BUPATI KARO. Karo Tahun Anggaran 2020, disampaikan beberapa hal sebagai berikut :

(1)

MM

BUPATI

KARO

PENGUMUMAN

Nomor :

_800/

0147

_/BKD/2021

TENTANG

HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI FORMASI LULUSAN SEKOLAH TINGGI TRANSPORTASI DARAT DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KARO TAHUN ANGGARAN 2020 ,

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 775 Tahun 2020 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil

Dari Lulusan Sekolah Tinggi Transportasi Darat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten

Karo Tahun Anggaran 2020, disampaikan beberapa hal sebagai berikut:

I. Rincian Penetapan Kelulusan

Terdapat 2 (dua) orang Peserta dari Formasi Lulusan Sekolah Tinggi Transportasi Darat di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Karo Tahun Anggaran 2020 sebagaimana tercantum padalampiran I Pengumuman ini.

II. Bagi Peserta YangDinyatakan Lulus

Berkenaan dengan hal tersebut di atasmaka diperintahkan kepada peserta Formasi Lulusan Sekolah Tinggi Transportasi Darat di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Karo Tahun Anggaran 2020 untuk :

a. Menyampaikan berkas Usui Penetapan Nomor Induk Kepegawaian ke Badan

Kepegawaian Daerah Kab. Karo secara

_soft

copy dan hardcopy;

b. Menyampaikan berkas Usui Penetapan Nomor Induk Kepegawaian

masing-masing rangkap 1 (satu) ke Badan Kepegawaian Daerah Kab. Karo secara

_soft

copydengan menscan kelengkapan dokumenyang asli dalam bentuk pdf dan khusus pasphoto dalam bentuk jpg dengan mesin scanner (tidak

menggunakan hp) dengan size maksimal 1 MB untuk masing-masing

dokumen dan mengirimnya melalui alamat email kabkarobkd@gmail.com dengan format judul Nama Peserta_Nomor Peserta. Adapun berkas yang harus disampaikanadalah sebagai berikut:

Asli Surat Lamaran ditulis tangan menggunakan tinta hitamyangditujukan

kepada Bupati Karo dan ditandatangani diatas materai Rp.

6.000,-(lampiran II)

Pasphoto terbaru pakaian formal (berkerah) denganlatarbelakang berwarna merah;

Asli Ijazah;

Asli Transkrip Nilai;

AsliDaftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam yang telah ditandatangani oleh yang

bersangkutan dan bermaterai Rp. 6.000,- (lampiran III); 1. 2. 3. 4. 5. 6.

_Asli.../

2

(2)

-2-6. Asli Surat pernyataan 5 poin yang telah ditandatangani dan bermaterai Rp. 6.000,-, yang berisi tentang : (lampiran IV);

Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena

melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS,

_TNI/POLRI

atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negaraatau Badan Usaha Milik Daerah); Tidak berkedudukan sebagai CPNS

_/PNS

atau anggota

_TNI/

POLRI; Tidak menjadi anggota/ pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;

Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesiaatau Negaralain yang ditentukan oleh Pemerintah.

7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh

Kepolisian Negara Republik Indonesia;

8. AsliSurat keterangansehat jasmani dari Rumah Sakit UmumKabanjahe;

9. Asli Surat keterangan sehat rohani dari dokter spesialis jiwa yang berstatus PNS yangbekerjapada unit pelayanankesehatanpemerintah;

10. Asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkoba,

psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari BNN Kabanjahe;

11. Asli Surat pernyataan rencana penempatan yang dibuat oleh Pejabat Eselon IIdari unit yang akanmenerimapenempatan CPNS (lampiran V);

12. Asli Surat Pernyataan bersediamenjalanimasa dinas minimal 5 (lima) tahun

pada jabatan dan unit keija penempatan awal dan 10 (sepuluh) tahun di Lingkungan Pemerintah Kab. Karo sejak diangkat TerhitungMulai Tanggal

menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,- oleh calon pelamar dan

_suami/

istri pelamar (bagi yang sudah menikah) atau orangtua/ wali resmi pelamar (bagi yang belum menikah). (lampiran VI)

c. Menyampaikan berkas Usui Penetapan Nomor Induk Kepegawaian (NIP) masing-masing rangkap 1 (satu) ke BKD Kabupaten Karo Jl. Jamin Ginting No. 17 Kabanjahe secara hard copy. Adapun berkas yang harus disampaikan adalah sebagai berikut :

1

.

