PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS OBAT
ANTIHIPERTENSI PASIEN RAWAT INAP RSUD BANTUL BERDASARKAN FORMULA MDRD DAN CKD-EPI
Anak Agung Isteri Oka Widi Apsari
Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta, Indonesia
Abstract : Hypertension in Indonesia have a high prevalence (25,8%), including D.I Yogyakarta which ranked 14th highest. Usually hypertension’s theraphy will take antihypertensive agents for the long term and may cause a serious problems if no antihypertensive dosage adjustment to patients need related about their renal function. Estimated glomerular filtration rate (eGFR) is an important component of a patient’s renal function profile. The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) and the Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equations are both commonly used to calculate eGFR. The design of this study was analytic observational that aim to compare the performance of the MDRD and CKD-EPI equations in calculating eGFR and determine the proportion of antihypertensive agents dosage adjustment based on patient’s renal function. The result from 513 drugs prescribing there are 16 (0,03%) dosage of drugs are not appropriate based on MDRD equation and 18 (0,04%) by CKD-EPI equation. Satictically, the result of Mann-Whitney test with p-value 0,140 which means that no significant difference between eGFR MDRD and CKD-EPI equations. Categorical comparative hypothesis with Chi-Square test (p-value 0,691) results there was no significant difference regarding the dosage adjustment of antihypertensive agents with eGFR MDRD and CKD-EPI equations. It can be concluded that there is no significantly different between eGFR MDRD and CKD-EPI.
Keywords : eGFR, MDRD, CKD-EPI, Dosage Adjustment, Antihypertensive
Abstrak : Prevalensi hipertensi cukup tinggi di Indonesia (25,8%) terutama di D.I. Yogyakarta yang menduduki peringkat ke-14. Terapi antihipertensi dalam jangka panjang dapat menimbulkan permasalah serius bila tidak diperhatikan, terutama mengenai kesesuaian dosis obat pasien terhadap kerja dari organ ginjal. Perhitungan nilai estimasi laju filtrasi glomerulus (eLFG), salah satu metode terbaik untuk mengetahui kualitas organ ginjal seseorang. Perhitungan eLFG dapat menggunakan formula The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Jenis penelitian ini adalah analitik observasional dengan rancangan cross sectional
yang membandingkan nilai eLFG MDRD dengan CKD-EPI serta mengetahui proporsi kesesuaian obat antihipertensi terhadap fungsi ginjal. Terdapat 16 (0,03%) kasus obat yang tidak sesuai berdasarkan MDRD dan 18 (0,04%) CKD-EPI dari total 513 kasus obat. Analisis komparatif 276 nilai eLFG berdasarkan MDRD dan CKD-EPI menggunakan
Mann-Whitney (p = 0,140) menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna. Uji hipotesis komparatif kategorik terkait proporsi kesesuaian dosis obat antihipertensi dengan faktor nilai eLFG pasien menggunakan Chi-Square. Hasil uji Chi-Square (p = 0,691) menyatakan tidak ada perbedaan bermakna mengenai kesesuaian dosis obat antihipertensi dengan nilai eLFG MDRD dan CKD-EPI. Kedua formula MDRD dan CKD-EPI tidak berbeda signifikan untuk menentukan nilai eLFG pasien berusia >30 tahun dan proporsi kesesuaian dosis obat antihipertensi.
PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS OBAT ANTIHIPERTENSI PASIEN RAWAT INAP RSUD BANTUL
BERDASARKAN FORMULA MDRD DAN CKD-EPI
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi ( S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh :
Anak Agung Isteri Oka Widi Apsari NIM : 138114057
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA
i
PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS OBAT ANTIHIPERTENSI PASIEN RAWAT INAP RSUD BANTUL
BERDASARKAN FORMULA MDRD DAN CKD-EPI
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi ( S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh :
Anak Agung Isteri Oka Widi Apsari NIM : 138114057
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA
iv
HALAMAN PERSEMBAHAN
“ Do not led by others,
Awaken your own mind,
Amass your own experience,
And decide for yourself your own path”
-The Atharva Veda-
“
Orang yang tak pernah melakukan kesalahan adalah
orang yag tak pernah mencoba sesuatu yang baru
”
-Albert
Einstein-Karya ini saya persembahkan kepada,
Ida Sang Hyang Widhi Wasa, Tuhan yang Maha Pengasih dan Penyayang
Aji, Mama, dan Adik-adik yang tersayang
Tim Skripsi eLFG
v
PRAKATA
Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas bimbingan, rahmat, dan hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Perbedaan Estimasi LFG dan Kesesuaian Dosis Obat Antihipertensi Pasien Rawat Inap RSUD Bantul Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-EPI” sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) di
Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Keberhasilan penulis dalam
menyelesaikan penulisan skripsi ini tidak lepas dari dukungan tenaga, pikiran, waktu dan kasih sayang berbagai pihak dan penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Aris Widayati, M.Si., Ph.D., Apt selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.
2. Pembimbing utama Ibu Dita Maria Virginia, M.Sc., Apt terimakasih saya ucapkan yang sebesar-besarnya karena telah memperkenankan saya menjadi anak bimbingan Ibu Dita, dan telah bersedia memberikan waktu, tenaga, motivasi, semangat, dukungan dan perhatian, tidak lupa kritik dan saran dalam pembuatan proposal hingga penulis dapat menyelesaikan penelitian ini.
1. Ibu Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt dan Ibu dr Fenty, M.Kes., Sp.PK selaku dosen penguji yang telah memberikan kritik, saran, dan arahan dalam penyelesaian penelitian ini.
2. Pak F. Dika Octa R. sebagai bapak DPA FSM B yang senantiasa mengayomi, mendukung, dan membimbing penulis selama menjalani perkuliahan di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma.
