BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
TUMOR PLEURA
Oleh : Mier’ Atoen Radiah
Pembimbing :
dr. Iriani Bahar, M.Kes, Sp.Rad
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2015
REFERAT NOVEMBER 2015
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :
Nama : Mier’ Atoen Radiah NIM : 10542 0095 09 Judul Referat : Tumor Pleura
Telah menyelesaikan tugas referat dalam rangka Kepaniteraan Klinik pada bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.
Makassar, September 2015
Pembimbing
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirahim
Alhamdulillahirabbil’alamin puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT atas segala Rahmat, Berkah dan Karunia-Nya. Shalawat dan salam kepada Rasulullah Muhammad SAW serta sahabat dan keluarganya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Referat ini dengan judul “Tumor Pleura” sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dosen pembimbing dr. Iriani Bahar, M.Kes, Sp.Rad yang telah meluangkan waktunya untuk membimbing, memberikan pengarahan dan koreksi sampai referat ini selesai.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan referat ini terdapat banyak kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan penulisan yang serupa dimasa yang akan datang. Penulis berharap laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya diri saya pribadi. Amin Yaa Rabbal’alamin.
Makassar, November 2015
DAFTAR ISI
Halaman Sampul ...i
Lembar Pengesahan ...ii
Kata Pengantar ...iii
Daftar Isi ...iv
A. Pendahuluan ...1
B. Anatomi Dan Fisiologi ...2
C. Definisi ...4
D. Insidens dan Epidemiologi ...5
E. Etiologi ...5 F. Patomekanisme ...6 G. Klasifikasi ...7 H. Diagnosis ...9 1. Gambaran Klinik ...9 2. Pemeriksaan Radiologi ...9
a. Foto Polos Dada...9
b. CT Scan ...13 c. MRI ...17 d. PET Scan ...17 3. Pemeriksaan Laboratorium ...18 4. Pemeriksaan Histopatologi ...18 I. Diagnosis Banding ...19 J. Penatalaksanaan ...21 K. Komplikasi ...22 L. Prognosis ...22 Kajian Islam ...22 Daftar Pustaka ...24 TUMOR PLEURA
(Mier’ Atoen Radiah, Iriani Bahar)
A. PENDAHULUAN
Pleura merupakan membran serosa yang melingkupi parenkim paru, mediastinum, diafragma serta tulang iga; terdiri dari pleura viseral dan pleura parietal.1,2 Rongga pleura terisi sejumlah cairan tertentu yang memisahkan kedua
pleura tersebut sehingga memungkinkan pergerakan kedua pleura tanpa hambatan selama proses respirasi.1,3 Cairan pleura berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler pleura, ruang interstitial paru, kelenjar getah bening intratoraks, pembuluh darah intratoraks dan rongga peritoneum. Jumlah cairan pleura dipengaruhi oleh perbedaan tekanan antara pembuluh-pembuluh kapiler pleura dengan rongga pleura sesuai hukum Starling serta penyaliran limfatik pleura parietal.3,4 Tekanan pleura merupakan cermin tekanan di dalam rongga toraks.3,5 Perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh pleura berperan penting dalam proses respirasi.6 Karakteristik pleura seperti ketebalan, komponen selular serta faktor-faktor fisika dan kimiawi penting diketahui sebagai dasar pemahaman patofisiologi kelainan pleura dan gangguan proses respirasi.3
Dalam keadaan normal, pada foto toraks tidak dapat diperlihatkan pleura. Kelainan-kelainan yang sering dijumpai adalah cairan dalam rongga pleura (efusi pleura), udara dalam rongga pleura (pneumotoraks), infeksi (pleuritis), dan tumor pleura. Efusi pleura atau pneumothoraks dapat menyebabkan kompresi sebagian atau lengkap dari paru-paru.7
Jika paru-paru mengalami robekan, maka udara lolos ke ruang pleura, menyebabkan pneumotoraks. Kadang-kadang, udara masuk ke dalam rongga pleura dan terjebak disana dibawah tekanan tinggi, menyebabkan "ketegangan pneumotoraks" yang dapat menghentikan darah kembali ke jantung dan menyebabkan kematian jika tidak dikenal dan diobati segera. Selain itu, partikel beracun terhirup seperti asbes dapat pindah ke ruang pleura dimana kemudian, menyebabkan mesothelioma dapat berkembang.8
Tumor pleura biasanya muncul sebagai massa di jaringan lunak, dengan sudut tumpul ke dinding dada. Neoplasma ini mungkin fokal atau difus dan dapat berhubungan dengan efusi pleura. Meskipun ada tumpang tindih dalam manifestasi radiologis tumor jinak dan ganas, fitur tertentu membantu membedakan tumor pleura difus dan infiltrasi Efusi pleura. Misalnya, penyakit pleura ganas menyebar, dari proses neoplastik ditemukan penebalan pada pleura, meluas menjadi nodul pleura, ketebalan pleura panietal melebihi 1cm. Berbeda dengan lesi ganas pleura, tumor fibrous terlokalisir biasanya muncul sebagai soliter, baik terbatas, lobulated massa jaringan lunak yang timbul dari permukaan pleura.8
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel yang embriogenik berasal dari jaringan selom intraembrional dan bersifat memungkinkan
