PERAN SULFAS FERROSUS SEBAGAI PENGIKAT FOSFAT
(PHOSPHATE BINDER) PADA PASIEN PGK DENGAN
HEMODIALISIS REGULER
PENELITIAN DI BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUD DR. PIRNGADI MEDAN
APRIL – OKTOBER 2010
TESIS
OLEH ERWINSYAH
057101006
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK / RSUD DR. PIRNGADI
PERAN SULFAS FERROSUS SEBAGAI PENGIKAT FOSFAT
(PHOSPHATE BINDER) PADA PASIEN PGK DENGAN
HEMODIALISIS REGULER
T E S I S
DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DI DEPAN SIDANG LENGKAP DEWAN PENILAI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
DAN DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN KEAHLIAN DALAM BIDANG
ILMU PENYAKIT DALAM
ERWINSYAH 057101006
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2010
Judul Tesis : PERAN SULFAS FERROSUS SEBAGAI PENGIKAT
FOSFAT (PHOSPHATE BINDER) PADA PASIEN PGK
DENGAN HEMODIALISIS REGULER
Nama Mahasiswa : Erwinsyah
Nomor Induk Kandidat : 057101006
Bidang Ilmu : Penyakit Dalam
MENYETUJUI PEMBIMBING TESIS
(Prof. dr. HARUN RASYID LUBIS, SpPD-KGH)
DISAHKAN OLEH
KEPALA DEPARTEMEN KETUA PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU FAKULTAS KEDOKTERAN USU
(dr. SALLI R. NASUTION,SpPD-KGH) (dr. ZULHEMI BUSTAMI,SpPD-KGH)
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah puji syukur serta terimakasih kepada Allah Yang Maha Kuasa,
saya dapat menyelesaikan tesis yang berjudul : ‘PERAN SULFAS FERROSUS
SEBAGAI PENGIKAT FOSFAT (PHOSPHATE BINDER) PADA PASIEN PGK DENGAN HEMODIALISIS REGULER’, yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan setinggi-tingginya kepada :
1. Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, selaku Guru Besar Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H.Adam Malik Medan Divisi Nefrologi dan Hipertensi, sekaligus sebagai pembimbing I tesis penulis, yang memberi segala kemudahan, bimbingan dan perhatian besar kepada penulis selama dalam pembuatan tesis ini.
2. Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, selaku Guru Besar Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H.Adam Malik Medan Divisi Gastroentero Hepatologi yang telah bermurah hati menerima saya sebagai peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam, saat menjabat sebagai Kabag Ilmu Penyakit Dalam sewaktu saat pertama saya masuk mengikuti program pendidikan ini.
3. dr. Zulhemi Bustami, SpPD-KGH sebagai ketua program studi Ilmu Penyakit
Dalam sekaligus pembimbing II tesis penulis. Kesempatan ini saya juga mengucapkan terimakasih yang setinggi-tingginya kepada panitia tim penguji saya : Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGEH, DR. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, DR. dr. Blondina Marpaung, SpPD-KGEH, dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP dan dr. A. Adin S. Bagindo, SpPD-KKV.
4. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Salli R. Nasution, SpPD-KGH selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSHAM, dr. Abdurrahim Rasyid Lubis selaku Kepala Divisi Nefrologi Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam yang telah memberi segala kemudahan dan perhatian besar kepada kami selama menjalankan studi.
5. Dan saat ini juga saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan saya yang setinggi-tingginya kepada seluruh staf pengajar Departemen Penyakit Dalam FK USU, RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr. Pirngadi Medan : Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH., Prof. dr. T Renardi Haroen SpPD-KKV, MPH., Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM., Prof. dr. Habibah Hanum Nasution, SpPD-Kpsi., Prof. dr. Sutomo Kasiman SpPD-KKV., Prof. dr. Azhar Tanjung, KP-KAl, SpMK., Prof. dr. Pengarapen Tarigan, SpPD-KGEH., Prof. dr. OK Moehad Sjah SpPD-KR., Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH., Prof. dr. M Yusuf Nasution, SpPD-KGH., Prof. dr. Azmi S Kar, SpPD-KHOM., Prof. dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH., Prof. dr. Harris Hasan SpPD, SpJP(K)., dr. Nur Aisyah SpPD-KEMD., Dr. A Adin St Bagindo SpPD-KKV., dr. Lufti Latief, SpPD-KKV., dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD., dr. T Bachtiar Panjaitan, SpPD., dr. Abiran Nababan, SpPD-KGEH., dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH., dr. Sri M Sutadi SpPD-KGEH., dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH., Dr. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH., dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP., dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH., dr. Dharma Lindarto SpPD-KEMD., Dr.dr. Umar Zein SpPD-KPTI-DTM&H-MHA., dr. Refli Hasan SpPD,SpJP (K)., dr.Pirma Siburian SpPD., dr. EN Keliat KP., dr. Blondina Marpaung KR., dr. Leonardo Dairy SpPD-KGEH., dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI., dr. Daud Ginting SpPD., dr. Saut Marpaung SpPD., dr. Mardianto, SpPD., dr. Zuhrial SpPD., dr. Dasril Efendi SpPD-KGEH.,dr. Dairion Gatot SpPD-KHOM., dr. Soegiarto Gani SpPD., dr. Savita Handayani SpPD., dr. llhamd SpPD., dr. Calvin Damanik SpPD., dr. Zainal Safri SpPD.,SpJP., dr. Rahmat Isnanta, SpPD., dr. Santi Safril, SpPD., dr. Jerahim Tarigan SpPD., dr. Endang Sembiring SpPD., dr. Abraham SpPD., dr. Franciscus Ginting SpPD., yang merupakan guru-guru saya, dokter kepala ruangan/senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan.
6. Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPD-KKV, SpJP (K)., selaku Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan persetujuan untuk pelaksanaan penelitian ini
7. Direktur RSUD Dr Pirngadi Medan yang telah memberikan begitu banyak
kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.
8. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara yang telah memberikan izin dan menerima saya, sehingga dapat mengikuti pendidikan keahlian ini.
9. Para sejawat PPDS-Interna, paramedis dan seluruh karyawan/ti bagian Penyakit Dalam : Lely Husna, Syafruddin Abdullah, Yanti, Theresia, Fitri, Ita, Wanti, Sari, Tika dan Deni yang telah banyak membantu dan bekerjasama selama ini.
10. Khusus buat teman-teman penulis dr. Radar Tarigan, SpPD, dr. Rudi
Dwilaksono, dr. Hotlan Sihombing, dr. Dharma Muda, dr. Safrian, dr. Ameliana, dr. Faisal, dr. Leny S. yang telah banyak memberi bantuan, dorongan dan pengorbanan serta mengalami banyak suka duka bersama, selama menjalani pendidikan sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat.
11. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan
yang tulus kepada penulis khususnya dalam metodologi penelitian ini dan statistik yang dibutuhkan pada penulisan tesis ini.
12. Kepada seluruh perawat di ruang hemodialisa, pihak Laboratorium Klinik
Thamrin yang diwakili oleh Ibu dr. Hely, terima kasih atas segala bantuannya dari pengumpulan data dan sampel sampai proses pengerjaan sampel dan penulisan akhir tesis penelitian ini.
13. Para pasien rawat inap dan rawat jalan di ruang Hemodialisa RSUD Dr.
Pirngadi Medan, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.
14. Kepada kedua orangtua penulis, bapak tercinta Abdul Azis yang selalu menjadi sumber inspirasi, kebanggaan dan panutan saya dan ibu Hj. Rohani Nasution
yang penulis kasihi, tiada kata-kata yang paling tepat untuk mengungkapkan perasaan hati, rasa terimakasih atas segala jasa-jasa bapak dan ibu yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Puji syukur selalu padaNya, luar biasa berkat dan karunia Tuhan pada kita. Terima kasih juga kepada saudara-saudara kandung saya ( Ardiansyah, SP dan M. Azhari) dan seluruh saudara ipar saya yang selalu memberikan dorongan dan motivasi selama saya mengikuti pendidikan ini. Demikian juga kepada bapak mertua H. Asril Alwi dan Ibu mertua Hj. Jusnimarti, terimakasih untuk segala jerih payah dan pengorbanan yang bapak dan ibu berikan. Kiranya Allah SWT yang membalasnya.
15. Kepada istriku tercinta Kiki Sandria, terimakasih untuk segala keikhlasanmu dalam kesabaran, kebijaksanaanmu dalam memberi dorongan, bantuan, serta semangat sehingga perjuangan dalam melewati sekolah ini bisa tercapai. Kepada anakku yang kusayangi Cantika Salsabilla dan Davinsyah Islami Putra yang senantiasa menjadi pendorong semangat serta pelipur lara bagiku selama mengikuti pendidikan. Harapan saya kiranya Allah SWT jugalah yang memperkenankan kita hidup dengan baik, selalu terjaga oleh perlindunganNya. Kalau ada sedikit ilmu atau berkat yang didapat, kiranya Allah SWT jugalah yang memberi kesempatan untuk itu bisa berguna bagi semua umatNya.
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT Yang Maha Pengasih, dan Maha Pemurah. Amin.