3. BAPPEDA Bantul dan Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati
Bantul yang telah memberikan ijin untuk melakukan penelitian.
4. Kedua orang tua, Aji Anak Agung Gede Raka Tugur, Ibu Ni Komang Radi
vi
5. Tim Skripsi yaitu Natalia Weni Swandari, Pricella, Adelina Teresia dan Ingrid Metriani yang setia bekerjasama, mendukung satu sama lain dan saling membantu dalam penyelesaian skripsi ini.
6. Sahabat-sahabat penulis yaitu yang setia mendampingi selama ini dan mendukung dalam penyelesaian skripsi ini.
7. Seluruh Dosen Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta yang telah memberikan ilmu pengetahuan, bimbingan dan pengarahan kepada penulis selama perkuliahan di Farmasi Sanata Dharma Yogyakarta. 8. Teman-teman FSM B dan FKK B dan semua angkatan 2013 yang telah bersama-sama berbagi pengalaman, suka, dan duka selama berkuliah di Farmasi Sanata Dharma.
9. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah membantu dan mendukung penulis dalam proses penyusunan penelitian ini.
Penulis menyadari bahwa karya ini masih jauh dari sempurna, maka penulis terbuka terhadap kritik dan saran untuk membangun agar hasil karya yang lebih baik dan bermafaat bagi khalayak yang membutuhkan, terutama dalam bidang kefarmasian. Terimakasih.
Yogyakarta, 7 November 2016
ix
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ... ii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
HALAMAN PERSEMBAHAN ... iv
PRAKATA ... v
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI... vii
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... viii
DAFTAR ISI ... ix
DAFTAR TABEL ... x
DAFTAR GAMBAR ... xi
DAFTAR LAMPIRAN ... xii
ABSTRAK ... xiii
ABSTRACT ... xiv
PENDAHULUAN ... 1
METODE PENELITIAN ... 2
HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Demografi Pasien ... 5
Persentase Peresepan Obat Antihipertensi ... 6
Perbedaan Nilai eLFG Berdasarkan Formula MDRD dan CKS-EPI ... 8
Proporsi Kesesuaian Dosis Obat Antihipertensi ... 9
KESIMPULAN ... 11
DAFTAR PUSTAKA ... 12
LAMPIRAN ... 14
x
DAFTAR TABEL
Tabel I. Formula Perhitungan eLFG dengan MDRD dan CKD-EPI... 2
Tabel II. Karakteristik Nilai eLFG Pasien Berdasarkan Umur dan
Jenis Kelamin ... 5
Tabel III. Karakteristik Nilai eLFG Formula MDRD dan CKD-EPI
Berdasarkan Tingkat Chronic Kidney Disease (CKD) ... 6
Tabel IV. Gambaran Penggunaan dan Penyesuaian Dosis Obat
Antihipertensi pada Pasien Rawat Inap RSUD Panembahan
Senopati Bantul Periode 2015 ... 7
Tabel V. Profil Perbedaan Formula MDRD dan CKD-EPI ... 8
Tabel VI. Proporsi Kesesuaian Dosis OAHT Berdasarkan Nilai eLFG
xi
DAFTAR GAMBAR
xii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Ethical Clearance ... 14
Lampiran 2. Surat Izin Bappeda Bantul ... 15
Lampiran 3. Surat Izin Penelitian diRSUD Penembahan Senopati Bantul 16 Lampiran 4. Surat Legalitas SPSS ... 17
Lampiran 5. Definisi Operasional Penelitian ... 18
Lampiran 6. Tabel Data Kesesuaian Dosis Obat Antihipertensi ... 19
Lampiran 7. Hasil Uji Statistika ... 34
Lampiran 8. Tabel Penyesuaian Dosis Obat Berdasarkan Guideline ... 35
Lampiran 9. Lain - lain... 36
xiii
ABSTRAK
Prevalensi hipertensi cukup tinggi di Indonesia (25,8%) terutama di D.I. Yogyakarta yang menduduki peringkat ke-14. Terapi antihipertensi dalam jangka panjang dapat menimbulkan permasalah serius bila tidak diperhatikan secara teliti terutama kesesuaian dosis obat pasien terhadap kerja dari organ ginjal. Perhitungan nilai estimasi laju filtrasi glomerulus (eLFG) merupakan salah satu metode terbaik untuk mengetahui kualitas organ ginjal seseorang. Perhitungan eLFG dapat menggunakan formula The Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) dan Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Jenis penelitian ini adalah analitik observasional dengan rancangan cross sectional yang membandingkan nilai eLFG MDRD dengan CKD-EPI serta mengetahui proporsi kesesuaian obat antihipertensi terhadap fungsi ginjal. Terdapat 16 (0,03%) kasus obat yang tidak sesuai berdasarkan MDRD dan 18 (0,04%) CKD-EPI dari total 513 kasus obat. Analisis komparatif 276 nilai eLFG berdasarkan MDRD dan CKD-EPI menggunakan Mann-Whitney (p = 0,140) menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna. Uji hipotesis komparatif kategorik terkait proporsi kesesuaian dosis obat antihipertensi dengan faktor nilai eLFG pasien menggunakan Chi-Square. Hasil uji Chi-Square (p = 0,691) menyatakan tidak ada perbedaan bermakna mengenai kesesuaian dosis obat antihipertensi dengan nilai eLFG MDRD dan CKD-EPI. Kedua formula MDRD dan CKD-EPI tidak berbeda signifikan untuk menentukan nilai eLFG pasien berusia >30 tahun dan proporsi kesesuaian dosis obat antihipertensi.