organ yang diliputinya mampu berkembang, mengalami retraksi atau deformasi sesuai dengan proses perkembangan anatomis dan fisiologis suatu organisme.9 Terdiri dari pleura viseral dan pleura parietal. Pleura viseral membatasi permukaan luar parenkim paru termasuk fisura interlobaris, sementara pleura parietal membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan tulang iga, serta diafragma, mediastinum dan struktur servikal (Gambar2).1 Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan vaskularisasi. Pleura viseral diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner, sementara pleura parietal diinervasi saraf interkostalis dan nervus frenikus serta mendapat aliran darah sistemik. Pleura visceral dan pleura parietal terpisah oleh rongga pleura yang mengandung sejumlah tertentu cairan pleura.3
Pleura normal memiliki permukaan licin, mengkilap dan semitransparan. Luas permukaan pleura viseral sekitar 4.000cm2 pada laki-laki dewasa dengan berat badan 70 kg.10 Pleura parietal terbagi dalam beberapa bagian, yaitu pleura kostalis yang berbatasan dengan iga dan otot-otot interkostal, pleura diafragmatik, pleura servikal atau kupula sepanjang 2-3 cm menyusur sepertiga medial klavikula di belakang otot-otot sternokleidomastoid dan pleura mediastinal yang membungkus organ-organ mediastinum.1,2
Gambar 2. Pleura viseral dan parietal serta struktur sekitar pleura.1
Pleura berperan dalam sistem pernapasan melalui tekanan pleura yang ditimbulkan oleh rongga pleura. Tekanan pleura bersama tekanan jalan napas akan menimbulkan tekanan transpulmoner yang selanjutnya akan memengaruhi pengembangan paru dalam proses respirasi.11 Pengembangan paru terjadi bila kerja otot dan tekanan transpulmoner berhasil mengatasi recoil elastik (elastic recoil) paru dan dinding dada sehingga terjadi proses respirasi.12 Jumlah cairan rongga pleura diatur keseimbangan Starling yang ditimbulkan oleh tekanan pleura dan kapiler, kemampuan sistem penyaliran limfatik pleura serta keseimbangan elektrolit.10 Ketidakseimbangan komponen-komponen gaya ini menyebabkan penumpukan cairan sehingga terjadi efusi pleura.4,6
Tekanan pleura secara fisiologis memiliki dua pengertian yaitu tekanan cairan pleura dan tekanan permukaan pleura. Tekanan cairan pleura mencerminkan dinamik alirancairan melewati membran dan bernilai sekitar-10 cmH2O. Tekanan permukaan pleura mencerminkan keseimbangan elastik recoil dinding dada ke arah luar dengan elastic rekoil paru ke arah dalam. Nilai tekanan pleura tidak serupa di seluruh permukaan rongga pleura; lebih negatif di apeks paru dan lebih positif di basal paru. Perbedaan bentuk dinding dada dengan paru dan faktor gravitasi menyebabkan perbedaan tekanan pleura secara vertikal; perbedaan tekanan pleura antara bagian basal paru dengan apeks parudapat mencapai 8 cmH2O. Tekanan alveolus relatif rata di seluruh jaringan paru normal sehingga gradien tekanan resultan di rongga pleura berbeda pada berbagai permukaan pleura. Pleura viseral dan parietal saling tertolak oleh gaya potensial molekul fosfolipid yang diabsorpsi permukaan masing-masing
pleura oleh mikrovili mesotel sehingga terbentuk lubrikasi untuk mengurangi friksisaat respirasi. Proses tersebut bersama tekanan permukaan pleura, keseimbangan tekanan oleh gaya Starling dan tekanan elastik rekoil paru mencegah kontak antara pleura viseral dan parietal walaupun jarak antar pleura hanya 10 μm. Proses respirasi melibatkan tekanan pleura dan tekanan jalan napas. Udara mengalir melalui jalan napas dipengaruhi tekanan pengembangan jalan napas yang mempertahankan saluran napas tetap terbuka serta tekanan luar jaringan paru (tekanan pleura) yang melingkupi dan menekan saluran napas. Perbedaan antara kedua tekanan (tekanan jalan napas dikurangi tekanan pleura) disebut tekanan transpulmoner. Tekanan transpulmoner memengaruhi pengembangan paru sehingga memengaruhi jumlah udara paru saat respirasi.4,6
C. DEFINISI
Tumor pleura adalah tumor yang ditemukan di pleura antara paru-paru dan dinding dada. Sebuah tumor pleura hampir selalu metastatik (kanker). Kecuali Salah satu jenis tumor yang disebut localized fibrous tumor of the pleura (LFTP). Hanya sekitar satu dari delapan LFTP adalah kanker, dan pemulihan setelah operasi pengangkatan cukup tinggi meskipun ukuran biasanya besa r.13
Sebuah tumor pleura kanker yang paling sering kanker sekunder, dipicu oleh sel-sel kanker yang telah menyebar ke rongga pleura dari tempat lain dalam tubuh (biasanya paru-paru). Hal ini sangat tidak mungkin bahwa orang-orang yang belum pernah menderita kanker sebelum akan mengembangkan tumor pleura metastasis.Tapi pasien yang menderita kanker beresiko, terutama jika pengobatan kanker yang tidak benar-benar berhasil dalam mengendalikan itu. Meski begitu, kejadian tumor ini adalah jarang, mempengaruhi mungkin salah satu di 2.000 pasien kanker.13
D. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI
Mesotelioma pleura sebagian besar terjadi pada pasien dengan umur lebih dari 60 tahun, tetapi kadang-kadang dapat terjadi pada anak-anak. Di Amerika Utara, tumor pada laki-laki dan wanita sekitar 9:1, tapi dinegara-negara lain seperti Inggris, Perancis dan Australia rasio ini lebih rendah.14
