pendokumentasian dan kerahasiaan
informasi kesehatan
7. Membuat pedoman training, peraturan dan prosedur yang terkait dengan informasi pelayanan pasien
8. Menganalisis rekam medis secara kualitatif guna konstitensi isi RM
9. Melakukan penyusutan (retensi) rekam medis berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
10. Mendisain formulir rekam medis
11. Menyelenggarakan kegiatan yang merupakan prioritas sasaran mutu pelayanan rekam medis
12. Melakukan penilaian dan memberikan solusi terhadap sistem komputerisasi pelayanan rekam medis
13. Meningkatkan kualitas data klinis dalam proses menjaga mutu rekam medis
14. Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar tetap relevan dengan manajemen data klinis
15. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan
16. Mendisain formulir untuk tahap pengumpulan data kesehatan
17. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana unit kerja rekam medis untuk memenuhi kebutuhan kerja
18. Menerapkan program orientasi dan latihan staf bagi yang terkait dalam sistem data pelayanan kesehatan
19. Menyusun, mengembangkan, mengimplementasikan dan mengevaluasi kebijakan dan prosedur tentang sistem rekam medis yang sesuai hukum, sertifikasi, akreditasi dan kebutuhan setempat
20. Menyusun analisa jabatan dan uraian tugas perekam medis
21. Menyusun kebijakan dan prosedur antar unit kerja tentang arus informasi setempat
22. Melaksanakan dokumentasi unit kerja RM 23. Menyiapkan profil rumah sakit
24. Melaksanakan komunikasi efektif dengan semua tingkatan
25. Mengikuti berbagai kegiatan sosialisasi antar profesi kesehatan, non kesehatan dan antar organisasi yang berkaitan dengan profesi
26. Mengidentifikasi kebutuhan informasi bagi pelanggan baik internal maupun eksternal
27. Melaksanakan komunikasi dengan teknologi mutakhir (internet, e-mail, fax, dll)
28. Melaksanakan negosiasi dan advokasi tentang pelayanan rekam medis
29. Memberikan konsultasi dalam pengelolaan informasi kesehatan sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.
Determinan Kelengkapan Rekam Medis
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kelengkapan pengisian rekam medis adalah:
Pengetahuan. Rekam medis merupakan sumber data yang paling baik di rumah sakit, dan merupakan bukti tertulis dan terekam tentang data medis pasien rumah sakit. Meskipun merupakan sumber data yang paling baik dan akurat untuk suatu data pasien di rumah sakit namun banyak kelemahan yang dimiliki oleh rekam medis itu sendiri, dan beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tidak lengkap, tidak tercantum persepsi pasien, tidak terisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dan lain sebagainya.
Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan. Pengetahuan diperlukan sebagai dorongan pikir dalam menentukan kepercayaan diri maupun dorongan sikap dan perilaku, sehingga dapat dikatakan bahwa pengetahuan merupakan stimulus terhadap tindakan seseorang.
Pengetahuan merupakan segala sesuatu yang diketahui karena mempelajarinya atau yang diketahui karena mengalami, melihat dan mendengar. Seorang petugas rekam medis maupun paramedis perlu mengetahui nilai guna rekam medis.
Menurut Notoatmojo (2010) dijelaskan bahwa pengetahuan (knowledge) adalah hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indra yang dimilikinya dengan
intensitas atau tingkat yang berbeda-beda. Pengetahuan dalam penelitian ini adalah untuk segala sesuatu yang diketahui informan tentang manfaat rekam medis dan rekam medis sebagai peningkatan mutu.
Pada Permenkes Republik Indonesia tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah riset dan sebagai data dalam upaya peningkatan mutu pelayanan medis. Permenkes juga memberikan peluang pembahasan informasi medis seseorang pasien dikalangan profesi medis untuk tujuan dan pengembangan ilmiah. Dipihak lain, audit medis yang meriview rekam medis dapat saja menemukan kesalahan-kesalahan orang, kesalahan prosedur, kesalahan peralatan dan lain-lain, sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyaman bagi para profesional (dokter, dokter gigi, perawat dan profesi kesehatan lain). Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang.
Komunikasi interpersonal. Komunikasi adalah proses penyampaian suatu pesan oleh seseorang kepada orang lain untuk memberi tahu atau mengubah sikap, pendapat, atau perilaku baik langsung secara lisan maupun tidak langsung melalui media. Interpersonal adalah antara dua orang. Percakapan antara dua pribadi seperti suami istri yang sedang bercakap-cakap, atau antara dua orang dalam suatu pertemuan, misalnya antara penyaji makalah dengan salah satu peserta suatu seminar (Effendy, 2004).
Definisi komunikasi interpersonal menurut Devito (2011) dalam bukunya The Interpersonal Communication Book adalah komunikasi yang terjadi antar dua
orang untuk membentuk sebuah hubungan, komunikasi tersebut dilakukan oleh orang-orang yang memiliki kesamaan tertentu.