xiv
ABSTRACT
Hypertension in Indonesia have a high prevalence (25,8%), including D.I Yogyakarta which ranked 14thhighest. Usually hypertension’s theraphy will take antihypertensive agents for the long term and may cause a serious problems if no antihypertensive dosage adjustment to patients need related about their renal function. Estimated glomerular filtration rate (eGFR) is an important component
of a patient’s renal function profile. The Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) and the Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equations are both commonly used to calculate eGFR. The design of this study was analytic observational that aim to compare the performance of the MDRD and CKD-EPI equations in calculating eGFR and determine the proportion of antihypertensive agents dosage adjustment based on patient’s renal function. The result from 513 drugs prescribing there are 16 (0,03%) dosage of drugs are not appropriate based on MDRD equation and 18 (0,04%) by CKD-EPI equation. Satictically, the result of Mann-Whitney test with p-value 0,140 which means that no significant difference between eGFR MDRD and CKD-EPI equations. Categorical comparative hypothesis with Chi-Square test (p-value 0,691) results there was no significant difference regarding the dosage adjustment of antihypertensive agents with eGFR MDRD and CKD-EPI equations. It can be concluded that there is no significantly different between eGFR MDRD and CKD-EPI.
1
PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan salah satu penyakit degeneratif yang paling umum ditemukan di Indonesia dengan angka prevalensi 25,8%. Kementerian Kesehatan RI 2014 menyebutkan, Daerah Istimewa Yogyakarta menempati peringkat ke-14 tertinggi prevalensi hipertensi dari total 36 provinsi di Indonesia (KEMENKES, 2014). Di Indonesia, penggunaan obat antihipertensi cukup meningkat akibat tingginya prevalensi terjadinya penyakit vaskular. Berdasarkan BPOM, kelas obat antihipertensi yang sering digunakan di Indonesia yakni vasodilator, penghambat syaraf adrenergik, alfa-bloker, beta-bloker, penghambat ACE, Antagonis reseptor angiotensin II, antihipertensi kerja sentral, dan lain-lain (BPOM, 2015).
Orang dewasa dengan diabetes atau hipertensi, atau keduanya memiliki risiko tinggi terkena penyakit ginjal kronis (CKD/Chronic Kidney Disease) dari pada orang dewasa tanpa penyakit tersebut. Penyakit ginjal kronis, dapat terjadi pada 1 dari 5 orang dengan hipertensi, prevalensinya meningkat dengan turunnya nilai laju filtrasi glomerulus (LFG) atau Glomerular Filtration Rate (GFR) dan diestimasikan terjadi pada 86% pasien pada tahap akhir gagal ginjal (CDC, 2014).
Glassock dan Christhoper (2009) menyatakan penurunan LFG normal akan terjadi pada umur 30-40 tahun. Penurunan akan terjadi drastis pada umur 65 – 70 tahun. Penurunan LFG seperti ini merupakan hal yang normal terjadi akibat penurunan fungsi fisiologis akibat perubahan ginjal secara struktural. Renal atau ginjal merupakan salah satu organ penting yaitu sebagai organ ekskresi. Salah satu fungsi ginjal yang penting untuk membersihkan tubuh dari bahan-bahan sisa hasil pencernaan atau yang diproduksi oleh metabolisme (Guyton dan Hall, 2008).
2
khususnya pada pasien – pasien dengan eLFG lebih besar dari 60 mL/min per 1,73m2 (Schold, et al., 2011).
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Bantul dipilih sebagai tempat penelitian karena berdasarkan data DINKES Bantul 2014, angka kunjungan pasien dengan hipertensi merupakan penyakit yang memperlihatkan peningkatan signifikan dalam beberapa tahun terakhir. Laporan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2013 menjelaskan bahwa kunjungan di RSUD Panembahan Senopati Bantul sudah didominasi oleh penyakit tidak menular. Hal ini mempertegas bahwa semakin menonjolnya panyakit-penyakit tidak menular khususnya penyakit hipertensi (Pandji, 2014).
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya perbedaan nilai estimasi laju filtrasi glomerulus (eLFG) yang dihasilkan dengan formula MDRD186 dan
CKD-EPI pada pasien rawat inap bangsal penyakit dalam yang menggunakan obat antihipertensi di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Tujuan selanjutnya adalah mengetahui persentase ketidaksesuaian dosis obat antihipertensi serta mengetahui perbedaan proporsi kesesuaian dosis obat antihipertensi berdasarkan nilai eLFG.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian yang dilakukan adalah analitik observasional dengan rancangan
cross sectional. Pengambilan data dilakukan secara retrospective dengan menggunakan data yang tercantum pada rekam medis (RM) pasien. Penelitian analitik observasional dengan rancangan cross sectional adalah penelitian dengan melakukan pengamatan pada subjek tanpa melakukan intervensi (Notoatmodjo,2010). Pada penelitian ini dilihat hubungan antara formula MDRD dan CKD-EPI pada satu waktu terhadap nilai eLFG dan proporsi kesesuaian dosis obat antihipertensi.
Tabel I. Formula perhitungan eLFG dengan MDRD dan CKD-EPI
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
eLFG = 186 [SKrea (mg/dL)-1,154] [umur(tahun)]-0,203 [0,742 bila perempuan] [1,21
bila hitam]
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration)
3
Variabel bebas pada penelitian ini adalah metode pengukuran eLFG yaitu MDRD186 dan CKD-EPI. Variabel tergantung yakni nilai eLFG dan kesesuaian dosis obat
antihipertensi. Variabel pengacau yang dapat dikendalikan peneliti adalah umur pasien dengan umur > 30 tahun dan yang tidak dapat dikendalikan peneliti seperti berat badan, keadaan patofisiologi pasien, serta ada tidaknya interaksi obat.