Di Amerika Utara kejadian mesothelioma pada wanita adalah sekitar 2-3/juta/ tahun dan jumlah ini pada dasarnya tidak berubah selama 30 tahun terakhir. Pada pria kejadian sekitar 20/juta per tahun. Insiden laki-laki terus meningkat hingga awal 1990-an, tetapi tampaknya telah mencapai puncaknya dan angka-angka tersebut
menurun. Pengalaman di Amerika Utara adalah jelas berbeda dari yang di Australia, Perancis dan Inggris, di mana kejadian yang jauh lebih tinggi dan jumlah terus meningkat. Misalnya, di Australia, kejadian saat ini ditahun 2000 adalah 60/juta pada pria dan 11/juta pada wanita. Di Eropa, beban mesothelioma bervariasi.14
Penyakit pleura metastase menunjukkan masalah klinik yang secara ekstensif. Penyakit pleura metastasis 95 % termasuk Ca mamma (20 %) dan Ca paru(40%), thymoma, dan lymphoma (10%) dan diffuse malignan mesotelioma 5 % dari jumlah utama massa pleura malignan.14
Localized fibrous tumor sebelumnya dikenal sebagai localized mesotelioma, localized fibrous tumor of the pleura jarang terjadi. Meskipun ditemukan pada semua kelompok umur, lebih dari 50% dari kasus yang ditemui pada pasien selama decade 6 dan 7 dari kehidupan. Tidak ada predileksi jenis kelamin. Pasien sering tanpa gejala, dengan tumor yang ditemukan secara kebetulan pada radiografi dada.16
E. ETIOLOGI
Asbestosis
Kira-kira 70% kasus-kasus msetelioma berhubungan dengan paparan asbestos. Asbes adalah suatu kelompok mineral serat silikat magnesium terhidrasi, terdiri dari dua kelompok besar yaitu Krisotil dan Amphibole. Kristosil termasuk kelompok serpentine merupakan serat asbes berwarna putih bersifat lentur, berbentuk lengkung panjang, dianggap kurang karsinogenik. Amphibole termasuk actinolite, amosite, anthopyllite, crocidolite, tremolite merupakan serat berbentuk lurus dan panjang yang lebih sering menyebabkan kanker dan fibrosis diparu, terutama crocidolite dianggap sebagai yang paling onkogenik.17
Genetik
Kebanyakan mesotelioma ganas memiliki kariotipe kompleks, dengan aneuploidi luas dan penataan berbagai kromosom. Kehilangan1 salinan kromosom22 adalah perubahan kario tipe yang paling umum tunggal dalam mesothelioma ganas. Perubahan kromosom lainnya umumnya diamati meliputi penghapusan di lengan kromosom 1p, 3p, 9 p, dan 6Q. Beberapa perubahan dalam gen supresor tumor p16 (CDKN2A) dan p14 (ARF) dan hilangnya fungsi neurofibromin-2 (NF2) juga telah disebutkan.17
Penyebab lain
Ini termasuk serat non-asbes, erionite (terlihat hanya di Cappadocia, Turki), radiasi terapi, dan mungkin proses yang menyebabkan jaringan parut pleura intens seperti terapi plombage sebelumnya untuk tuberkulosis.17
F. Patomekanisme
Mesetelioma akibat pajanan asbes memiliki masa inkubasi antara 30 hingga 40 tahun. Patogenesis mesetelioma karena asbes masih belum jelas dan sangat dipengaruhi oleh bentuk serat asbes.17
Asbes dapat menyebabkan mesetelioma melalui empat mekanisme. Mekanisme pertama terjadi iritasi pleura. Serat yang tipis dan panjang (lebar <0,25 µm dan panjang >0,8 µm) akan lebih mudah masuk melalui inhalasi ke saluran napas. Serat menembus epitel alveolar menuju rongga pleura maka akan terjadi iritasi berulang permukaan mesotel dan terjadi inflamasi lokal. Proses ini dapat menimbulkan jaringan parut atau mesetelioma. Mekanisme kedua berhubungan gangguan proses mitosis. Mekanisme ketiga adalah pembentukan radikal oksigen. Kandungan zat besi yang tinggi pada serat asbes berperan pada pembentukan radikal oksigen bebas. Kandungan zat besi yang tinggi pada serat asbes berperan pada pembentukan reaktif oksigen spesies (ROS) yang dapat menimbulkan kerusakan sel berulang. Mekanisme ke empat, asbes dapat menyebabkan persistent kinase mediated signalin. Serat asbes dapat menginduksi fosforilasi mitogen-activated protein kinase (MAPK) dan ekstraselular signal-regulator kinase 1 dan 2 dan meningkatkan ekspresi protoonkogen respons awal (activator protein 1) pada sel mesotel.17
G. KLASIFIKASI
Tumor primer yang jinak jarang, dapat berupa lymphoma, fibroma, yang memberi bayangan massa di dinding thoraks.7
Tumor primer ganas yang dikenal adalah mesethelioma. Metastasis tumor ganas ke pleura lebih sering terjadi yang biasanya berupa cairan rongga pleura secara cepat bertambah banyak.7
Ada beberapa jenis tumor pleura, yaitu: 1. Lymphoma
keterlibatanpleuraolehlimfomaterjadi baikHodgkindan penyakitnon-Hodgkin. Semua limfoma menyebabkan pembesaran kelenjar limfe pada hilus dan mediastinum lebih sering di bandingkan dengan kelainan foto toraks yang lain. Pembesaran kelenjar limfe bisa local atau difus dan terutama difus pada limfoma dengan derajat keganasan tinggi.18
Penyakit Hodgkin menyerang paru pada kasus yang berat dan lanjut (std iv)biasanya ada nodul dan masa kecil,sering mengalami kavitasi. Bisa terjadi
suatugambaran yang menyerupai metastasis limfogen tetapi biasanya lebih noduler.
