JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

dalam SJSN

a. Dasar hukum

Deklarasi PBB 1948 ttg HAM

Pasal 25, Ayat (1)

JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA.

Resolusi WHA ke58 2005 di Jenewa Setiap negara perlu

mengembangkan UHC melalui mekanisme asuransi kesehatan

sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yang

yang berkelanjutan.

Pancasila

Sila ke 5

UUD 45 Pasal 28 H :

Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.

Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan

perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan keadilan.

Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang

memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat.

UUD 1945 PASAL 28H

Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat

yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.

Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas

pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak

UUD 1945 Pasal 34 :

• Tentang SJSN UU No 40 / 2004

• Tentang Kesehatan UU No 36 / 2009

• Tentang BPJS UU No 24 / 2011

• Tentang PBI PP No 101 / 2012

• Tentang Jaminan Kesehatan Perpres No 12 / 2013

Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS

Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas reformasi pembangunan kesehatan

B. MENGAPA HARUS DENGAN SISTEM

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL?

Asuransi Kessos (WAJIB)

Prinsip

• NASIONAL

• NIRLABA

• GOTONG ROYONG

• EQUITY

• dll

Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan

1.Kehidupan manusia

berpotensi mengalami risiko 2.Manusia bersifat short

sighted

Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/RS:

Berapa Rp harus ia siapkan?

Apakah ia punya dana tunai?

Apakah keluarga lain siap membantu?

Apakah majikan menanggung semua?

Apa yang harus kita perbuat?

Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?

Seseorang perlu operasi dg perkiraan biaya Rp 50 juta

Tahukah ia bahwa operasi itu memang perlu?

Tahukan ia bahwa biaya operasi itu wajar?

Sudahkah dokter menjelaskan alternatif lain yang lebih murah dan lebih baik

Apakah ia membayar dengan senang hati?

Pelayanan Rumah Sakit? Gelap !!!

Jika Ia Mampu, Berapa banyak?

Kenaikan Biaya kesehatan dpt ditekan Biaya dan Mutu Yankes dpt dikendalikan

Kepesertaannya bersifat wajib bagi seluruh penduduk Pembayaran dgn sistem prospektif

Adanya kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan

Manfaat Yankes komprehensif (promotif, preventif, kuratif &

rehabilitatif)

Portabilitas

KEUNTUNGAN JKN/AS.KES.SOS

C. MEKANISME ASURANSI

KESEHATAN SOSIAL

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &

perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah

PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Kepesertaan

Wajib bagi seluruh (100%) penduduk

Non Profit

Manfaat

Komprehensif

Sosial

Kepesertaan Sukarela

Profit

Manfaat sesuai dgn premi yg dibayarkan

Komersial

PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

Portabilitas

Kehati- hatian

PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENURUT UU SJSN

Akuntabilitas

Nirlaba

Keterbukaan

Pengelolaan dana untuk kepentingan

peserta

Dana amanat

Kegotong royongan

Peserta Wajib ASURANSI

SOSIAL

D. ASPEK PENYELENGGARAAN JKN

Third Party Payment System:

C

A B

A: penggalangan dana melalui asuransi, B: pembiayaan dengan asuransi,

Individu, RT, Masyarakat

Pemberi Pelayan Kesehatan

(Provider)

Perusahaan/

Pengelola Asuransi PEMERINTAH

Peran Pengelola Askes

mengorganisasikan perangkuman resiko, menghitung biaya2 transaksi,

membiayai pelayanan kesehatan.