Asli Surat Lamaran ditulis tangan menggunakantintahitam yang ditujukan kepada Bupati Karo dan ditandatangani diatas materai Rp.

6.000,-(lampiran II)

2. Pasphoto terbarupakaian formal (berkerah)dengan latar belakangberwarna merah ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar dan 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;

3. FotocopyIjazahyang dilegalisir;

4. FotocopyTranskrip Nilai yang dilegalisir;

5. AsliDaftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam yang telah ditandatangani oleh yang bersangkutan dan bermaterai Rp. 6.000,- (lampiran III);

6. Asli Surat pernyataan 5 poin yang telah ditandatangani dan bermaterai Rp.

6.000,-, yang berisitentang: (lampiran IV);

Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun ataulebih;

/

(3)

-3-Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS,

_TNI/POLRI

atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negaraatau Badan Usaha Milik Daerah); Tidak berkedudukan sebagai

_CPNS/PNS

atau anggota

_TNI/

POLRI;

Tidak menjadi anggota/ pengurus Partai Politik atau terlibat politik

praktis;

Bersedia ditempatkandiseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesiaatau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;

Asli Surat keterangan sehat jasmanidari Rumah Sakit Umum Kabanjahe;

Asli Surat keterangan sehat rohani daridokter spesialis jiwayang berstatus PNS yangbekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;

7. 8. 9.

Asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkoba,

psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya dari BNN Kabanjahe;

Asli Surat pernyataanrencana penempatan yang dibuat oleh Pejabat Eselon II dariunit yang akan menerima penempatan CPNS (lampiranV);

Asli Surat Pernyataanbersediamenjalanimasa dinas minimal 5 (lima) tahun

pada jabatan dan unit kerja penempatan awal dan 10 (sepuluh) tahun di Lingkungan Pemerintah Kab. Karo sejak diangkat TerhitungMulai Tanggal

menjadi Pegawai NegeriSipil (PNS) yang ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,- oleh calon pelamar dan

_suami/

istri pelamar (bagi yang sudah menikah) atau orangtua/ wali resmi pelamar (bagi yang belum menikah)

(lampiran VI). 10.

11. 12.

Catatan :

Agar keperluan pemberkasan SKCK, Surat Keterangan sehat jasmani dan rohanisertaSuratKeterangantidak mengkonsumsi/ menggunakannarkoba,

psikotropika, serta zat-zat adiktif lainnyadiisidengan kalimat Melengkapi

berkas menjadi CPNS.

Seluruh berkas yangdisampaikan kepadaPanitia adalah berkas yang masih berlaku sesuai dengan jangka waktu yang ditentukan.

Semua kelengkapan tersebut disusun rapi sesuai dengan urutan di atas dan dijilid.

III. Lain-Lain

Penyampaian berkas selambat-lambatnya pada tanggal 27Januari2021. Apabila peserta tidak melengkapi

_data/dokumen

dalam jangka waktu sebagaimana jadwal yang telah ditentukan, maka peserta tersebut dinyatakan gugur/mengundurkan diri;

Apabila peserta yang dinyatakan lulus, tetapi dikemudian hari terbukti tidak memenuhi ketentuan dalam persyaratan pada pengumuman maka akan diumumkan pembatalan kelulusan yangbersangkutan;

Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi

tanggungjawab peserta;

Apabila dikemudian hari diketahui terdapat keterangan/

_data/

dokumen yang tidak

_sesuai/

tidak

_benar/

tidak sah, peserta dinyatakan gugur;

Pelayananinformasi terkait pemberkasan CPNS diLingkungan Pemerintah Kab. Karo dapat disampaikan langsung ke BKD Kab. Karo

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Seluruh...

_/4

(4)

-4-7. _{Seluruh tahapan seleksi penerimaan CPNS dari Lulusan}

_Sekolah

Tinggi

Transportasi Darat di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Karo Tahun

Anggaran 2020, PANITIATIDAK MEMUNGUT BIAYA apapun;

8. Mengikuti perkembangan informasi terkait seleksi penerimaan CPNS dari Lulusan Sekolah Tinggi Transportasi Darat di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Karo Tahun Agggaran 2020 di https://www.karokab.go.id

Demikian disampaikan pengumuman ini dan sekaligus sebagai panggilan secara

resmi kepada Lulusan Sekolah Tinggi Transportasi Darat di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Karo TahunAnggaran 2020.

Ditetagkan di Pada

_Tani

: Kabanjahe : 2-02-1

%

f*m

LTIKARO

%

LHMANA,SH

H.

(5)

LampiranI

Nomor :_800/

_f/BKD/2021

Tanggal: aXJanuari2021

RINCIANPENETAPAN KELULUSANCALONPEGAWAI NEGERISIPILDARIFORMASI LULUSANSEKOLAHTINGGI TRANSPORTASIDARAT DlLINGKUNGANPEMERINTAHDAERAH KABUPATEN KARO TAHUNANGGARAN2020

NOMOR TARUNA

ALOKASI FORMASI

NO NAMATARUNA NAMAJABATAN KUALIFIKASIPENDIDIKAN UNIT KERJAPENEMPATAN

JUMLAHSELURUHNYA 2

PELAKSANA/TERAMPIL-PENGUJIKENDERAAN

BERMOTOR

1 1805021 KEVIN PRANANTA TARIGAN D-ll PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR 1 DINASPERHUBUNGANKAB. KARO

D-lll MANAJEMENTRANSPORTASI JALAN

2 1702017 DEDI FATURRAHMAN SINULINGGA PENGELOLA PENGAWASAN LLAJ 1 DINAS PERHUBUNGANKAB. KARO

D.H D-lll LALULINTASANGKUTANJALAN

Kabanjahe, Januari 2021

?ATIKARO

HBI

(6)

LampiranII

-Nomor :

_800/014*-

/BKD/2021„

Tanggal: Januari2021 2021 Kepada Yth.

BUPATI KARO

.

di-Kabanjahe.- '

Dengan hormat,

Sesuai denganpengumumanBapak BupatiKaro Nomor: 800/ yangbertandatangan di bawah ini: /

1. Nama : 2. Tempat/tanggallahir : 3. NIK : 4. Pendidikanterakhir : 5. Alamat : /BKD/2021 tanggal .2021,saÿa

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diangkat menjadi Calon PNS Kabupaten Karo

dalamjabatan diLingkunganPemerintah Kabupaten Karo.

-Sebagai bahan pertimbangan bersamainisayalampirkan :

1. Pasphoto terbaru pakaian formal (berkerah) dengan latar belakang

_berwarna

merah ukuran 3x4 sebanyak2(dua) lembar dan 4x6 sebanyak2(dua)lembar;

2. 1 (satu)lembarfotocopyIjazahyang dilegalisir;

3. 1 (satu) lembarfotocopyTranskrip Nilaiyangdilegalisir;

4. 1(satu)rangkapAsliDaftar Riwayat Hidup(DRH)yangtelahditandatanganidan bermaterai;

-5. 1 (satu) lembar Asli surat pernyataan 5 poinyangtelahditandatanganidan bermaterai Rp. 6.000,-,yang berisitentang:

-

Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukumtetapkarenamelakukantindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)

tahunataulebih;

-

Tidak pernahdiberhentikandengan hormattidakatas permintaan sendiriatau tidak denganhormat

sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI ataudiberhentikantidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/ BUMD);

-

Tidak berkedudukan sebagaiCPNS/PNSatauanggota TNI/POLRI;

-

Tidakmenjadi anggota/ pengurusPartai Politik atauterlibatpolitik praktis;

-

Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan RepublikIndonesiaatau Negaralainyang ditentukan olehpemerintah.

6. 1(satu) lembar asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku; 7. 1 (satu)lembaraslisurat keterangansehatjasmanidariRSU Kabanjahe;

8. 1 (satu) lembar asli surat keterangan sehat rohani dari dokter spesialis jiwa yang berstatus PNS yang

bekerjapada unit pelayanan kesehatan pemerintah;

-9. 1 (satu) lembar asli surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkoba, psikotropika, precursorsertazatadiktiflainnyadari unitpelayanan kesehatanpemerintah; •"

10. 1(satu) lembar asliSuratPernyataanRencanaPenempatanyang dibuat minimal olehPejabat EselonII;

_'

11. Asli Surat Pernyataan bersedia menjalani masadinas minimal 5 (lima) tahun pada jabatan dan unit

kerja penempatan awal dan10(sepuluh) tahun di Lingkungan Pemerintah Kab. Karosejakdiangkat TerhitungMulaiTanggal menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) (lampiranVI). .

Demikian surat lamaran ini saya ajukan untuk dapat diproses sesuai dengan aturan yang berlaku, atas perkenanBapak saya sampaikanterima kasih.

_'

hormat saya pemohon, materai Rp. 6000 namajelas 0147 26 Januari

(7)

LAMPIRANIII

Nomor:800/

_01M?BKD/2O21

Tanggal: RtJanuari2021

DAFTAR

RIWAYAT

HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1

2 Nama

Kabupaten/KotaTempatLahir

3 Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin 5. A ga m

_a/

Aliran Kepercayaan 6. StatusPerkawinan 7. E-mail 8.

NomorTelepon

_/

Handphone 9.

a.

Jalan b.

_{Kelurahan/Desa}

Alamat 10. c. Kecamatan d. Kabu paten/Kota

e.

Propinsi a. Tinggi(Cm) b. Berat Badan (Kg) c. Rambut Keterangan

Badan d. Bentuk Muka

11.

e.

Warna Kulit f. Ciri khas g. Cacattubuh Kegemaran (Hobby) 12.

(8)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikandi dalam danluarnegeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama_Sekolah/

PerguruanTinggi Akreditasi Tanggal Pejabat

Penandatangan

No Tingkat Tempat Nomor Depan Belakang

2. Kursus/ Latihandidalamluarnegeri

Lamanya

Tempat Institusi Penyelenggara

No Nama_Kursus/ Latihan _{Tanggal Mulai} Nomor

(9)

III. RIWAYATPEKERJAAN

a. Riwayat Kepangkatan danGolongan ruang penggajian

Surat Keputusan Masa Kerja Gaji Pokok Instansi/ Perusahaan No Jabatan Tanggal Mulai Tanggal

(10)

IV.TANDAJASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan

NamaBintang/ Lencana

_

Penghargaan

_

Tahun

Perolehan Nama Negara/ Instansiyangmemberikan

No _Tanggal Nomor V. RIWAYAT KELUARGA a. Isteri/ Suami Tanggal Menikah/

Cerai/

Meninggal Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi Akte _Nikah/ AkteCerai Pekeijaan/ Posisi Jabatan Status Hidup Status Perkawinan

No NIK NIP** NAMA

b. Anak

Tempat,Tanggal

Lahir

Pekeijaan/ Posisi

Jabatan Perusahaan/Institusi StatusHidup

No NIK NIP** NAMA

c. OrangtuaKandung Pekeijaan/ Posisi Jabatan Perusahaan_/ Institusi Tempat, Tanggal

Lahir StatusHidup

NIK NIP**

No NAMA

(11)

d. Saudara Kandung Perusahaan/ Institusi Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Status Perkawinan Status Hidup NIK NIP** No NAMA e. Bapak/Ibu Mertua Perusahaan/ Institusi Tempat,Tanggal Lahir Pekeijaan/ Posisi Jabatan Status Hidup Status Perkawinan NIP** No NIK NAMA

VI. KETERANGANORGANISASI

MasaKeija

Tempat PEMIMPINORGANISASI

JABATAN ORGANISASI No NAMA ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Selesai

(12)

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURATKETERANGAN NAMAKETERANGAN NO TANGGAL PEJABAT NOMOR

SURATKETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 1

SURATKETERANGANSEHAT

2

SURATKETERANGANBEBAS NAPZA

3

KETERANGANLAIN YANGDIANGGAPPERLU

4

Demikian daftarriwayathidup ini sayabuatdengan sesungguhnyadanapabiladikemudianhariterdapatketeranganyangtidak benarsayabersediadituntut di muka pengadilan sertabersedia menerimasegalatindakanyangdiambiloleh InstansiPemerintah.

Yang membuat Materai Rp. 6.000,-) (ÿ PERHATIAN:

1. ditulisdengan tangan sendiri,menggunakan hurupKapital/balok dan tintahitam. 2. Pada bagian **) diisi hanya jika_{CPNS/PNS/PensiunanPNS}

(13)

LAMPIRAN IV

Nomor :

800/CW/BKD/2021

Tanggal: ?.Q> Januari2021 SURATPERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan TanggalLahir

Agama Alamat

/

Denganinimenyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. Tidakpemah dipidana dengan pidana penjaraberdasarkanputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara2(dua)tahunataulebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat

sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,ataudiberhentikantidakdenganhormat sebagai pegawai swasta(termasukpegawai Badan UsahaMilikNegara Republik Indonesia atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadianggotaatau pengurus partai politik atauterlibat politik praktis;

5. Bersediaditempatkandiseluruh wilayahNegaraKesatuanRepublik Indonesiaataunegaralainyang

ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pemyataanini sayabuat dengansesungguhnya,dansaya bersedia dituntutdi pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pemyataansaya initidakbenar.

Yangmembuatpemyataan, Materai

(14)

6.000,-LAMPIRAN V

Nomor :800/

_0m?/BKD/2O21

Tanggal : ZQ? Januari 2021

KOP SURAT

N.

SURATPERNYATAANRENCANAPENEMPATAN NOMOR

/

Saya yang bertandatangan di bawahini

* Nama NIP Jabatan Unit Kerja Instansi

Denganinimenyatakan bahwa Saudara/i :

Nama

Tempat/ Tanggal Lahir

Pendidikan/ Jurusan

Kebutuhan Jabatan

Alamat

Akan kamitempatkan padaunit kerja

_

diLingkunganPemerintah Kabupaten Karo.

.sebagai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakansebagaimana mestinya.

2021 Kabanjahe,

Yangmembuat pernyataan

* NIP *oleh Eselon II

(15)

Lampiran VI

Nomor :800/ /BKD/2021 Tanggal : HC, Januari2021

SURATPERNYATAAN

Saya yangbertandatangan dibawah ini :

a. Nama

b. Tempat/Tanggal Lahir : c. NomorInduk Kependudukan: d. Nomor KartuKeluarga

e. Alamat

denganini menerangkanbahwajikanantinya diangkat menjadiCPNSdiLingkunganPemerintahKab.Karobersedia

untuk bekerja dengan sungguh

-

sungguhdan sepenuh hati dan menjalanimasadinassertatidak mengajukan pindah dengan alasan apapun minimal5(lima) tahunpadajabatandan unit kerjapenempatan awal dan 10 (sepuluh)tahun

di Lingkungan Pemerintah Kab. Karo sejak Terhitung Mulai Tanggal menjadi

PNS.

Apabila saya melanggar

peijanjiantersebutsayabersediauntuk diberhentikantidakdengan hormat dari jabatansayasebagaiCPNS/PNS. Demikiansurat pernyataanini sayaperbuatuntukdipergunakan sebagaimana mestinya.

/

.2021 Diketahui dandimaklumi oleh

Suami/Istri/Orangtua/ Wali resmi YangMembuatPernyataan,

Materai Rp. 6.000,-L j ( NIK. NIK.