Limfoma non Hodgkin dan kadang-kadang limfoma Hodgkin bisa tumbuh padaparu sebagai infiltrate konsolidatif,sering dengan air broncogram sehingga mirippneumonia atau ca bronkogenik tipe alveolar mungkin tidak di jumpai. limfadenopati biopsy terbuka biasanya di perlukan untuk diagnosis lesi ini,karena infiltrate limfoid benigna (pseudolimfoma)dan pneumonitis interstisial limfositik) bisa secara radiologistidentik dengan limfoma paru.19
2. Pleural Fibroma
Tumor jinak pleura ini sering disebut “benign mesothelioma” dengan pertumbuhan terlokalisasi yang sering melekat pada permukaan pleura oleh pedikel. Tumor tersebut mungkin kecil (diameter 1 sampai 2cm) atau bisa mencapai ukuran yang besar sekali, tetapi mesothelioma tetap membatasi permukaan paru. Tumor ini tidak biasanya memproduksi efusi pleura. Nyata sekali,mesothelioma terdiri dari jaringan jaringan fibrous yang padat dimana kita terdiri dari cairan yang viscid. Secara mikroskopis,tumor tersebut menunjukan retikulin yang kusut dan serat kolagen diantaranya,yang mana sel spindle mirip fibroblast terdapat dimana-mana. Untuk alasan ini,mesothelioma ini juga disebut”fibroma”. Pleural fibroma jinak tidak ada hubungannyadengan paparan asbes.20
3. Mesethelioma
Mesotelioma adalah tumor primer yang berasal dari pleura. Tumor ini jarang ditemukan, bila tumor masih terlokalisasi, biasanya tidak menimbulkan efusi pleura, sehingga dapat di golongkan ke dalam tumor jinak. Sebaliknya bila ia tersebar (difus) di golongkan sebagai tumor ganas.17
Malignant Mesethelioma
Keganasan yang melibatkan sel-sel mesothelial yang biasanya melapisi rongga tubuh, termasuk pleura, peritoneum, perikardium, dan testis, dikenal sebagai mesothelioma ganas. Asbes, khususnya jenis asbes amphibole dikenal sebagai crocidolite dan asbesamosite, adalah karsinogen utama terlibat dalam pathogenesis mesothelioma rongga dada ganas.17
Malignant mesothelioma adalah penyakit kanker yang jarang dari sel mesotel,biasanya terdapat pleura parietal atau pleura visceral tetapi kurang umum di peritoneum dan jarang-jarang di tempat lain. Kanker ini punya kecenderungan menyebar dan membungkus organ yang di bawahnya. Kanker tersebut diduga punya kepentingan besar karena di hubungkan dengan pekerjaan yang terpapar
oleh asbes udara.sebenernya di atas 8% dari pekerja yang terpapar berat dapat menderita neoplasma ini,biasanya setelah periode laten yangpanjang yaitu 35-50 tahun. Malignant mesothelioma terdapat pada orang yang bekerja di pabrik asbes atau menjadi anggota keluarga pekerja asbes, bagaimanapun juga,kira-kira 20% dari orang dengan mesothelioma tidak mempunyai riwayat terpapar. Kombinasi dari asap rokok dan asbes tidak meningkatkan resiko seperti pada karsinoma bronkogenik.17
Dasar dari karsinogenenitas dari asbes adalah masih sebuah misteri. Pemyakit dengan asbes pada paru terjadi 20% kasus. Pleura mesothelioma cenderung untuk melekat pada thorax tetapi kadand-kadang menyebar ke hati dan bagian lain yang jauh. Walaupun penyebarannya terlihat pada autopsy,tetapi sering bukan merupakan yang penting secara klinis.17
Mesotelioma maligna pada pleura keganasan yang jarang terdapat dan jarang terjadi tanpa adanya paparan terhadap asbes. Kelainan radiografis meliputi penebalan pleura yang hebat dengan atau tanpa adanya nodul dan atau efusi pleura.17
Bentuk keganasan ini adalah invasive local dan selalu mempunyai akibat fatal mesotelioma benigna merupakan massa pleura local yang bisa di sertai dengan efusi pleura,tetapi tidak ada hubungannya dengan asbes. 20 tahun atau lebih setelah paparan terhadap asbes,sejumlah besar mendapatkan kanker paru. Merokok pada orang-orang ini merupaka factor yang sinergik sehingga kombinasi dari paparan asbes dan merokok pada akhirnya akan mengakibatkan kanker paru. Paparan terhadap serabut-serabut asbes terjadi paling berat pada panambangan asbes pabrik pengolahan asbes, bangunan yang memakai asbes sebagai bahan penyekat galangan kapal dan berbagai lingkungan kerja yang lain. Walaupun demikian paparan terhadap asbes yang secara kinis penting bisa terjadi bila berada pada lingkungan pabrik asbes dan pada keluarga pekerja asbes. Pemakaian asbes semakin meningkat,menimbulkan suatu problema kesehatan masyarakat. Paparan berat terhadap asbes menyebabkan fibrosis interstisial yang difus (asbestosis) yang biasanya paling nyata pada basis paru,bias terjadi insufisensi paru.17
Kelainan-kelainan pada pleura yang biasa timbul adalah sedikit efusi, plak dan kalsifikasi-kalsifikasi multipel dan ireguleradalah khas buat asbes dan adanya kalsifikasi pada diafragma merupakan tanda patognomik dari paparan terhadap asbes manifestasi pada pleura ini secara klinis benigna.17