Peran pemerintah

1. Pemerintah mengoperasikan asuransi dan yan.kes. Bagi peserta

2. Pemerintah mengoperasikan yan.kes., ttp tdk mengelola asuransi.

3. Pemerintah mengelola asuransi, ttp tdk menyediakan yan.kes.

4. Pemerintah hanya mengatur askes dan

operasi yan.kes. gn perangkat perundangan

IURAN

Peserta KEPESERTAAN

WAJIB

Penerima upah Pekerja &

Pemberi Kerja

Non Penerima Upah

Kelompok/

Keluarga/

Individu Penerima

Bantuan Iuran (PBI)

Pemerintah

Peserta : setiap orang, termasuk orang asing yg bekerja paling singkat 6 (enam) bln di

Indonesia, yang telah membayar iuran

Pekerja: setiap orang yg bekerja dgn

menerima gaji, upah, atau imbalan dlm bentuk lain

Pekerja Penerima Upah: setiap orang yg

bekerja pd pemberi kerja dgn menerima gaji atau upah

BEBERAPA PENGERTIAN

⁽¹⁾

BEBERAPA PENGERTIAN

⁽²⁾

Pekerja Bukan Penerima Upah: setiap orang yg bekerja atau berusaha atas risiko sendiri

Pemberi Kerja:orang perseorangan,

pengusaha, badan hukum atau badan lainnya yg mempekerjakan tenaga kerja, atau

penyelenggara negara yg mempekerjakan

pegawai negeri dgn membayar gaji, upah,

atau imbalan dlm bentuk lainnya

PEKERJA PENERIMA UPAH

a. Pegawai Negeri

Sipil b. Anggota

TNI

c. Anggota Polri d. Pejabat Negara

e. Pegawai

Pemerintah Non Pegawai Negeri;

f. Pegawai swasta

g. Pekerja yg tdk termasuk huruf a s.d huruf f yg menerima Upah

BEBERAPA PENGERTIAN

⁽⁴⁾

Pasal 4 ayat (3)

a. Pekerja di luar

hubungan kerja atau Pekerja mandiri;

b

BEBERAPA PENGERTIAN

⁽⁶⁾

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

Pasal 4 ayat (4)

a. Investor b. Pemberi Kerja

c. Penerima pensiun d. Veteran

e. Perintis

Kemerdekaan

f. bukan Pekerja yg tdk termasuk huruf a s.d huruf e yg mampu membayar iuran

BEBERAPA PENGERTIAN

⁽⁷⁾

BUKAN PEKERJA

Jaminan kesehatan bagi Pekerja Warga Negara

Indonesia yg bekerja di luar negeri diatur dgn ketentuan peraturan perundang-

undangan tersendiri.

WNI DI LUAR NEGERI

KEWAJIBAN PESERTA

a. Membayar iuran b. Melaporkan data

kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dgn menunjukkan identitas Peserta pd saat pindah domisili &/atau pindah kerja.

HAK PESERTA

a. Memperoleh identitas Peserta

b. Memperoleh manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yg bekerjasama dgn BPJS Kesehatan

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA

Iuran Jaminan Kesehatan sejumlah uang yg dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja &/atau Pemerintah utk

program Jamkes (Perpres No. 12 thn 2013 ttg Jaminan Kesehatan)

Peserta PBI Jamkes dibayar oleh Pemerintah.

Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja &

Pekerja

Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah & peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yg

bersangkutan

PEMBIAYAAN

CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN

⁽¹⁾

BPJS Kesehatan membayar kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama dgn Kapitasi

Sedangkan utk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan BPJS membayar dgn cara INA CBG’s

Jika disuatu daerah tdk memungkinkan

pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang utk melakukan pembayaran dgn mekanisme lain yg lebih berhasil guna

CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN

⁽³⁾

Asosiasi Faskes ditetapkan oleh Menteri

Dalam hal tdk ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program

Jaminan Kesehatan yg diberikan

Besaran pembayaran kpd Faskes ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kes dgn asosiasi Faskes di wilayah tsb dgn

mengacu pd standar tarif yg ditetapkan oleh Menteri

JKN diselenggarakan oleh BPJS Kes. yg merupakan

badan hukum publik milik negara yg bersifat non profit &

bertanggungjawab kepada Presiden

BPJS terdiri atas Dewan Pengawas & Direksi

Dewan Pengawas  2 orang unsur Pemerintah, 2 orang unsur Pekerja, 1 orang unsur Pemberi Kerja, 1 orang Masyarakat, 1 orang unsur Tokoh Masyarakat

Dewan Pengawas diangkat & diberhentikan oleh Presiden

LEMBAGA PENYELENGGARA JKN