Formulir Pengajuan Klaim
Asuransi Credit Shield Prestige
Manfaat Asuransi Credit Shield Prestige :
1.Manfaat Meninggal atau Penyakit Kritis
Jika Tertanggung meninggal atau terdiagnosa Penyakit Kritis (Kanker, Serangan Jantung atau Stroke): • 100% Total Hutang Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit sebelum tanggal kejadian, ditambah; • Jumlah Tagihan Tercetak 3 (tiga) bulan terakhir berturut-turut sebelum tanggal kejadian.
Total manfaat yang dibayarkan hingga Rp600 juta per Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit. Saat salah satu dari manfaat Meninggal atau Penyakit Kritis dibayarkan maka perlindungan berakhir.
2. Manfaat Rawat Inap
Jika Tertanggung dirawat inap di Rumah Sakit selama minimal 4 ( ) hari berturut-turut: • 100% Total Hutang Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit sebelum tanggal kejadian.
Total manfaat yang dibayarkan hingga Rp150 juta per Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit dan hanya dibayarkan satu kali per Tahun Kalender.
Catatan:
MOHON LAMPIRKAN DOKUMEN SESUAI JENIS KLAIM DOKUMEN YANG HARUS DISERTAKAN:
Klaim Meninggal Dunia:
(Harus diterima lengkap paling lambat 90 hari kalender sejak tanggal kematian). 1. Formulir Isian Klaim Meninggal Dunia yang telah diisi dengan benar
dan lengkap oleh Yang Ditunjuk /ahli waris dan Dokter. 2. Kuesioner Manfaat Meninggal.
3. Formulir Surat Kuasa Permintaan Medis.
4. Fotokopi identitas diri Yang Ditunjuk / ahli waris dan Tertanggung (KTP/SIM/Paspor). 5. Fotokopi Kartu Keluarga Tertanggung.
6. Lembar Tagihan Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit 3 (tiga) bulan
terakhir yang memuat tagihan dan pembayaran Premi Tertanggung. (Disediakan oleh Citibank) 7. Surat Keterangan kematian asli/legalisir dari instansi yang berwenang.
8. Surat Keterangan kematian asli/legalisir dari Kepolisian apabila Tertanggung meninggal karena Kecelakaan lalu lintas.
9. Surat keterangan visum et repertum atau surat keterangan otopsi asli dari Dokter yang sah atau Rumah Sakit yang berwenang apabila Tertanggung meninggal karena Kecelakaan non lalu lintas (apabila diperlukan).
10. Fotokopi surat keterangan ahli waris sesuai ketentuan hukum yang berlaku yang dilegalisir. 11. Surat Kuasa Yang Ditujukan kepada salah satu ahli waris Yang Ditunjuk yang berhak menerima
pembayaran Manfaat Asuransi. Surat Kuasa harus diserahkan dalam bentuk asli dan ditandatangani di atas materai. (Terlampir di halaman terakhir) .
• • •
Syarat dan ketentuan Manfaat Asuransi Credit Shield Prestige diatur selengkapnya di dalam Sertifikat Polis.
Total Hutang adalah total tagihan atas penggunaan Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit yang terdiri dari Tagihan Tercetak bulan terakhir sebelum Peristiwa yang Dipertanggungkan termasuk Saldo Hutang.
Saldo Hutang adalah jumlah hutang atas penggunaan Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit, termasuk semua biaya-biaya, denda-denda, setiap transaksi, dan angsuran yang belum ditagihkan (jika ada) sebelum terjadinya Peristiwa Yang Dipertanggungkan. Biaya-biaya, denda-denda dan transaksi yang muncul setelah terjadinya Peristiwa Yang Dipertanggungkan tidak akan dibayarkan.
Klaim Penyakit Kritis:
(Harus diterima lengkap paling lambat 90 hari kalender sejak tanggal Tertanggung terdiagnosa Penyakit Kritis)
1. Formulir Isian Klaim Penyakit Kritis yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Tertanggung dan Dokter. 3. Lembar Tagihan Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit 3 (tiga) bulan terakhir yang memuat tagihan dan
pembayaran Premi Tertanggung. (Disediakan oleh Citibank)
4. Laporan medis pendukung terkait penyebab Penyakit Kritis (Hasil laboratorium, ECG, Patologi Anatomi/PA, dan hasil pemeriksaan kesehatan lainnya yang dibutuhkan).