1. Gejala klinik.
Keluhan umum yang sering dirasakan pasien adalah sesak disertai nyeri dinding dada. Sebagaian pasien tidak mengeluhkan gejala apapun dan kelainan ditemukan berdasarkan kelainan radiologi, pada saat pemeriksaan kesehatan rutin.21
Gejala penyerta lain yang sering dikeluhkan adalah :21 Demam
Lemah
Keringat malam
Penurunan berat badan.
Riwayat pekerjaan pasien adalah penting, dan anggota keluarga dengan paparan asbes juga harus dievaluasi.21
Pada pemeriksaan fisik, teraba massa pada pemeriksaan palpasi, bunyi pernapasan yang menurun, redup pada perkusi karena adanya efusi pleura yang mendasari. Pasien juga biasanya asimptomatik, perlu diperhatikan dengan bukti dari efusi pleura yang kebetulan didapatkan pada pemeriksaan fisik atau dengan rontgen dada.22
2. Pemeriksaan radiologi a. Foto thoraks
Gambar 3. Dari gambaran foto thoraks sering di dapatkan efusi pleura, jarang sekali kita temukan single nodule dan apabila didapatkan kelainan pada pleura kontralateral bisa dicurigai terdapat hubungan dengan asbestos.23
Gambar 4. Diffuse malignant pleural mesothelioma. Radiografi Posteroanterior dada menunjukkan difus melingkar nodular penebalan pleura (panah), dengan ekstensi ke pleura mediastinal dan celah, membungkus paru kanan.24
Gambar 5. Limfomapleura. radiografiFrontaldadamenunjukkan penebalan pleurakiritidak teratur(panah).24
Gambar 6. Localized tumor fibrosa. Radiografi Postenoantenior dada menunjukkan massa jaringan lunak (panah).24
a. b.
Gambar 7. Localizedtumorfibrosa. (a) radiografi Posteroanterior dada menunjukkan abnormal, tidak jelas opacity jaringan lunak (panah) di sudut kanan cardiophrenic. (b) Lateralrontgen dada menunjukkan opacity aringan lunak (panah) difisura besar. Catatan perbatasan tajam didefinisikan massa berbeda dengan definisiy ang buruk dalam tampilan postenoanterior. Ini adalah karakteristik dari mass apleura.24
b. CT-scan
Gambar 8. CT scan dengan kontras (axial) menunjukkan peningkatan nodular penebalan pleura (panah) yang melibatkan pesisir dan pleura
mediastinal, memperluas ke fisura utama (panah) dengan crowding rusuk sugestif dari perubahan penyusutan volume.24
Gambar 9. CT scan dengan kontras (axial) menunjukkan homogen meningkatkan nodular penebalan pleura (panah) yang melibatkan pleura mediastinal dan pesisir dengan perubahan penurunan volume pada hemithorax kiri.24
Gambar 10. CT scan dengan kontras (axial) menunjukkan penebalan nodular dari pleura melibatkan hemithorax kanan dengan koleksi pleura kecil (panah).24
Gambar 11. Axial contrastenhanced CT scan menunjukkan moderat efusi pleura kiri sebagai loculated koleksi dengan penebalan pleura (panah) dalam kasus mesothelioma.24
Gambar 12. (A) Axial CT Scan menunjukkan polos kalsifikasi (panah) dan noncalcified (panah) plak pleura; (B) aksial polos CT Scan menunjukkan gambar plak kalsifikasi (panah hitam) klasik yang melibatkan pleura parietal diafragma.24
Gambar 13. Diffuse malignant mesothelioma. DalamCT scanini, menunjukkanpleuraditandaidifuspenebalanolehmesothelioma,
denganmenghasilkanbungkusdariparu-paru.24
Gambar 14. CT scanmenunjukkanpenebalanpleuratidak teratur(panah padat)sepanjangpermukaanpleurapesisirdanmediastinum,
denganekstensike dalamcelahutama(panah terbuka).24
Gambar 15. CT scan Axial kontras menunjukkan heterogen meningkatkan lesi massa lobulated melibatkan pleura diafragma (panah) dan menyerang dinding dada dalam kasus limfoma bermutu tinggi.24
Gambar 16. CT scan Axial kontras menunjukkan homogen meningkatkan nodular penebalan pleura (panah) yang melibatkan pleura pesisir dengan limfadenopati mediastinum (tanda bintang).24
Gambar 17.CT scanmenunjukkanpenebalanpleuradifus(panah) lebih besar dari 1cm dengan ketebalan, melibatkankirimediastinumdanKostapleura.24
Gambar 18. CT scanmenunjukkanmassamemanjangbulat telur(panah
padat), denganbeakingdi kedua ujungnya,
berorientasidalamfissurebesar(panah terbuka).24 c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Gambar 19. EvaluasipencitraanMRIdariMPM. (a, b) Coronal(a) dan kontrasditingkatkanlemakjenuh(b) T1MRI menunjukkanbesar, meningkatkanmassaapikalkanan(M) denganinvasidinding dada(panah dalam). Sebuahmeningkatkanfissureutamakananjuga terlihat(panah dib). (c, d) SagittalT1-tertimbang (c) dancoronalT2(d) MRImenunjukkanmassa(M) denganketerlibatanpleuradiafragma(panah). Namun,tidak adainvasiototdiafragmaitu sendiri, yangdivisualisasikansebagaigaris hitamutuhdi atashati(panah).24
d. PET scan
Tomografi emisi positronmenjadiberguna dalamdua pengaturanklinis :
membedakan antaraasbesterkaitpenebalanpleurajinak dan ganasmenilaiuntukmetastasisnodal.