Nilai eLFG didapatkan dari perhitungan menggunakan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
(CKD-EPI) dimana keduanya menggunakan variabel yang sama yakni umur, nilai serum kreatinin (SKrea), dan jenis kelamin, namun faktor koreksi kedua formula ini berbeda. Formula MDRD186 digunakan karena metode tempat penelitian masih menggunakan
metode Jaffe.
Penelitian dilakukan pada bulan Agustus - September 2016 di Rumah Sakit Panembahan Senopati Bantul. Sampel penelitian yang digunakan adalah rekam medis pasien dengan periode Januari - Desember 2015. Kriteria inklusi penelitian adalah pasien rawat inap berumur > 30 tahun, memiliki data serum kreatinin dan menggunakan obat
Gambar 1. Bagan Sampel Penelitian Pasien Rawat Inap Periode Januari-Desmber 2015
Catatan :
RM = Rekam Medis; SKrea = Serum Kreatinin; OAHT = Obat Antihipertensi 1.833 RM pasien dari 3 bangsal
penyakit dalam periode Januari - Desember 2015
6 RM tidak ditemukan SKrea Kriteria Inklusi
206 RM
4
antihipertensi selama berada di bangsal penyakit dalam yakni Bakung, Flamboyan, dan Cempaka. Kriteria eksklusi adalah pasien yang sedang menjalani hemodialisis (cuci darah) dan RM yang tidak ditemukan.
Perhitungan besar sampel dilakukan secara kuantitatif (nilai eLFG) dan kualitatif (kesesuaian dosis obat antihipertensi) rancangan penelitian cross sectional dengan
yakni nilai standar normal variabel dengan tipe eror 5% (p<0,05) sebesar 1,96. Nilai p adalah proporsi pada penelitian sebelumnya, namun karena tidak didapatkan nilai proporsi penelitian sebelumnya maka digunakan nilai p 0,5 dan d yakni nilai presisi sebesar 0,05 (Charan dan Biswas, 2013). Jumlah kasus yang didapatkan sebanyak 276 kasus eLFG (kuantitatif) dan 513 kasus obat antihipertensi (kualitatif).
Pengumpulan data melalui rekam medis pasien berupa umur, jenis kelamin, nilai serum kreatinin (SKrea), diagnosis, dan nama obat antihipertensi (OAHT) termasuk dosis, potensi, dan frekuensi penggunaan obat. Nilai eLFG dihitung berdasarkan dua formula yakni MDRD dan CKD-EPI. Pengambilan responden menggunakan teknik consecutive sampling dimana pemilihan sampel, berdasarkan kriteria yang sudah ditentukan. Peneliti melakukan random sampling yakni mengambil 450 rekam medis dari total 1037 dengan menggunakan aplikasi online yakni www.randomizer.org
Penelitian ini menggunakan metode analitik untuk meganalisis data uji statistik dengan taraf kepercayaan 95%. Analisis uji normalitas berdasarkan jumlah sampel >50 adalah Kolmogorov-smirnov, data dikatakan tidak terdistribusi normal karena nilai p 0,000 (p< 0,05). Penelitian ini menggunakan uji hipotesis komparatif tidak berpasangan numerik
untuk membandingkan nilai eLFG antara formula MDRD dan CKD-EPI dengan uji
Mann-Whitney karena distribusi data yang dihasilkan tidak normal.
Analisis untuk mengetahui perbedaan proporsi kesesuaian dosis obat antihipertensi berdasarkan formula MDRD dan CKD-EPI menggunakan uji hipotesis komparatif kategorik Chi-square dikarenakan setiap sel memenuhi kriteria yakni tidak ada sel yang kurang dari lima. Obat yang digunakan dalam uji Chi-Square adalah obat-obatan yang masuk dalam kriteria membutuhkan penyesuaian dosis berdasarkan guideline. Analisis data statistik dilakukan di Pusat Kajian Clicinal Epidemiology & Biostatistics Unit
5
HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Demografi Pasien
Karakteristik pasien pada penelitian ini meliputi umur, jenis kelamin (Tabel II), serum kreatinin, dan nilai eLFG dengan formula MDRD dan CKD-EPI (Tabel III). Pasien yang digunakan dalam penelitian ini memiliki rentang umur mulai dari 31 – 94 tahun dan 60,2% pasien tergolong geriatri yakni > 60 tahun (WHO,2002). Ras pasien pada umumnya termasuk dalam golongan ras putih dan lain-lain (bukan hitam).
Tabel II. Karakteristik Nilai eLFG Pasien Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin
Karakteristik akibat penuaan pada umumnya diikuti dengan perubahan struktur renal. Persentase glomeruli dipengaruhi oleh meningkatnya glomerulosklerosis secara bertahap dengan bertambahnya umur, adanya co-morbiditas (hipertensi), dan penurunan bertahap seluruh nefron yang bekerja (Glassock dan Christoper, 2009).
6
Tabel III. Karakteristik Nilai eLFG Formula MDRD dan CKD-EPI Berdasarkan Tingkat Chronic Kidney Disease (CKD)
Karakteristik Jumlah (N)
p : normalitas data (>0,05 data terdistribusi normal)
Penggambaran prevalensi penggolongan chronic kidney disease (CKD)
berdasarkan nilai eLFG dengan formula CKD-EPI pada tingkat 3 – 5 lebih tinggi, yakni 47,83% sedangkan formula MDRD 45,65%. Penelitian Willems, et al. (2013), sebelumnya membandingkan performa formula Cockcroft-Gault (C-G), MDRD, dan CKD-EPI pada responden geriatri. Berdasarkan, formula C-G menghasilkan estimasi pengukuran fungsi renal (eLFG) yang paling rendah bila dibandingkan dengan CKD-EPI dan MDRD. Maka dari itu, prevalensi disfungsi renal (CKD stage 1-3) pada umur geriatri tertinggi dihasilkan oleh C-G (90%), diikuti dengan CKD-EPI 68%, dan MDRD 55%.
Persentase Peresepan Obat Antihipertensi
7
masuk dalam kategori tidak ada penyesuaian dosis dari guideline. Persentase peresepan obat antihipertensi di RSUD Panembahan Senopati secara lebih lengkap dapat dilihat pada tabel IV.
Pada tabel IV. menunjukkan bahwa terdapat tiga penggunaan tertinggi obat antihipertensi pada bangsal penyakit dalam adalah obat furosemide (47,76%) yang terdiri dari sediaan IV dan tablet, Captopril (13,45%) tablet, dan Amlodipin (12,67%) tablet. Obat antihipertensi yang banyak digunakan ini kecuali amlodipine (CCB) tergolong dalam obat-obatan yang dapat memicu penurunan fungsi ginjal pasien. Berdasarkan Naughton (2008), obat antihipertensi golongan Angiotensin Converting Enzyme inhibitor (ACEi) dan
Angiotensin Receptor Blocker (ARB) dapat menjadi agen nefrotoksik dengan mekanisme mengubah hemodinamik intraglomerular, sedangkan nefrotoksik yang diakibatkan oleh golongan diuretik dengan mekanisme interstinal akut.
Tabel IV. Gambaran Penggunaan dan Penyesuaian Dosis Obat Antihipertensi pada Pasien Rawat InapRSUD Panembahan Senopati Bantul Periode 2015
Obat Antihipertensi Golongan Jumlah n = 513 Persentase (%) Formula
MDRD CKD-EPI
Tidak Butuh
Penyesuaian Dosis 336 65,50
S
Penyesuaian Dosis 81 15,79
Amlodipin CCB 65 12,67 - - - -
8
Pada tabel IV., obat valsartan masuk dalam kategori obat yang tidak butuh penyesuaian dosis, hal ini berlaku jika pasien memiliki LFG > 30 mL/menit/1,73m2.
Valsartan juga dapat masuk dalam kategori obat yang tidak ada penyesuaian dosis, hal ini berlaku bila pasien memiliki LFG < 30 mL/menit/1,73m2. Sama halnya dengan obat furosemide, obat golongan diuretik ini masuk dalam kategori obat yang tidak membutuhkan penyesuaian dosis, namun bila pasien mengalami GGA maka penyesuaian dosis dibutuhkan yakni 1-3g/hari. Pada penelitian ini pasien yang masuk dalam kategori GGA telah menggunakan dosis obat furosemide yang tepat (APA,2015).
Penelitian Lapi et al. (2013) menyatakan triple terapi kombinasi yang terdiri dari obat diuretik, dengan angiotensin converting inhibitor atau angiotensin receptor blockers, dan NSAIDs berhubungan dengan peningkatan terjadinya risiko acute kidney injury. Risiko ini sangat besar terjadi pada terapi awal. Walaupun obat antihipertensi memiliki efek baik untuk kardiovaskular.
Perbedaan Nilai eLFG Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-EPI
Berdasarkan hasil analisis uji Kolmogorov-smirnov, didapatkan nilai p = 0,000 atau p < 0,05 pada kedua formula. Berdasarkan nilai p tersebut bermakna bahwa nilai eLFG kedua formula yakni MDRD dan CKD-EPI memiliki distribusi data yang tidak normal.
Tabel V. Profil Perbedaan eLFG Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-EPI
Formula Jumlah
*p < 0,05 menunjukkan berbeda bermakna
Hasil uji Mann-Whitney untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan nilai eLFG dari kedua formula adalah p = 0,173 atau p > 0,05, artinya nilai eLFG yang dihasilkan dari perhitungan formula MDRD tidak berbeda bermakna dengan formula CKD-EPI. Hasil ini sama halnya dengan penelitian Al-Maqbali dan Mula-Abed (2014), yang membandingkan nilai eGFR dari tiga formula yakni MDRD186, MDRD175, dan CKD-EPI pada pasien
diabetes mellitus tipe 2 (DM2). Penelitian tersebut menyatakan bahwa MDRD186
sebanding dengan CKD-EPI dibandingkan dengan MDRD175, nilai eLFG yang dihasilkan
formula MDRD186 dan CKD-EPI tidak jauh berbeda dibandingkan MDRD186 dengan
9
Juutilainen (2012), menyatakan perbedaan eLFG antara formula MDRD175 dan
CKD-EPI sangat kecil bila responden yang digunakan dalam penelitian didominasi pasien yang memiliki nilai eLFG rendah < 60 mL/menit/1,73m2 namun perbedaan akan lebih besar bila responden yang mengalami penurunan ringan – hampir normal (eLFG < 90 – 60 mL/menit/1,73m2). Berdasarkan tabel III. responden yang memiliki nilai eLFG < 60
mL/menit/1,73m2 dengan rumus MDRD sebanyak 126(45,65%) dan CKD-EPI
132(47,83%) sedangkan pasien yang memiliki eLFG < 90 – 60 mL/menit/1,73m2 dengan
rumus MDRD sebanyak 60(21,74%) dan CKD-EPI 64(23,19%) pasien.
Penelitian Serrano et al. (2010) melakukan penelitian mengenai perbedaan formula MDRD dan CKD-EPI pada pasien diabetes dalam menentukan stage CKD. Hasilnya bahwa kedua formula MDRD dan CKD-EPI memiliki perbedaan yang sangat kecil. Berdasarkan hal tersebut, maka dapat dikatakan bahwa formula CKD-EPI sama fungsinya dengan MDRD untuk meningkatkan perhatian dalam peningkatan eLFG.