Fotokopi identitas diri Tertanggung (KTP/SIM/Paspor). Klaim Rawat Inap:
(Harus diterima lengkap paling lambat 30 hari kalender setelah berakhirnya Rawat Inap)
1. Lembar Tagihan Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit 3 (tiga) bulan terakhir yang memuat tagihan dan pembayaran Premi Tertanggung. (Disediakan oleh Citibank)
2. Formulir Isian Klaim Rawat Inap yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Tertanggung dan Dokter. 4. Kuitansi dan rincian perawatan asli/legalisir dari Rumah Sakit.
Laporan medis pendukung terkait penyebab Tertanggung menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit (hasil laboratorium, ECG, Patologi Anatomi/PA, dan hasil pemeriksaan kesehatan lainnya yang dibutuhkan).
Fotokopi identitas diri Tertanggung (KTP/SIM/Paspor).
Surat keterangan asli / legalisir dari Kepolisian atau dari Dokter apabila penyebab perawatan karena Kecelakaan lalu lintas.
Klaim Rawat Inap
1. Tanggal pertama kali pasien (Tertanggung) mengeluhkan adanya penyakit tersebut
2. Tanggal pertama kali pasien (Tertanggung) berkonsultasi dan berobat
3. Sebab Rawat Inap
4. Tanggal Rawat Inap s/d
5. Ringkasan perawatan/pengobatan
6. Nama Dokter 7. Alamat Dokter
8. Tanda Tangan dan Stempel Dokter / Rumah Sakit
Bagian 2
Klaim Rawat Inap dan Penyakit Kritis (Diisi oleh Dokter)
1. Nama Lengkap (Sesuai KTP/SIM/Paspor)
2. Nomor telepon yang dapat dihubungi 3. Alamat Email
Informasi Rekening Tertanggung (Khusus untuk pengajuan klaim Penyakit Kritis)
Nama Pemilik Rekening **) Nomor Rekening
Nama Bank
Nomor Kartu Kredit Tertanggung (Diisi oleh Citibank) **) Nama Pemilik Rekening harus sama dengan nama Tertanggung
Data Pribadi Tertanggung
Bagian 1
v. Apakah termasuk Ca in-situ: payudara, rahim, indung telur, tuba falopi, vulva, vagina, cervix uteri, usus besar, rectum, penis, testis, paru-paru, hati, lambung atau nasofaring?
vi. Apakah termasuk CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) I, II, III? (Mohon melampirkan semua hasil pemeriksaan yang dilakukan) II. Serangan Jantung
a. Apakah Diagnosa Penyakitnya?
b. Apakah didukung oleh kriteria sebagai berikut: • Riwayat nyeri dada yang khas dan berkepanjangan
• Perubahan EKG yang mengindikasikan adanya MCI yang baru terjadi • Adanya peningkatan kadar enzim jantung (CK-MB/Troponin T atau I) (Mohon melampirkan semua hasil pemeriksaan yang dilakukan) III. Stroke
a. Apakah Diagnosa Penyakitnya?
b. Apakah menimbulkan gejala sisa menetap, sedikitnya 45 hari setelah kejadian? c. Apakah menimbulkan deficit neurologis iskemik yang sementara?
d. Apakah termasuk Transient Ischaemic Attack (TIA)? e. Apakah termasuk Iskemik Vertebrobasilar / akibat migraine?
f. Apakah termasuk cidera pada Cerebral yang disebabkan trauma/hipoksia & penyakit pembuluh darah yang berakibat pada mata/saraf mata/vestibular? Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak
Ya. Bila “Ya”, nama dokter: Tidak
Ya Tidak
iv. Apakah hasil pemeriksaan histopatologisnya?