Selaintampaknya adakorelasiantara
tingkatserapanFDGdanagresivitasbiologitumor, yang dapat membantu untuk memandu pengobatan.
Gambar 20.GambarproyeksianteriorscanFDG-PET menunjukkanbeberapa fokusserapantracerabnormal yangmenguraikanpermukaanpleuraparu-parukanan.22
3. Laboratorium21
Lebih dari 90% pasien dengan pleuralmesotheliomahadirdenganefusi pleura.
Biasanya, temuancairan pleurayangnondiagnostik, dengan<1000 leukosit/uL, beberapaeritrosit, kadarproteintinggi,dantingkat laktatdehidrogenaseyang normal.
4. Histopathology
Gambar 21. Mesotheliomadesmoplastic. A,Proliferasiselspindlelunak-munculdenganpola pertumbuhanserampangan(hematoxylin-eosin, perbesaran200). B, Keratinpewarnaanimunohistokimiamenyorotiinfiltrasimenjadi lemak(pembesaran 200).25
I. DIAGNOSIS BANDING
menyumbang sekitar85% dari semua kankerparu-paru. Secara histologi, NSCLCdibagi menjadiadenokarsinoma, karsinomasel skuamosa(SCC) (lihatgambar di bawah), dan karsinomasel besar. Pasien denganNSCLCmemerlukanpementasanpemeriksaanlengkap
untukmengevaluasisejauh manapenyakit, karena tahapmemainkan peran utamadalam menentukan pilihanpengobatan.21
NSCLCseringmembahayakan, memproduksitanpa gejalahingga penyakitjuga sudah lanjut.
Pada diagnosis awal, 20% pasien telah terlokalisasi penyakit, 25% pasien memiliki metastasis regional, dan 55% dari pasien memiliki penyebaran jauh dari penyakit. Gejala tergantung pada lokasi kanker.
Tanda-tandadan gejalakanker paru-paruyang paling umummeliputi berikut ini:
Batuk Sakit dada Sesak napas Batuk darah Mengi suara serak
Infeksi berulang sepertibronchitis dan pneumonia
Penurunan berat badan dankehilangan nafsu makanKelelahan
Gambar 23. Sebuahkavitasilobuskanan bawahkarsinoma sel skuamosa. b. Penebalan pleura
Penebalan pleura mungkin fokal atau difus. Difus penebalan pleura didefinisikan sebagai penebalan pleura (lebih dari 5 mm) dengan luas gabungan keterlibatan lebih dari 25% dari dinding dada jika keterlibatan bilateral dan 50% jika unilateral. apikal penebalan pleura adalah proses penuaan normal, tetapi jika penebalan lebih dari 2 cm, membutuhkan lebih bekerja-up.Pada pencitraan, penebalan pleura jinak muncul sebagai keterlibatan difus dari pleura.Penebalan pleura lebih besar dari 5 cm lebar, 8 cm luasnya craniocaudal, dan 3 mm tebal biasanya menunjukkan etiologi jinak. Penyebab difus penebalan pleura adalah
empiema, asbestosis, hemotoraks, fibrosis paru, iradiasi, operasi sebelumnya, trauma, dan obat-obatan.Di negara berkembang, TBC merupakan penyebab penting dari penebalan pleura.Keterlibatan pleura di TB adalah baik karena pecahnya fokus subpleural caseous dalam paru-paru, penyebaran hematogen, atau keterlibatan dari kelenjar getah bening yang berdekatan.Keterlibatan pleura TBC mungkin dalam bentuk efusi pleura, penebalan pleura, empiema, bronkopleural atau pleurocutaneous fistula, atau kalsifikasi.Pada pencitraan, kehilangan volume, kalsifikasi, dan proliferasi lemak extrapleural sugestif menyebar penebalan pleura jinak.Namun, nilai serapan standar (SUVmax) lebih besar dari 2 membutuhkan evaluasi lebih lanjut dengan korelasi klinis atau biopsi gambar-dipandu. pleura plak adalah deposito dari serat kolagen hyalinized di pleura parietal.Plak pleura dapat kalsifikasi atau noncalcified.Pada pencitraan, plak pleura dilihat sebagai focal penebalan pleura.
Gambar 24. Rontgen dada menunjukkan penebalan pleura apikal (panah) di wilayah apikal kiri.
J. PENATALAKSANAAN
Pembedahan
Suatu eksplorasi thoracotomy mungkin perlu untuk menentukan apakah pasien pantas untuk pengangkatan . tergantung pada dokter bedah, antara 5% dan 20% dari pasien di ajukan untuk eksplorasi thoracotomy yang mungkin tidak perlu dilakukan pengangkatan. Pada usia lanjut tidak dimungkinkan untuk dilakukan pembedahan,tetapi system sirkulasi yang rusak atau fisiologi dari pernapasan dapat mengarah pada kontraindikasi untuk dilakukan pneumonectomy atau lobectomy. Efusi pleura bukanlah suatu kontraindikasi yang mutlak untuk pembedahan.
Pneumoectomy atau lobectomy adalah salah satu pilhan dalam pengobatan dari tumor primer yang jarang seperti fibrosarcoma. Mesothelioma pleura diobati dengan berhasil oleh pengangkatan dengan pembedahan.21
Radioterapi juga suatu alternative yang cukup beralasan untuk pengangkatan terhadap pasien yang tidak dapat di sembuhkan dengan pembedahan secara medis.21
Kemoterapi
Karsinoma sel kecil lebih responsive terhadap obat secara individual dibandingkan sel jenis lainnya. Kombinasi yang luas baik dari pemberian obat secara individual maupun dosis yang ditetapkan telah di evaluasi.21
Obat yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin (adriamycin),vincristine, methotrexate, ccnu, procarbazine, dan epipodophyllotoxin. Obat tunggal yangpaling efektif adalah cyclophosphamide dan obat tersebut suatu bagian yang mendekatisetiap regimen.21
K. KOMPLIKASI
Ketika mesethelioma pleura menyebar di dada, kondisi ini akan menempatkan tekanan pada struktur di sekitar area tersebut. Hal ini dapat menyebabkan :
Kesulitan bernapas
Nyeri dada
Kesulitan menelan
Pembengkakan leher dan wajah yang disebabkan oleh tekanan pada vena besar, yaitu vena yang mengarah dari tubuh bagian atas ke jantung (sindrom vena cava superior)
Nyeri yang disebabkan oleh tekanan pada saraf dan sumsum tulang belakang.
Akumulasi cairan di dalam dada (efusi pleura), yang dapat memampatkan paru-paru dan membuat seseorang sulit bernapas.21
L. PROGNOSIS
Malignant mesothelioma dapat timbul baik pada pleura parietal maupun pleura visceral. Hal ini diduga karena peningkatan insiden pada orang dengan paparan asbestos yang berat.
Resiko waktu hidup dari perkembangan mesothelioma pada individu yang terpapardengan berat adalah setinggi 7 sampai 10%,itu membutuhkan waktu yang panjanag 25sampai 45 tahun untuk perkembangannya mesothelioma yang berhubungan denganasbestos, dan kelihatannya tidak ada peningkatan resiko mesothelioma pada pekerjaasbes yang merokok. Ini berlawanan dengan resiko asbestos yang berhubungan dengankarsinoma bronkogenik,dimana sudah tinggi,dan ditandai dengan besarnya resiko akibatdari merokok jadi bagi pekerja asbestos(khususnya yang peroko)resiko meninggal akibatkarsinoma paru jauh melebihi daripada akibat mesethelioma.21
M. KAJIAN ISLAM
Islam memiliki perbedaan yang nyata dengan agama-agama lain dimuka bumi ini. Islam sebagai agama yang sempurna tidak hanya mengatur hubungan manusia dengan Sang Khalik-Nya dan alam surga, namun Islam memiliki aturan dan tuntunan yang bersifat komprehensif, harmonis, jelas dan logis. “Kesehatan merupakan salah satu hak bagi tubuh manusia“, demikian sabda Nabi Muhammad SAW. Karena kesehatan merupakan hak asasi manusia, sesuatu yang sesuai dengan fitrah manusia, maka Islam menegaskan perlunya istiqomah memantapkan dirinya dengan menegakkan agama Islam. Satu-satunya jalan dengan melaksanakan perintah-perintah-Nya dan meninggalkan larangan-Nya:
“Hai manusia, sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari Tuhanmu dan penyembuh-penyembuh bagi penyakit-penyakit (yang berada) dalam dada dan petunjuk dan
rahmat bagi orang-orangnya yang beriman” (Q.S:Yunus 57).26
Di ayat ini, Allah SWT mendorong manusia mendatangi kitab yang mulia ini dengan memperingatkan tentang amal-amal yang dapat mendatangkan kemurkaan Allah dan hukuman-Nya, dan mengingatkan kamu agar menjauhi semua itu dengan menerangkan pengaruh dan bahayanya. Seperti penyakit syahwat yang dapat menghalangi seseorang dari tunduk kepada syara’, dan penyakit syubhat yang menodai ilmu yang yakin. Di dalam Al Qur’an terdapat pelajaran, targhib (dorongan) dan tarhib (peringatan), janji dan ancaman, di mana hal itu dapat menjadikan seorang hamba memiliki rasa harap dan cemas. Ia akan berharap untuk memperoleh kebaikan yang dijanjikan dengan mengerjakan amalan yang dapat mencapai ke arahnya serta ia akan merasa takut jika mengerjakan keburukan karena
ancaman yang diancamkan itu. Di dalam Al Qur’an juga terdapat bukti dan dalil yang disebutkan Allah dengan cara yang paling baik dan diterangkan-Nya dengan penjelasan yang paling baik, di mana semua itu dapat menyingkirkan syubhat dan menjadikan hati seseorang mencapai ke derajat yakin yang sebelumnya ragu. Ketika hati sembuh dari penyakit-penyakit itu, maka anggota badan yang lain pun menjadi baik.27
Jika dilihat dari defenisi sehat menurut WHO adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Dalam hal ini tujuan Islam megajarkan hidup yang bersih dan sehat adalah menciptakan individu dan masyarakat yang sehat jasmani, rohani dan sosial sehingga umat manusia mampu menjadi umat yang pilihan. Selain itu juga kosa kata “Sehat Wal Afiat“ dalam bahasa Indonesia mengacu pada kondisi ragawi dan bagian-bagiannya yang terbebas dari virus penyakit. Sehat Wal Afiat ini dapat diartikan sebagai kesehatan pada segi fisik, segi mental maupun kesehatan masyarakat.28
DAFTAR PUSTAKA
1. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR eds. Clinically Oriented Anatomy, 6th ed. Ch. 1, Thorax. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 72–180.