Proporsi Kesesuaian Dosis Obat Antihipertensi
Uji kesesuaian dosis obat antihipertensi hanya menggunakan beberapa data obat dengan total 96 yang memerlukan penyesuaian dosis pada guideline (DIH dan AAFP). Berikut obat-obat antihipertensi yang digunakan dalam uji ini antara lain (6): bisoprolol, captopril, hidroklorthiazid (HCT), nicardipine, ramipril, dan spironolactone. Hasil yang diperoleh yakni terdapat 82 obat sesuai; 14 obat tidak sesuai berdasarkan MDRD dan 80 obat sesuai; 16 obat tidak sesuai berdasarkan CKD-EPI.
Tabel VI. Proporsi Kesesuaian Dosis OAHT Berdasarkan Nilai eLFG Formula MDRD186
dan CKD-EPI
*p < 0,05 menunjukkan berbeda bermakna; OAHT : Obat Antihipertensi; OR : odds ratio
10
formula baik MDRDmaupun CKD-EPI dapat digunakan untuk menghitung eLFG karena
kedua formula tidak menghasilkan perbedaan berarti berdasarkan statistic.
Penelitian Wargo dan English (2010) yang menghitung selisih perbedaan penyesuaian dosis antara 3 formula yaitu CG, MDRD dan CKD-EPI menggambarkan adanya selisih penyesuaian dosis antara MDRD dan CKD-EPI yakni paling kecil (7-12%) dibandingkan CG dan CKD-EPI (15-25%) serta CG dan MDRD (20-36%). Hal ini menunjukkan perbedaan yang akan terjadi saat penyesuaian dosis dengan menggunakan formula MDRD atau CKD-EPI cukup kecil.
Penelitian mengenai perbandingan formula MDRD186 dengan CKD-EPI untuk
menentukan nilai eLFG sangat jarang dilakukan. Kebanyakan penelitian membandingkan MDRD175 yakni MDRD dengan menggunakan serum kreatinin terstandarisasi dengan
IDMS dengan CKD-EPI, peneliti menggunakan MDRD186 karena serum kreatinin pada RS
tempat penelitian belum menggunakan IDMS namun Jaffe.
Penelitian mengenai penyesuaian dosis obat antihipertensi dapat dimanfaatkan oleh klinisi dan farmasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Pada kasus ini, penyesuaian dosis obat antihipertensi sangat berguna terutama pada pasien-pasien yang memiliki kondisi dimana organ vital dalam ekskresi obat-obatan yakni ginjal, tidak lagi bekerja secara normal.
11
KESIMPULAN
1. Persentase dosis obat antihipertensi yang tidak sesuai berdasarkan formula MDRD adalah 3,12% dan CKD-EPI adalah 3,31%.
2. Tidak ada perbedaan bermakna antara nilai estimasi Laju Filtrasi Glomerulus yang dihitung menggunakan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).
3. Tidak ada perbedaan bermakna proporsi kesesuaian dosis obat antihipertensi yang dihitung berdasarkan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan
12
DAFTAR PUSTAKA
Ali, A., Naila, A., Zunaira, R., 2013, Estimation of GFR by MDRD Formula and Its Correlation to Cockcroft-Gault Equation in Five Stages of Chronic Kidney Disease, Scientific Research, Open Journal of Nephrology, 3: 37- 40.
Al-Maqbali, S.R.S., dan Mula-Abed, W.A.S., 2014,Comparison Between Three Different Equations for The Estimation of Glomerular Filtration Rate in Omani Patients with Type 2 Diabetes Mellitus, Sultan Qaboos University Med J., 14(2) : 197 – 203.
American Pharmacists Association, 2015, Drug Information Handbook, 24th edition, Lexi Comp, United States, pp. 30 - 2090.
BPOM, 2015, Antihipertensi, diakses dari
http://pionas.pom.go.id/ioni/bab-2-sistem-kardiovaskuler-0/23-antihipertensi, pada tanggal 20 Maret 2016.
CDC, 2014, National Chronic Kidney Disease Fact Sheet, diakses dari
http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/kidney_factsheet.pdf, pada tanggal 20 Maret 2016.
Charan, J., Biswas, T., 2013, How to Calculate Sample Size for Different Study Designs in Medical Research?, Indian Journal of Psychological Medicine, 35(2): 121- 126. Dahlan, S., 2012, Statistik untuk Kedokteran dan kesehatan Deskriptif Bivariat dan
Multivarian Dilengkapi Aplikasi dengan Menggunakan SPSS, Edisi 5, Salemba Medika, Jakarta, hal. 62-175.
Eppenga, W.L., Wietske, N.W., Hieronymus, J.D., Rein, M.J.H., Michel, W., Peter, A.G.M., et al., 2015, Fluctuation of The Renal Function After Discharge from Hospital and Its Effects on Drug Dosing in Elderly Patients – Study Protocol,
BMC Nephrology, 16: 95-101.
Fraser, S.D.S., Aitken, G., Taal, M.W., Mindell, J.S., Moon, G., Day, J., et al, 2015,.
Exploration of Chronic Kidney Disease Prevalence Estimates Using New Measures of Kidney Function in the Health Survey for England, PLOS ONE, 10(2): 1 – 16.
Glassock, R.J., dan Christopher, W., 2009, Ageing and Glomerular Filtration Rate: Truths and Consequences, Transactions of The American Clinical and Climatological Association, 120: 419 - 428.
Gu, Q., Vicki, L.B., Charles, F.D., Yoon, S., 2012, Trends in Antihypertensive Medication Use and Blood Pressure Control Among United States Adults with Hypertension,
American Heart Association,Inc., 126: 2105 – 2114.