Ya
(Mohon melampirkan semua hasil pemeriksaan yang dilakukan)
Saya dengan ini menyatakan semua keterangan tersebut di atas adalah benar sejauh pengetahuan yang saya miliki dan yakini. Nama dokter
Alamat praktek / Rumah sakit Tempat dan tanggal
Tanda Tangan dan Stempel Dokter / Rumah Sakit
Apakah sebelumnya pasien (Tertanggung) pernah mendapat perawatan / pengobatan sehubungan dengan penyakit tersebut?
Tanggal Mulai Perawatan (Tgl-Bln-Thn) Diagnosa
Klaim Penyakit Kritis I. Kanker
Mohon penjelasan penyakit secara lengkap. i. Apakah Diagnosa Penyakitnya? ii. Berapakah stadiumnya?
iii. Apakah ada penyebaran ke jaringan sekitarnya? Bila Ya, jelaskan kondisi penyakit / penyebab gejalanya.
Kontak Ahli Waris/Anggota Keluarga (Diisi oleh Ahli Waris)
. No. Telepon Rumah HP Kantor
Alamat email
4. Jika pengajuan Klaim Meninggal ini disetujui, mohon pembayaran Manfaat Asuransi dapat ditransfer ke rekening: Nama Pemilik Rekening ***)
Nomor Rekening Nama Bank
***) Nama Pemilik Rekening harus sesuai dengan nama yang tertera pada Surat Kuasa Ahli Waris . Tanda Tangan Ahli Waris
4. Tanda Tangan dan Stempel
. 3. 4. 5. 1. Tanggal Kematian 2. Jam Kematian
3. Penyebab Kematian (jika karena sakit, sebutkan nama penyakit)
4. Jika pasien (Tertanggung) pernah dirawat inap sebelum meninggal, mohon sebutkan: Tanggal Mulai Perawatan (Tgl-Bln-Thn)
Diagnosa
5. Tempat Kematian
Saya dengan ini menyatakan semua keterangan tersebut di atas adalah benar sejauh pengetahuan yang saya miliki dan yakini. 1. Nama Dokter
2. Alamat praktek / Rumah Sakit
3. Tanggal (Tgl-Bln-Thn)
Dengan dibayarkannya Manfaat Asuransi oleh PT AIA FINANCIAL (“AIA”) kepada ahli waris dari Tertanggung atas nama ……….. sebagaimana dimaksud diatas. Maka Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa membebaskan AIA (termasuk Afiliasi serta Pemegang Saham, Direksi, Komisaris, Agen dan Karyawan) dari setiap dan segala tuntutan, ancaman, laporan, dan gugatan dari Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, ahli waris dan atau ahli waris lainnya, maupun dari pihak manapun, dalam bentuk apapun yang mungkin timbul baik pada saat ini maupun dikemudian hari sehubungan dengan pembayaran Manfaat Asuransi tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagai syarat proses Klaim Asuransi.
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
1. ………
2. ……….. ...………
Materai Rp. 10.000
3. ………..
4. ………..
SURAT PERNYATAAN DAN KUASA
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : ……….
Tempat danTanggal Lahir : ……….
No. KTP : ……….
No. Telpon / Handphone : ………. (wajib diisi)
2. Nama : ……….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……….
No. KTP : ……….
No. Telpon / Handphone : ………. (wajib diisi)
3. Nama : ……….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……….
No. KTP : ……….
No. Telpon / Handphone : ………. (wajib diisi)
4. Nama : ……….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……….
No. KTP : ……….
No. Telpon / Handphone : ………. (wajib diisi) Selaku ahli waris dari Tertanggung yaitu sebagai berikut :
Nama : ……….
No Polis : ……….
Memberikan Kuasa kepada :
Nama : ……….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……….
No. KTP : ……….
Untuk menerima pembayaran Manfaat Asuransi dari Sertifikat Polis sebagaimana tersebut diatas. Mohon Manfaat Asuransi tersebut dapat dibayarkan melalui :
No. Rekening : ……….
Atas Nama : ……….
Nama Bank : ……….
SURAT KUASA PERMINTAAN DATA MEDIS
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap :
No.KTP/SIM/Paspor :
(Fotokopi harus dilampirkan)
Alamat Korespondensi : Telepon Kantor : ( ) -Hand Phone : Kelurahan : Telepon Rumah : ( ) -Kota : E-mail : Rt/Rw :
kode area kode area
Kode Pos :
wajib diisi
Hubungan dengan Pemegang Polis : Suami/Istri Anak Orang tua Sendiri Saudara Kandung Wali Lainnya, sebutkan ... Masa Berlaku :
Tanggal Bulan Tahun
/ /
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Pemberi Kuasa
Tanggal
Ditandatangani di :
Bulan Tahun
, / /
Pemberi Kuasa
Dengan ini saya memberikan kuasa kepada PT AIA FINANCIAL untuk mendapatkan informasi atau data medis, resume medis, hasil test diagnostik atau keterangan dokter dari rumah sakit/klinik/balai pengobatan/laboratorium atau pihak/organisasi lain untuk keperluan proses klaim atas nama:
Nama Tertanggung/Peserta/Pasien : Tanggal Lahir : Alamat :
Dengan ini bertanggung jawab atas pelepasan informasi dan data medis ini. Saya tidak akan menuntut pihak dokter/rumah sakit/klinik/balai pengobatan/laboratorium atau pihak- pihak lainnya dikemudian hari, atas akibat yang timbul sehubungan dengan dikeluarkannya informasi dan data medis yang dimaksud. Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar - benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya setuju salinan/copy surat kuasa ini berlaku sama kuatnya sebagaimana surat kuasa asli.
Fotokopi KTP Pemberi Kuasa
Dokumen yang harus disertakan :
Hubungan dengan Tertanggung : Suami/Istri Anak Orang tua Sendiri Saudara Kandung Wali Lainnya, sebutkan ...
KUESIONER MANFAAT MENINGGAL
( Untuk diisi oleh Penerima Manfaat Asuransi atau Ahli Waris ) Nama Pemegang Polis :Nama Tertanggung :
No Polis :
Alamat :
Mohon Informasi Seluruh Riwayat Kesehatan dari data :
Nama Almarhum :
Tanggal Lahir :
Mohon meminjamkan hasil-hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan sehubungan dengan penyakit tersebut.
1. Mohon informasi apakah Almarhum yang disebut diatas, pernah menderita sakit dengan rentang waktu sebagai berikut : a. ± 1 sampai dengan 6 bulan sebelum meninggal, dengan diagnosa ……….
b. < dari 1 tahun sebelum meninggal, dengan diagnosa ………. 2. Apakah ada hal – hal lain yang perlu kami ketahui terkait dengan riwayat kesehatan Almarhum ?
………..
Saya yang bertandatangan dibawah ini telah mengisi data riwayat kesehatan Almarhum dengan benar dan data tersebut dapat dipergunakan untuk keperluan proses Klaim.
………, ... /... ... … / ...
.………..
(Nama lengkap dan tanda tangan Penerima Manfaat atau Ahli Waris) TANGGAL BERKONSULTASI /DIRAWAT
(tanggal/bulan/tahun)
NAMA RS / DOKTER ALAMAT & NO TELEPHONE RUMAH SAKIT /
KLINIK / DOKTER YANG MERAWAT ALMARHUM
KLAIM TIDAK DAPAT DIPROSES SEBELUM SEMUA DOKUMEN TELAH DILAMPIRKAN DAN SEMUA BAGIAN DARI FORMULIR TELAH DIISI LENGKAP
PT AIA FINANCIAL terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Mohon kirimkan formulir klaim ini dan semua dokumen penunjang ke alamat di bawah ini untuk diproses oleh AIA.
Citibank Insurance Business
Citibank Towerğ1q¨Åqğë
Gq}}ğ ¨ÅÊ»ÚğG¢q}
Jl. JendğSudirman Kav 52-53ğĐ1®ÅğäãğN đ
Jakartağ12190
Apabila Bapak/Ibu membutuhkan informasi lebih lanjut mengenai proses klaim, silakan menghubungi AIA Customer Service di 1500980 atau melalui email [email protected]