Pentingnya situasi komunikasi interpersonal ialah karena prosesnya memungkinkan berlangsung secara dialogis yaitu mereka masing-masing menjadi pembicara dan pendengar secara bergantian. Dibanding dengan bentuk komunikasi lainnya, komunikasi interpersonal dinilai paling ampuh dalam kegiatan mengubah sikap, kepercayaan, opini dan perilaku komunikan karena komunkasi interpersonal umumnya berlangsung secara tatap muka (face to face), pada saat tatap muka antara pembicara dengan pendengar terjadi kontak pribadi (personal contact). Dalam melaksanakan tugasnya secara profesional perawat harus dapat bekerja sama dengan pihak-pihak lain seperti halnya dokter untuk memberikan pelayanan yang baik pada individu, keluarga, kelompok, maupun masyarakat dengan menggunakan komunikasi yang baik. Komunikasi dibutuhkan untuk mewujudkan kolaborasi yang efektif, hal tersebut perlu ditunjang oleh sarana komunikasi yang dapat menyatukan data kesehatan pasien secara komprehensif sehingga menjadi sumber informasi bagi semua anggota tim dalam pengambilan keputusan. Oleh karena itu perlu dikembangkan catatan status kesehatan oleh pasien yang memungkinkan komunikasi perawat dokter menjadi efektif. Sebagai tim kolaborasi sangat penting bagi perawat dan dokter untuk dapat bertukar informasi dengan jelas dan komprehensif melalui pelaksanaan komunikasi. Pelaksanaan bertukar informasi diwujudkan dengan saling share, konsultasi, konfirmasi, pemberian masukan, bertanya jawab serta menyampaikan informasi baik secara langsung maupun melalui telepon (Effendy, 2004).
Monitoring. Monitoring adalah suatu proses pengumpulan dan menganalisis informasi dari penerapan suatu program termasuk mengecek secara regular untuk melihat apakah kegiatan/program itu berjalan sesuai rencana sehingga masalah yang dilihat/ditemui dapat diatasi, monitoring yang tidak rutin dilakukan dengan baik sehingga rekam medis tidak diisi dengan lengkap. Menurut United Nations Development Program (2002) menyatakan bahwa monitoring bertujuan untuk melaksanakan pengukuran atau penilaian terhadap performan proses untuk mencapai output yang diharapkan. Monitoring yang baik dilakukan secara berkelanjutan. Selain itu melalui kegiatan monitoring khususnya dalam pengisian rekam medis dapat diketahui kendala maupun kesulitan yang dihadapi oleh petugas selama proses pengisian rekam medis berlangsung.
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Rumah Sakit (1991) menjelaskan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit sebagai berikut:
a) Direktur rumah sakit wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang berkaitan dengan rekam medis
b) Direktur rumah sakit wajib membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masing-masing
c) Dalam melakukan pembinaan dan pengawasan direktur rumah sakit dapat membentuk dan dibantu Komite Rekam Medik.
Kelengkapan Rekam Medis
Kelengkapan rekam medis sangat bermanfaat, baik bagi perawatan dan pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter, maupun bagi kepentingan penelitian medis dan administrasi. Rekam medis sangat penting
dalam menunjang mutu pelayanan medik yang diberikan oleh sarana kesehatan beserta staf medik dan keperawatannya. Oleh karena itu pengisian rekam medis menjadi tanggung jawab semua pihak yang terlibat dalam pengisian rekam medis.
Landasan Teori
Rekam medis adalah keterangan, data dan informasi mengenai demografis pasien, sejarah medis pasien serta tindakan medis yang pernah diberikan kepada pasien yang bersangkutan. Rekam medis bukan hanya merupakan suatu pencatatan tapi suatu sistem yang berjalan meliputi proses perekaman, penyimpanan serta penyajian rekam medis tersebut kepada pihak-pihak yang membutuhkan.
Menurut Depkes RI (1997) tujuan utama pelayanan rekam medis di rumah sakit adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka mengupayakan peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sesuai yang diharapkan.
Sedangkan apabila ditinjau dari sisi kegunaannya. Kegunaan rekam medis menurut Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia Nomor 78 tahun 1991, dapat digunakan sebagai:
1) Sumber informasi dari pasien yang berobat ke rumah sakit untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien
2) Alat komunikasi antara dokter satu dengan dokter yang lain, antara dokter dengan paramedik dalam usaha memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan
3) Bukti tertulis tentang pelayanan yang telah diberikan rumah sakit dan keperluan lain
4) Alat untuk analisis, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5) Alat bukti hukum yang dapat melindungi kepentingan hukum bagi pasien 6) Menyediakan data khusus untuk penelitian dan pendidikan
7) Perencanaan dan pemanfaatan sumber daya
8) Keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.
Kerangka Berpikir
Kerangka berpikir yang disusun dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
Gambar 1. Kerangka berpikir Input :
Sumber Daya Manusia
1. Pengetahuan Dokter 2. Komunikasi
Interpersonal 3. Monitoring 4. Kebijakan
Process : Pengisian
1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu
masuk 3. Anamnese
4. Pemeriksaan fisik 5. Diagnosa
6. Pengobatan/tindakan 7. Persetujun tindakan 8. Catatan observasi
klinis
9. Ringkasan pulang 10. Nama dan tanda
tangan dokter 11. Pelayanan lain
Output :
Lengkap atau tidak lengkap rekam medis