Medan, 27 Oktober 2010
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING... ii
KATA PENGANTAR ... iii
DAFTAR ISI ... vii
DAFTAR TABEL ... x
DAFAR GAMBAR ... xi
DAFTAR SINGKATAN ... xii
ABSTRAK ... xiii
ABSTRACT ... xiv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN ... 6
2.1. Patofisiologi serta Konsekuensi hiperfosfatemia pada PGK .. 7
2.2. Hiperparatiroidisme sekunder ... 7
2.3. Gangguan Mineral dan Tulang pada Penyakit Ginjal Kronik (GMT-PGK)... 10
2.3.1. Osteodistrofi Renal ... 11
2.4. Kalsifikasi Kardiovaskuler dan jaringan ikat lunak ... 11
2.5. Kalsifilaksis... 12
2.6. Penatalaksanaan ... 13
2.6.1. Menghambat hiperfosfatemia ... 13
a. Mengurangi Asupan Fosfat... 13
b. Pemberian Pengikat Fosfat ... 13
c. Dialisa ... 16
2.6.2. Menghambat konsekuensi hiperfosfatemia ... 17
a. Pemberian Vitamin D 3 atau analognya... 17
b. Pemberian bahan kalsimemetik (Cinacalcet)... 18
c. Paratiroidektomi... 19
BAB III PENELITIAN SENDIRI... 20
3.1. Latar Belakang ... 20 3.2. Perumusan masalah... 23 3.3. Hipotesis... 23 3.4. Tujuan Penelitian ... 23 3.5. Manfaat Penelitian ... 23 3.6. Kerangka Konsepsional ... 24
3.7. Bahan Dan Cara ... 24
3.7.1. Desain penelitian... 24
3.7.2. Waktu dan tempat penelitian... 24
3.7.3. Subjek penelitian... 25
3.7.4. Kriteria yang dimasukkan ... 25
3.7.6. Besar sampel ... 25
3.7.7. Cara penelitian ... ... 26
3.7.8. Analisa data ... 27
3.8. Kerangka Operasional... 27
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 28
4.1. Hasil Penelitian ... 28
4.2. Pembahasan... 32
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 39
5.1. Kesimpulan ... 39
5.2. Saran... 40
DAFTAR PUSTAKA ... 41
LAMPIRAN (L) Lampiran 1 Master Tabel ... 45
Lampiran 2 Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek Penelitian ... 47
Lampiran 3 Lembar Persetujuan setelah Penjelasan ... 50
Lampiran 4 Informed Consent ... 54
Lampiran 5 Persetujuan Komite Etik ... 57
Lampiran 6 Daftar Riwayat Hidup ... 60
Lampiran 3 Lembar Persetujuan setelah Penjelasan ... 51
Lampiran 4 Profil Peserta Studi ... 52
Lampiran 5 Etika Kedokteran ... 53
Lampiran 6 Daftar Riwayat Hidup ... 54
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Klasifikasi GMT-PGK ... 10 Tabel 4.1 Gambaran Karakteristik PGK (n = 34) ... 29
Tabel 4.2 Gambaran Karakteristik Klinis dan Laboratorium penderita PGK
berdasarkan kelompok perlakuan sebelum pemberian obat ... 30
Tabel 4.3 Gambaran Awal kadar serum posfat pada kelompok yang diberi
sulfas Ferrosus dan placebo ... ... 31 Tabel 4.4 Gambaran kadar serum posfat setelah diberikan Sulfas Ferossur
dan Placebo pada tahap awal... 31 Tabel 4.5 Gambaran kadar serum posfat setelah diberikan Sulfas Ferrosus
dan Placebo pada tahap kedua (tahap cross over)... 32
Tabel 4.6 Etiologi dan mekanisme kenaikan sekresi hormon paratiroid pada PGK ... 33
Tabel 4. 7 Konsentrasi optimal kalsium, fosfat dan HP serum untuk
mencegah hiperparatiroidisme ... 35
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Grafik Jumlah Kasus Dialisis PT ASKES... 5
Gambar 2 Skema Patogenesis hiperparatiroidisme sekunder ... 9
Gambar 3 Kerangka Konsepsional ... 24
Gambar 4 Kerangka Operasional ... 27
Gambar 5 Regulasi sekresi hormon paratiroid (HP)... 34
DAFTAR SINGKATAN
Singkatan Kepanjangan
PGK Penyakit Ginjal Kronik LFG Laju Filtrasi Glormerulus
PGOI Penyakit Ginjal Obstruksi Inflamasi
HPTi Hormon Paratiroid
USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study Ca x P Calsium dikali Posfat
CaR Calsium Ratio
KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes
OR Osteodistrofi Renal
GMT-PGK Gangguan Mineral Tulang – Penyakit Ginjal Kronik
Fe Ion Ferri
ml milliliter % persen mmHg millimeter air raksa
mg/dl milligram per desiliter
n jumlah sampel
Zα deviat baku normal untuk α
Zβ deviat baku normal untuk β
d selisih rerata kedua kelompok yang bermakna
Sd Standar deviasi perkiraan
SB Simpang baku
p tingkat kemaknaan
r kekuatan korelasi
PERAN SULFAS FERROSUS SEBAGAI PENGIKAT FOSFAT (PHOSPHATE BINDER) PADA PASIEN PGK DENGAN HEMODIALISIS
REGULER
Erwinsyah, Zulhelmi Bustami, Abdurrahim Rasyid Lubis, Harun Rasyid Lubis