Guyton, A.C., dan Hall, J.E., 2008, Buku Ajar Fisiologi, Edisi 11, EGC, Jakarta.
Husain, A., Azim Md S., Mitra M., dan Bhasin, P.S., 2011, A Review on Candesartan: Pharmacological and Pharmaceutical Profile, Journal of Applied Pharmaceutical Science 01, 10: 12-17.
Juutilainen, A., Helena, K., Riitta, A., Markku, P., Veikko, S., Jaakko, T., et al., 2012, Comparison of the MDRD Study and the CKD-EPI Study Equation in Evaluating Trends of Estimated Kidney Function at Population Level : Findings from the National FINRISK Study, Oxford University.
KDIGO, 2012, Kidney International Supplements: KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease, International Society of Nephrology, 2(5): vi.
13
Kurts, C., Ulf, P., Hans, J.A., Andrew, J.R., 2013, The Immune System and Kidney Disease: Basic Concept and Clinical Implications, Macmillan Publishers Limited, 13: 738 - 753.
Lapi, F., Azoulay, L., Yin, H., Nessim, S.J., Suissa, S., 2013, Concurrent Use of Diuretics, Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, and Angiotensin Reseptor Blockers with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs and Risk of Acute Kidney Injury: Nested Case-Control Study, British Medical Journal, 346 : 1 – 11.
Munar, M.Y., dan Singh, H., 2007, Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease, American Family Physician, 75 (10) : 1487 – 1496.
National Kidney Foundation, 2002, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, Am J Kidney Dis,39(suppl 1): S1-266.
Naughton, C.A., 2008, Drug-Induced Nephrotoxicity, American Family Physician, 78,(6): 743-750. Drugs on Chronic Kidney Disease: A Comprehensive Review, Hypertension Research, The Japanese Society of Hypertension, 36: 91-101.
Saskatchewan Drug Information Services College of Pharmacy and Nutrition, 2012, Drug Dosage Adjustment in Chronic Kidney Disease: The Pharmacist's Role, www.druginfo.usask.ca, diakses tanggal 23 Oktober 2016.
Shibasaki, S., Kazuo, E., Yoshio, M., Kazuyuki, S., Kazuomi, K., 2013, Clinical Implications of the Change in Glomerular Filtration Rate with Adrenergic Blockers in Patients with Morning Hypertension: The Japan Morning Surge-1 Study, International Journal of Hypertension, Hindawi Publishing Corporation, Vol. 2013, Article ID 413469, 7 pages. doi:10.1155/2013/413469
Schold, J.D., Sankar, D.N., Stacey E.J., Emilio D.P., Susana, A., Welf, S., et al, 2011, Implication of the CKD-EPI GFR Estimation Equation in Clinical Practice,
Clinical Journal of the America Society of Nephrology, 6(3): 497 - 504.
Serrano, J.E., Martin T.J.B., Dona, A.L.M., 2013, Assessment of The New CKD-EPI Equation, Nefrologia, 30(3) : 367-368
Stevens, L.A., dan Levey A.S., 2009, Measured GFR as A Confirmatory Test for Estimated GFR, J Am Soc Nephrol., 20(11): 2305 – 2313.
Wargo, K.A., dan English, T.M., 2010, Evaluation of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation for Dosing Antimicrobials, The Annals of Pharmacotherapy, 44: 439-446.
WHO, 2002, Proposed Working Definition of An Older Person In Africa for The MDS Project, http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/, diakses pada tanggal 27 Oktober 2016.
14
15
16
17
18
Lampiran 5. Definisi Opersional Penelitian
Variabel Definisi Operasional
eLFG = 186 × [serum kreatinin (mg/dL)] – 1,154 × (umur) - 0,203 × (0,742 jika perempuan) × 1,21 (bila hitam)
Formula CKD-EPI:
eLFG = 141 × min (SKrea/k,1)α × max (SKrea/k,1)-1,209 × 0,993umur ×
1,018 (bila perempuan) × 1,159 (bila hitam)
Nilai LFG
Dihitung dengan memplotkan nilai serum kreatinin (kadar kreatinin dalam darah).
Rasio Formula MDRD dan CKD-EPI.
Besarnya nilai LFG dinyatakan gangguan ginjal Drug Information
Handbook edisi 24 dan AAFP 2014.
Kategori obat sesuai: obat yang diberikan tepat maupun tidak melebihi dosis atau frekuensi yang ditentukan seperti guideline. Obat yang masuk dalam kategori sesuai adalah obat yang membutuhkan penyesuaian dosis dan memiliki acuan penyesuaian dosis berdasarkan eLFG (masuk dalam uji statistik
Chi-Square) dan obat yang tidak butuh
penyesuaian dosis (hanya masuk dalam deskriptif).
Kategori obat tidak sesuai: obat yang diberikan tidak sesuai guideline
terkait dosis dan frekuensi.
19
Lampiran 6. Keseuaian Dosis Obat Antihipertensi (513 Kasus Obat)
33
Lampiran 6. Lanjutan
No. No. RM Umur
(tahun) JK
SKrea
(mg/dL) Nama OAHT Kekuatan Frek.
eLFG (mL/menit/1,73m2)
MDRD Status CKD-EPI Status
508 547337 81 L 1,31 Nicardipin 1mg/mL 2x1 56 S 51 S
509 538231 68 P 1,47 Furosemide Inj 20mg/2mL 1x1A 38 S 36 S
510 0,86 Furosemide Inj 20mg/2mL 1x1A 70 S 70 S
511 569889 50 L 0,97 Furosemide Inj 20mg/2mL 1x1A 87 S 91 S
512 0,81 Furosemide Inj 20mg/2mL 1x1A 107 S 104 S
513 569889 50 L 0,75 Furosemide Inj 20mg/2mL 1x1A 117 S 107 S
Keterangan:
34
Lampiran 7. Uji Statistika Normalitas, Mann-Whitney, dan Chi-Square
a.
Terdistribusi tidak normal pada EPI p < 0.05 analisis memakai non parametric. Karena 2 kategori menggunaakn mann whitney
b. Uji Mann-Whitney
Continuity Correctionb .040 1 .842
Likelihood Ratio .158 1 .691
Fisher's Exact Test .843 .421
Linear-by-Linear
Association .157 1 .692 N of Valid Cases 192
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 15.00. b. Computed only for a 2x2 table
Tidak ada perbedaan yang bermakan MKD dan Epi terhadap kesesuaian p > 0.05.
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Asymp. Sig. (2-tailed) .173
a. Grouping Variable: Kelompok
35
Lampiran 8. Penyesuaian Dosis Obat Antihipertensi berdasarkan DIH 24th dan AAFP
No. Nama Obat Dosis Dewasa Normal Penyesuaian Dosis berdasarkan LFG (mL/menit/1,73m2)
DIH AAFP >50 10 - 50 <10
ARB
1 Candesartan 16 mg; 1x sehari - Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis 2 Irbesartan 150 mg; 1x sehari - Sedang-berat: tidak dibutuhkan penyesuaian dosis. 3 Valsartan 80 – 160 mg; 1x sehari - > 30 Tidak Butuh <30 Tidak ada
ACEi
4
Captopril 25 mg 2x sehari; 12,5
mg; 3x sehari 25 mg 3x/hari
Propanolol 40 mg; 2x sehari - Tidak terdapat penyesuaian dosis pada label manufaktur. Penggunaan dengan perhatian
7
Timolol 10 mg ; 2x sehari - Tidak terdapat penyesuaian dosis spesifik. Pengirangan dosis mungkin dibutuhkan.
8 Bisoprolol 2,5 – 5 mg; 1x sehari 5 - 10 mg per hari
100% 50 – 75% 50%
9 Amlodipin 5 mg; 1x/hari Tidak ada penyesuaian dosis 10
Nicardipine 20 – 40 mg 2x/hari
- Titrasi dosis mulai 20 mg 3x/hari / 30 mg 2x/hari I.V: belum ditemukan penyesuaian dosisnya. Monitoring
seksama 11 Nifedipin - Tidak ada penyesuaian dosis
Loop Diuretik
12 Furosemid Oral : 2 mg/kbBB Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis (GGA: 1 – 3g/hari)
Diuretik K-Sparing
36
Lampiran 9. Lain- lain
a. Rumus CKD-EPI
Tabel I. Formula perhitungan eLFG dengan CKD-EPI
b. Rumus perhitungan besar sampel rancangan cross sectional
Tabel II. Rumus Perhitungan Besar Sampel Rancangan Cross Sectional
Variabel Rumus
Kuantitatif Ukuran Sampel = = = 49,787 ≈ 50 sampel
Kualitatif
Ukuran Sampel = = = = = 384,16 ≈ 385 kasus
c. Grafik Profil Kesesuaian Dosis Obat Antihipertensi
Gambar 2. Profil Kesesuaian Dosis Obat Antihipertensi
*BP: Bisoprolol; CP: Captopril; ND: Nicardipine; RP: Ramipril; SPL: Spironolactone; HCT: Hydrochlorothiazide
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration)
Ras Jenis Kelamin SKrea (mg/dL) Formula
Putih/lainnya Perempuan < 0,7 eLFG = 144 × (sKrea/0,7)-0,329×(0,993)umur
Putih/lainnya Perempuan > 0,7 eLFG = 144 × (sKrea/0,7)-1,209×(0,993)umur
Putih/lainnya Laki-laki < 0,9 eLFG = 141 × (sKrea/0,9)-0,411×(0,993)umur
37
38
BIOGRAFI PENULIS
Penulis bernama lengkap Anak Agung Isteri Oka Widi Apsari, lahir di Sangatta pada tanggal 8 April 1995 dan merupakan anak pertama dari lima bersaudara dari pasangan Anak Agung Gede Raka Tugur dan Ni Komang Radi Artani. jenjang Perguruan Tinggi di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Selama menjalani perkuliahan, penulis pernah mengikuti perlombaan seperti Cerdas Cermat Farmasi yang diselenggarakan oleh Farmasi Universitas Indonesia 2015 dan Farmasi Universitas Airlangga 2016. Penulis memiliki pengalaman menjadi asisten dosen Praktikum Kimia Dasar pada tahun 2016. Selama menjalani perkuliahan, penulis aktif dalam beberapa kepanitiaan baik dalam maupun diluar lingkup kampus, seperti PPRTOS (Pharmacy Performance Road to School) periode 2014 sebagai anggota humas dan 2015 sebagai koordinator acara, Pharmacy 3 On 3 2015 sebagai penanggung jawab acara,
Lomba Cerdas Cermat Kimia 2015 sebagai humas dan penanggung jawab acara, dan 14th
Sakyadhita International Conference of Buddhist Women 2015 sebagai koordinator medis. Selain kepanitiaan, penulis juga aktif dalam organisasi yakni menjadi anggota Humas Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas (BEMF) Farmasi, wakil ketua Herbal Garden Team
(HGT) Student Club pada periode 2014 – 2015, dan menjabat sebagai sekretaris Komunitas Mahasiswa Hindu Dharma (KMHD) Swastika Taruna Sanata Dharma periode 2015 – 2016.