2. Lee P, Colt HG eds. Flex-rigid Pleuroscopy Step-by-step. Steps to understanding thoracic anatomy. Singapore: CMPMedica Asia Pte Ltd; 2005. p. 10–7.
3. Light RW ed. Pleural Diseases, 5th ed. Ch. 1, Anatomy of the pleura. Tennessee: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 2–7.
4. Miserocchi G. Mechanisms controlling the volume of pleural fl uid and extravascular lung water. Eur Respir Rev. 2009;114(18):244–52.
5. De Troyer A, Leduc D. Role of pleural pressure in the coupling between the intercostal muscles and the ribs. J Appl Physiol. 2007;102:2332–7.
6. Light RW ed. Pleural Diseases, 5th ed. Ch. 2, Physiology of the pleural space. Tennessee: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 8–16.
7. Sjahriar Rasad. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Balai penerbit FKUI : Jakarta. 2010. p. 116-120.
8. Lee YCG, Light RW. Future directions. In: Light RW, Lee YCG, eds. Textbook of PleuralDiseases. London, England: Hodder Arnold; 2003:536–541.
9. Wang NS. Anatomy and physiology of the pleural space. Clin Chest Med. 1985;6(1):3-16. [abstract].
10. Neas JF. Respiratory system – embryological development. In: Martini FH, Tallitsch RB, Timmons MJ, eds. Human Anatomy, 6th ed. San Fransisco: Benjamin-Cummings Pub. Co.; 2008. p.638–56.
11. Washko GR, O’Donnell CR, Loring SH. Volume-related and volume-independent eff ects of posture on esophageal and transpulmonary pressures in healthy subjects. J Appl Physiol.2006;100:753–8.
12. Lai-Fook SJ. Pleural mechanics and fl uid exchange. Physiol Rev. 2004:84;385– 410.
13. Pleural Tumors - Online Medical Encyclopedia - University of Rochester Medical Center.htm.
14. Boylan A. Broaddus VC. Tumours of the pleura. In: Mason RJ, Murray JF, Nadel JA, Broaddus VC, eds. Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. 2005.
15. Sutton : textbook of radiology and medical imaging.churchill livingstone,Edinburgh,London,Melbourne and newyork,1987.
16.Knipe H. Fibrous tumor pleura. Sumber:
http://learningradiology.com/archives2011/COW%20448.Fibrous%20Tumor %20Pleura/lftpcorrect.htm. (diakses tanggal 8 November 2015)
17.Sureka B, Thukral BB et al. Metastatic Pleural tumours. Medical encylopedia. Sumber: Metastatic pleural tumor MedlinePlus Medical Encyclopedia (diakses tanggal 4 November 2015)
18.Knipe H, Gerstenmaier F et al. Lipoma Pleura. Radiopedia. Sumber: Lipoma pleura _ Radiologi Referensi Artikel _ Radiopaedia.org.htm (diakses tanggal 4 November 2015)
19. Light RW (ed). Pleural Diseases, 5th ed. Ch. 5, Cytokines and the pleura. Tennessee: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 45–54.
20. Light RW (ed). Pleural Diseases, 5th ed. Ch. 7, Clinical manifestations and useful tests. Tennessee: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 73–109.
21. Yuranga Weerakkody. Mesothelioma. radiopedia. sumber: http://radiopaedia.org/articles/mesothelioma (diakses tanggal 18 November 2015) 22. Winston W Tan. Mesothelioma. radiopedia. sumber: radiopaedia.org/articles/mesothelioma (diakses tanggal 13 November 2015)
23. RadioGraphics Multimodality Imaging for Characterization, Classification, and Staging of Malignant Pleural Mesothelioma.htm.
24. RadioGraphics Malignant Pleural, Mesothelioma:Evaluation with CT, MR Imaging, and PET.htm
25. Allen TC. Recognition of histopathologic patterns of diffuse malignant mesotheliomain differential diagnosis of pleural biopsies. Arch Pathol Lab Med. 2005;129:1415–1420.
26. Bakhruddin. Kesehatan Menurut Pandangan Islam. Palembang. 2009.
27. Tafsir Al-Qur’an Al Karim, sumber: http://www.tafsir.web.id/2013/03/tafsir-surat-yunus-ayat-45-60.html(diakses tanggal 8 November 2015)
28.Fajrin, dkk. Kesehatan Masyarakat Dalam Perspektif Islam. Universitas Airlangga. Surabaya. 2012.