Bagian Penyakit Dalam Divisi Hipertensi dan Nefrologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK Latar Belakang
Penderita penyakit ginjal kronik (PGK) mempunyai resiko kematian yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Hiperfosfatemia dan tingginya produk kalsium/phosfor berasosiasi secara independent terhadap mortalitas pasien PGK stadium akhir yang menjalani dialisis. Kondisi ini juga berhubungan dengan peningkatan kejadian hiperparatiroidisme, kalsifikasi organ kardiovaskuler dan lain sebagainya. Beberapa peneliti melaporkan bahwa obat mengandung komponen besi dapat dipakai sebagai fosfat binder, ketika diberikan secara oral bersama dengan makanan. Di Indonesia, obat sulfas ferrosus digunakan untuk pengobatan anemia relatif murah dan luas penggunaannya. Kami mencoba studi secara klinik sejauh mana tablet sulfas ferrosus dapat digunakan sebagai fosfat binder.
Tujuan
Untuk menguji peran dari sulfas ferrosus yang diberikan secara oral dalam mengikat serum fosfat pada pasien hemodialisis reguler.
Metode
Penelitian dilakukan mulai bulan April 2010 sampai Oktober 2010. Jumlah peserta 34 orang, dipilih dari pasien hemodialisis reguler di Unit Hemolidisa Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan, berumur > 18 tahun. Kadar serum posfat diperiksa sebelum dan sesudah diberikan 300 mg sulfas ferrosus atau placebo bersama dengan makanan 3 kali sehari selama 2 minggu. Setelah itu, obat aktif dan Placebo dicross over dan kadar serum fosfat diperiksa kembali setelah 2 minggu.
Hasil
Kadar serum fosfat tidak meningkat pada keduanya setelah diberikan obat aktif maupun placebo. Setelah cross over, pada kedua grup terjadi peningkatan pada fosfat tetapi hanya pada grup yang awalnya mendapat sulfas ferrosus terjadi peningkatan yang signifikan meskipun tidak mempunyai arti secara klinis.
Kesimpulan
Studi kecil ini tidak menunjukkan efek pemberian 300 mg sulfas ferrosus sebagai fosfat binder. Penelitian kedepan diperlukan untuk studi ini, masalah rekrutmen pasien, peningkatan dosis obat dan waktu pemberian obat yang lebih lama.
Kata kunci :
ROLE OF FERROUS SULPHATE AS PHOSPHATE BINDER IN REGULAR HEMODIALYSIS PATIENTS
Erwinsyah, Zulhelmi Bustami, Abdurrahim Rasyid Lubis, Harun Rasyid Lubis
Nephrology and Hypertension Division, Department of Internal Medicine, Medical Faculty of North Sumatera University,
Pirngadi/Adam Malik Hospital, Medan ABSTRACT
Background
Patient suffering from chronic kidney disease (CKD) have a higher risk of death compared to the normal population. Hyperphosphatemia and high calcium/phosporus product independently associated to the mortality of ESRD patients on
haemodialysis. This condition are also associated increased incidence of
hyperthyroidism, cardiovascular organ calcification,etc. Several researchses reported that iron containing drugs, were able to act as phosphate binder, when given orally together with meals. In Indonesia, ferrous sulphate drug was used for the anemia treatment, relative cheap and widely available. We tried clinically to study whether ferrous suphate tablets can act as phosphate binder.
Aim
To determine the role of oral ferrous sulphate in binding serum phosphate in patients on regular haemodialysis.
Methods
The study was conducted from April 2010 until October 2010. Participants were 34, selected from regular HD patients in Haemodialysis Unit, General Hospital Pirngadi Medan, aging > 18 years old. The phosphate serum level was examined before and after administration of 300 mg ferrous sulphate tablets or placebo during meals 3 times daily for 2 weeks. There after, active drugs and placebo were crossed over and serum phosphate was reexamined after 2 weeks.
Result
Phosphate serum did not decrease both after the administration of active drugs and placebo. After the cross over in both groups phosphate increased, but only in the group having ferrous sulphate previously showed significance although had no clinical meaning.
Conclusion
This small study did not show any effect of 300 mg ferrous sulphate as phosphate binder. Further researches are needed for this study,recruiting more patients, increase in dosase and for longer period of administration.
Keywords:
